Информационный бюллетень мак №6 (105) 2009 г
|
Скачать 203.89 Kb.
|
|
Дополнения к информации по безопасности полетов в части, касающейся гражданской авиации стран СНГ, а также инциденты и АП, не вошедшие в предыдущие выпуски информации (по материалам Межгосударственного авиационного комитета) ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ МАК № 6 (105) 2009 г. ИНЦИДЕНТЫ05 июня 2009 экипаж самолета B-757 EI-CHH АК «Калининградавиа» произвел возврат в а/п вылета из-за растрескивания лобового стекла кабины пилотов. 05 июня 2009 на самолете A-320 VP-BFX АК «Владивосток Авиа» в полете произошло самовыключение автопилота и автомата тяги. Заход на посадку в а/п назначения был произведен методом векторения. 06 июня 2009 на самолете Ту-154М 85642 АК «Аэрофлот-РАЛ» при рулении на исполнительный старт произошел отказ генератора №2. Экипаж зарулил на стоянку. 09 июня 2009 по докладу экипажа самолета A-321 VP-BRW АК «Аэрофлот-РАЛ» при выруливании со стоянки, после увеличения оборотов двигателя №1 до 43% самолет не двигался с места, давление в системе ровнялось «0». ВС было отстранено от рейса. 11 мая 2009 экипаж самолета Ил-76 ЕХ-54000 АК «Тенир Эйрлайнз» Киргизской Республики произвел возврат в а/п вылета из-за проблем с системой наддува. 11 июня 2009 на самолете B-737-500 UP-251PA АК «Бурундайавиа» Республики Казахстан в полете началась неустойчивая работа системы наддува. Экипаж произвел снижение ВС до Н=3000 м и продолжил полет до а/п назначения. 14 июня 2009 на самолете Ту-154М 85626 АК «Аэрофлот-Дон» при заходе на посадку произошло повреждение градом кока радиолокатора и предкрылков. РЕЗУЛЬТАТЫ РАССЛЕДОВАНИЙ АВИАЦИОННЫХ ИНЦИДЕНТОВ 1  9 ноября 2008 на вертолете Ми-8Т 24233 АК «АэроГео» при выполнении полета ночью, над холмистой местностью, в процессе захода на посадку на посадочную площадку в условиях ливневого снега (со слов экипажа) экипаж потерял визуальный контакт с наземными световыми ориентирами. КВС поздно заметил приближающиеся впереди препятствия (деревья высотой около 25 м), и вертолет рулевым и несущим винтами столкнулся сначала с верхушками деревьев, затем с земной поверхностью и накренился на правый борт на поваленные деревья, получив при этом незначительные повреждения. КВС и восемь пассажиров получили травмы различной степени тяжести.Установлено Экипаж, по заявке Заказчика, выполнял транспортно-связной полет. Площадной прогноз погоды по маршруту полета и в пунктах посадки не препятствовал выполнению полетного задания. Перед взлетом обязанности в экипаже были распределены следующим образом: активное пилотирование осуществлял КВС, а контроль и связь - второй пилот. В ходе расследования установлено, что пилотирование и ведение радиосвязи в течение всего полета осуществлял КВС. Взлет был произведен в 09 ч 32 мин. По данным расшифровки средств полетной информации МС-61 и БУР-1-2Ж, фактически полет выполнялся на высоте 1000-1250 м по давлению 752 мм рт. ст. (давлению аэродрома вылета), а не на высоте 1500 м (по давлению 760 мм рт. ст.), заданной диспетчером УВД. Перехода в полете на давление 760 мм рт. ст. экипаж не выполнил. В нарушение п. 7.5.2 НПП ГА-85 и раздела V, п. 20 ФАП по использованию воздушного пространства в РФ, экипаж допустил изменение эшелона полета без разрешения органа ОрВД. На вопрос комиссии, почему экипаж не занял высоту 1500 м, КВС ответил, что этому мешала облачность и осадки. Не имея информации от диспетчера о минимальном приведенном давлении, в 10 ч 56 мин КВС спросил у второго пилота: «Минимальное, какое давление дают по прогнозу?». Второй пилот доложил: «752», а бортмеханик подтвердил: «752 слева, справа показания одинаковые». В данном случае второй пилот ошибочно сообщил давление, соответствующее давлению в а/п вылета. Прогнозируемое давление по району полета составляло 759 мм рт. ст. В 11 ч 09 мин, на удалении примерно 10 км от посадочной площадки экипаж приступил к снижению без доклада диспетчеру КДП и не выполняя карты обязательных проверок перед посадкой, что является нарушением «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8». Комиссия отмечает, что посадочная площадка расположена на вершине холма, а место события расположено ниже уровня посадочной площадки на 50 м, при этом склон холма покрыт деревьями высотой ~25 м. Площадка подготовлена для посадки вертолетов типа Ми-8 и имеет искусственное освещение, однако не имеет утвержденной Инструкции по производству полетов. В 11 ч 13 мин экипаж установил визуальный контакт с посадочной площадкой (КВС: «Вот она 35-я, а вон 31-я, нет?». Второй пилот: «Ну да, наверное, вон 35-я»). Экипаж приступил к заходу на посадку с курсом 270°, чтобы направление ветра было слева и спереди. Следует отметить, что в момент начала визуального расчета на посадку КВС не скорректировал высоту полета, несмотря на то, что вертолет находился существенно ниже глиссады планирования: с удаления 1,5 км высота залегания визуальной глиссады для вертолета должна составлять 150-110 м от уровня посадочной площадки, а фактическая высота составляла 50 м. По показаниям КВС, после выполнения 4-го разворота, на удалении примерно 1,2 км до площадки, был потерян визуальный контакт с наземными ориентирами. Предположительно, это произошло в 11 ч 15 мин, когда вертолет находился на высоте 680 м. Однако экипаж не выполнил уход на второй круг и переход на пилотирование по ППП, как того требует п. 5.16.1 НПП ГА-85, а продолжал заход на посадку. Анализ звуковой информации бортового магнитофона МС-61 показал, что внимание экипажа на этапе захода на посадку в основном было сосредоточено на поиске наземных ориентиров, поэтому экипаж не контролировал приборную скорость и высоту полета и продолжал снижение. Примечание: НПП ГА-85, п. 5.16.1 «Правила визуального захода на посадку» предусматривают: - установление и сохранение постоянного визуального контакта с ВПП и/или ее ориентирами; - уход на второй круг с любой точки визуального захода на посадку в случае потери визуального контакта с ВПП и/или ее ориентирами с выходом на установленную схему ухода на второй круг по ППП. Комиссия отмечает, что в результате осмотра вертолета на месте события было обнаружено, что задатчик радиовысотомера А-037 «Опасная высота» установлен в положение «0». Таким образом, экипаж не установил задатчик радиовысотомера на высоту, соответствующую 80 % истинной безопасной высоты круга над площадкой и не выдерживал ее. В рассматриваемом случае было необходимо установить треугольный индекс радиовысотомера на высоту 80 м (Методические рекомендации, утвержденные руководителем Департамента летных стандартов 28.08.03). В процессе выполнения четвертого разворота с креном около 15°, при общем шаге несущего винта 5° произошло уменьшение поступательной скорости менее 60 км/ч. При этом бортмеханик не озвучивал показания скорости, высоты и крена полета, что является нарушением технологии работы экипажа на этапе захода на посадку. Примечание: В соответствии с п. 2.3.5.1 РЛЭ Ми-8Т, минимальная допустимая скорость полета на высотах от 0 до 1500 м составляет 60 км/ч. В интервале времени с 11 ч 14 мин 30 с до 11 ч 14 мин 47 с угол тангажа менялся с 1 до 10°. Это было обусловлено кратковременной потерей КВС пространственной ориентировки. Также произошло уменьшение высоты с 700 до 660 м. КВС, заметив увеличение тангажа, отклонил ручку циклического шага «от себя» и увеличил общий шаг НВ до 8°. Это привело к уменьшению угла тангажа до 7°. Комиссия отмечает, что в нарушение РПП АК «АэроГео», Приложение А-10.2.2 «Инструкция по порядку покидания и возвращения на рабочее место одного из членов экипажа ВС Ми-8», дверь в кабину экипажа не была заперта на защелку и при увеличении угла тангажа вертолета до 10° произошло ее открытие. В 11 ч 14 мин 50 с КВС произнес фразу: «снег ... не дает ...». Наличие осадков в виде ливневого снега и появившиеся блики на остеклении кабины от света из-за открытой двери в салон, со слов экипажа, привели к потере у КВС визуального контакта с наземными световыми ориентирами на площадке. Через секунду КВС дал команду: «Дверь закрой!», после чего, заметив препятствия, плавно (в течение 5 с) увеличил общий шаг НВ до 12°, одновременно переместив вперед правую педаль до упора. Обороты НВ упали до 87%, а крен в момент времени 11 ч 15 мин 03 с составлял 11° влево, при этом барометрическая высота уменьшилась до 650 м. Далее, в течение 2 с отмечено отклонение РЦШ вправо и уменьшение левого крена, и в этот момент, со слов экипажа, произошло столкновение вертолета с верхушками деревьев с последующим падением на землю и переворотом на правый борт (на поваленные деревья), после чего экипаж выключил двигатели и обесточил вертолет. После опрокидывания вертолета КВС получил травму грудной клетки. По объяснению второго пилота, он подал команду бортмеханику: «Стоп-краны!». Бортмеханик перекрыл пожарные краны, стоп-краны, обесточил вертолет. Второй пилот и бортмеханик покинули вертолет через аварийный люк. После открытия грузовых створок вертолета из грузового салона были эвакуированы все пассажиры. При их помощи экипаж вытащил из пилотской кабины через аварийный люк КВС и перенес его в безопасное место. По материалам расшифровки бортового магнитофона МС-61, комиссия установила, что на протяжении всего полета экипажем не выполнялась Карта контрольных проверок (пп. 9.7.1.3 и 9.7.2.6 РЛЭ Ми-8Т). При заходе на посадку отсутствовали доклады бортмеханика о текущих высоте и скорости полета (НПП ГА-85, п. 7.6.1, раздел «Снижение и заход на посадку» «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8»). По заключению комиссии, причиной серьезного авиационного инцидента явилось невыполнение экипажем требований нормативных документов об уходе на второй круг с любой точки визуального захода на посадку при потере визуального контакта с площадкой и наземными ориентирами, что привело к столкновению с деревьями и дальнейшему столкновению с земной поверхностью. Событие стало возможным из-за: - поспешных действий экипажа на этапе снижения без связи и без информации службы ОрВД о своих намерениях; - нарушения экипажем правил визуального полета в части выдерживания безопасной высоты полета и технологии работы экипажа на этапе захода на посадку; - отвлечения внимания КВС от пилотирования на малой высоте и скорости полета поиском посадочной площадки; - попадания в снежный заряд, а также возникновения бликов на лобовом стекле из-за внезапно открывшейся двери в грузопассажирскую кабину, которая не была поставлена на защелку. Комиссия в своем отчете отметила недостатки, выявленные в ходе расследования: - нарушение экипажем порядка проведения предполетной подготовки в аэропорту вылета (п. 10.3.11 РОЛР ГА-87; пп. 3.6.6, 3.6.7, 3.6.8, 3.6.10 НПП ГА-85; раздел «Предполетная подготовка» «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8»); - выполнение транспортно-связного полета по ОПВП в горной местности ночью; - нарушение экипажем выдерживания высоты полета по маршруту и установленного маршрута (пп. 5.2.6, 5.4.13, 5.11.1 НПП ГА-85; раздел «Полет по ППП», этап «Набор высоты», «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8»); - выполнение экипажем полета ниже безопасной высоты (п. 7.5.3 НПП ГА-85); - снижение ВС с заданного эшелона полета без доклада экипажа диспетчеру ОрВД (п. 7.6.3 НПП ГА-85, раздел «Снижение» «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8»); - нарушение экипажем ВС требований РЛЭ в части выполнения контрольной карты (пп. 9.7.1.3 и 9.7.2.6 РЛЭ Ми-8Т); - отсутствие докладов бортмеханика ВС о текущей высоте и скорости ВС при заходе на посадку (п. 7.6.15 НПП ГА-85, раздел «Снижение и заход на посадку» «Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8»); - с целью сокрытия действий, не предусмотренных полетным заданием, экипаж выполнял полет без уведомления диспетчера органа ОрВД; - экипажем ВС не был установлен задатчик опасной высоты на радиовысотомере А-037 после набора высоты на значение 80 % от истинной безопасной высоты и «60 м» при заходе на посадку (РЛЭ Ми-8Т, пп. 4.3.7 и 4.6.2.1); - экипаж допустил изменение высоты (эшелона) полета без разрешения органа ОрВД (разд. V, п. 20 ФАП «Использование воздушного пространства Российской Федерации»); - диспетчер ОрВД не выдал экипажу минимальное приведенное давление перед снижением с эшелона (п. 2.11.1 ФАП «Осуществление радиосвязи в воздушном пространстве РФ»); - недостаточный контроль со стороны командно-летного и руководящего состава авиакомпании за работой экипажей вертолетов вне мест основного базирования; - из-за конструктивных недостатков, неоднократно указываемых в материалах расследования АП, установленный на вертолете аварийный радиомаяк АРМ-406 не выдал сигнал в поисковую аварийную систему КОСПАС-САРСАТ; - при оформлении экипажем раздела IV Бортового журнала вертолета не полностью записаны пункты посадок и вылета воздушного судна. Рекомендации комиссии: 1. Авиационным властям России, авиационным администрациям государств-участников Соглашения о гражданской авиации и об использовании воздушного пространства: • рассмотреть необходимость регулярного комплексного контроля за полетами экипажей вертолетов с использованием полных данных расшифровки параметров полета, записи радиопереговоров членов экипажа, зафиксированных бортовым магнитофоном, и данных ОрВД; • с целью обеспечения контроля полетов вертолетов ГА ниже нижнего эшелона в горной местности разработать мероприятия по поэтапному обязательному внедрению на вертолетах ГА (и соответствующему оснащению наземных пунктов УВД) системы наблюдения с линией передачи данных через спутники типа ИНМАРСАТ с использованием бортовой системы типа МИНИ-М АЭРО (рекомендуется повторно, см. окончательные отчеты по расследованию катастроф вертолета Ми-8Т RA-22795 21.03.07 в районе г. Вуктыл и вертолета Ми-8Т RA-22913 15.09.07 в районе верховья р. Большие Бургали). 2. ОАО «МВЗ им М.Л. Миля», ГосНИИ ГА, руководителям авиакомпаний: • по согласованию с организацией-изготовителем, принять меры по замене аварийного маяка АРМ-406П на трехстепенной и переносу антенны маяка в место, исключающее ее повреждение при АП (рекомендуется повторно, см. окончательные отчеты по расследованию катастроф вертолета Ми-8Т RA-22795 21.03.07 в районе г. Вуктыл и вертолета Ми-8Т RA-22913 15.09.07 в районе верховья р. Большие Бургали).  19 января 2009 на самолете Ан-124-100 82047 АК «Волга-Днепр» при выполнении грузового рейса, через 17 мин 58 с после отрыва от ВПП, на высоте 6800 м и скорости 460 км/ч члены экипажа и технический персонал услышали нехарактерный сильный хлопок и почувствовали вибрацию самолета. При этом загорелась сигнализация промежуточного положения створки 2-го ряда левой основной опоры шасси (ООШ), а затем - выпущенного положения стойки 2-го ряда левой ООШ. Средства полетной информации зарегистрировали начало роста перепада давления в грузовой кабине. Примечание: По условиям перевозки груза (газовая турбина) полет выполнялся с разгерметизированной грузовой кабиной. На момент события перепад давления в кабине экипажа и в кабине сопровождающих был в норме (0,43 кгс/см2), а в грузовой кабине - равен 0,009-0,011 кгс/см2. За 2 с после «хлопка» перепад давления в грузовой кабине вырос с 0,009 до 0,04 кгс/см2, одновременно появился сигнал «Шасси не на замках». Через 6 с после достижения максимума перепада давления в грузовой кабине 0,04 кгс/см2 появился сигнал «Закрыт замок выпущенного положения стойки 2-го ряда левой ООШ». Через 37 с после достижения максимума перепада давления в грузовой кабине 0,04 кгс/см2 перепад снизился до 0,006 кгс/см2. Экипаж, согласно рекомендациям п. 2.5.3 разд. 2 РЛЭ «Ограничения самолета АН-124-100», снизил скорость полета самолета до 440 км/ч. При осмотре грузовой кабины с помощью прибора ОПБ-1Р экипаж обнаружил повреждение термозвуковой изоляции (ТЗИ) по левому борту. Смещения груза не наблюдалось. Экипаж доложил о событии в ЦУП и получил рекомендации от летной службы авиакомпании по выпуску механизации и шасси. После анализа работы всех систем, расхода топлива, метеоинформации по маршруту следования, на запасных аэродромах и аэродроме назначения и получения рекомендаций из ЦУПа экипаж принял решение продолжить полет до пункта назначения и определил порядок выпуска механизации и шасси. Перед посадкой, после снижения до высоты 4000 м и разгерметизации кабины экипажа и кабины сопровождающих, бортинженером был проведен осмотр груза и шасси. Контейнер упаковки груза был разрушен по сварному шву. Стойка 2-го ряда ООШ находилась в выпущенном положении на замке, а ее створка в промежуточном положении. Повреждений замков створки не наблюдалось. После выпуска механизации в положение 17°/30° был произведен выпуск стоек 1,3,4,5-го рядов ООШ и ПОШ от основной гидросистемы. После повторного осмотра шасси стойки 2-го ряда ООШ были выпущены от резервной гидросистемы, в соответствии с рекомендациями РЛЭ Ан-124-100, ч. 1, кн. 2, разд. 8.7 и рекомендацией ЦУП. Посадка в аэропорту назначения была произведена благополучно. После посадки, при осмотре самолета на стоянке было обнаружено: - повреждение ТЗИ в грузовой кабине; - повреждение продольного и поперечного силового набора фюзеляжа по левому борту; - нарушение крепления электрожгутов и трубопроводов, расположенных поверх ТЗИ вдоль борта самолета; - разрушение контейнера упаковки груза слева по полету. На верхней крышке контейнера обнаружены следы от удара о силовые элементы конструкции фюзеляжа. Комиссия проанализировала характер повреждений и установила, что причиной принудительного открытия замков створки 2-ого ряда ООШ явилось механическое воздействие от ТЗИ на трос ручного открытия замков створки, проходящий поверх ТЗИ в районе шпангоута № 58. Повреждения шпангоутов и балок потолка грузовой кабины, а также стрингеров вызваны ударом крышки во время взрывного разрушения контейнера, о чем свидетельствуют ответные следы от удара на крышке контейнера. В ходе расследования установлено, что в контейнер, использовавшийся для упаковки и перевозки груза (газовая турбина), был закачан газ (сжатый азот) под избыточным давлением 20 кПа (0,2 кгс/см2). Примечание: Информация о наименовании газа и его давлении внутри контейнера получена от японского отправителя груза по запросу Комиссии по расследованию инцидента. По всему периметру верхняя часть контейнера была приварена к нижней части сплошным сварным швом шириной ~3 мм, предохранительные клапаны и дренажные отверстия на корпусе контейнера отсутствуют, запорная арматура заглушена. В полете с разгерметизированной грузовой кабиной самолета, при наборе высоты 6700 м, избыточное давление внутри контейнера возросло с 0,2 до 0,79 кгс/см2, в результате чего произошла взрывная разгерметизация контейнера. Согласно требованиям перевозочных документов грузовая кабина самолета не герметизировалась. Из объяснительной лоуд-мастера, при подготовке к погрузке и осмотре груза он определил, что на передней стенке контейнера имеется кран с заглушённым фланцем и кран с манометром, который показывал давление в контейнере 20 кПА. Лоуд-мастер задал вопрос отправителю груза: «Нужны ли какие-то дополнительные условия для перевозки данного груза?», на что получил ответ, что этот груз перевозится не первый раз и никаких особых условий для перевозки не требуется. О том, что внутри контейнера находится азот под давлением, лоуд-мастеру сообщено не было (согласно его объяснительной). В соответствии с «Техническими инструкциями по безопасной перевозке опасных грузов по воздуху «Doc 9284 AN/905», ч. 3, гл. 2, табл. 3-1 «Перечень опасных грузов», сжатый азот относится к категории опасных грузов - невоспламеняющийся нетоксичный газ, номер по списку ООН - 1066, кл. 2.2. При изучении сопроводительной документации на груз было выявлено, что при приемке груза к воздушной перевозке наличие сжатого азота в вышеупомянутом контейнере не было обозначено и данный контейнер не был заявлен как относящийся к категории опасного груза, что подтверждается отсутствием в пакете сопроводительной документации следующих документов: - Декларации отправителя на опасные грузы (Shipper's declaration for dangerous goods); - Проверочного листа декларации отправителя (Dangerous goods check list for non-radioactive shipment); - Информации командиру воздушного судна по опасным грузам (Dangerous goods notification to captain). Также установлено, что в грузовой авианакладной не было указано наличие газа (сжатый азот) в грузовом контейнере, использовавшемся для упаковки и перевозки груза (газовая турбина). На самом контейнере отсутствовали требуемые знаки опасности. Лоуд-мастер при подготовке к погрузке и осмотре груза не определил соответствие сведений, содержащихся в документах, фактическому характеру представленного к погрузке груза и готовность груза к перевозке, чем нарушил требования п. 1.6.7.1 должностных обязанностей лоуд-мастера (РПП АК «Волга-Днепр», пп. 3.9,4.1 должностной Инструкции). По заключению комиссии, причиной инцидента явилась перевозка груза в контейнере, в который был закачан газ (сжатый азот) под избыточным давлением 20 кПа (0,2 кгс/см2), что привело к его взрывной разгерметизации и повреждению элементов конструкции фюзеляжа крышкой контейнера. Комиссия в своем отчете отметила недостатки, выявленные при расследовании: - в обязанностях лоуд-мастера (п. 3.9 его должностной инструкции) не отражена необходимость определения соответствия груза установленным стандартам и перевозочным документам при приемке и классификации груза перед погрузкой на борт самолета, а также ответственность за невыполнение данной функции; - отсутствует технология работы лоуд-мастера при приемке и классификации груза перед погрузкой на борт самолета. Рекомендации комиссии: • материалы расследования инцидента изучить с летным, инженерно-техническим составом и работниками службы организации перевозок, эксплуатирующих грузовые самолеты; • службе организации перевозок: - на этапе подготовки рейса предъявлять грузоотправителям свои требования к упаковке груза и контролировать их исполнение; - разработать технологию работы лоуд-мастера по определению классификации груза и готовности его к безопасной перевозке; - разработать лист контроля готовности груза к погрузке и его перевозке на борту самолета.  11 мая 2009 на самолете Ан-28 28941 АК «Восток» при выполнении взлета, на разбеге КВС обратил внимание на медленное нарастание скорости и увеличение длины разбега. На рубеже принятия решения КВС благополучно прекратил взлет. Самолет остановился на ВПП. Определив, что, в нарушение п. 4.2.1 РЛЭ самолета Ан-28, закрылки были выпущены на 40° вместо 15°, КВС доложил об этом диспетчеру, зарулил на стоянку и выключил двигатели. Установлено После запуска двигателей, согласно разд. 3.2 РЛЭ самолета Ан-28, экипаж приступил к проверке систем и оборудования. При проверке системы управления самолетом второй пилот выпустил закрылки на 40° и КВС произвел проверку выпуска-уборки интерцепторов. Затем второй пилот приступил к проверке ПОС, радиоаппаратуры связи и навигации, пилотажно-навигационного оборудования, не убрав закрылки до 0°. На предварительном старте, при выполнении Карты контрольной проверки второй пилот отвлекся на установку стрелок высотомера на «0» и при читке Карты пропустил п. 2 «Закрылки». КВС не потребовал от второго пилота и не проконтролировал выполнения данного раздела Карты по установке закрылков на 15°. На разбеге с выпущенными закрылками на 40° происходило медленное нарастание скорости и увеличение длины разбега, что вызвало принятие решения о прекращении взлета. По заключению комиссии, причиной инцидента явилось выполнение экипажем взлета с закрылками, не установленными на предварительном старте во взлетное положение 15°, при отсутствии контроля за их положением. Рекомендации комиссии: • экипажам ВС Ан-28, при проверке системы управления закрылками и интерцепторами, их выпуск и уборку вменить в обязанность командиру ВС; контроль за этими действиями должен осуществлять второй пилот. Проверку производить согласно рекомендациям п. 7 разд. 8.6 РЛЭ самолета Ан-28 (после выполнения проверки убрать закрылки до 0°); • руководству авиакомпании рассмотреть вопрос о наказании экипажа, допустившего грубые нарушения РЛЭ самолета Ан-28, в результате чего произошел авиационный инцидент.  22 февраля 2009 на самолете Ту-154М 85699 АК «Московия» в полете на эшелоне 10600 м, перед снижением, при установке двигателей на режим малого газа загорелось табло «Створки реверса» СУ № 3 и возникла нехарактерная для ВС вибрация. Двигатель СУ № 3 был экстренно выключен экипажем, согласно РЛЭ. Дальнейший полет выполнялся на двух двигателях. Посадка произведена благополучно в аэропорту назначения. По результатам работ, проделанных по поиску и устранению неисправности, комиссия установила, что причиной срабатывания сигнализации реверсивного устройства СУ № 3 в полете явилось смещение зубчатой шайбы крепления оси тяги, соединяющей тройной рычаг с механизмом антипараллелограмма в системе управления реверсом двигателя СУ № 3. Осмотр и проверка указанного соединения предусмотрена регламентом РО-02-М ТО самолета Ту-154М по п. 3 ТК № 072.00.00Ф РТЭ Д-ЗОКУ-154, начиная с Ф-Б (четная) и выше: «Проверьте целостность шплинтов и надежность соединения тяг систем управления «газ-реверс», «останов». Технологическая карта не определяет способ контроля, поэтому проверка производится визуально. Последний осмотр указанного соединения выполнялся ИТП АК «Московия» 19.02.09 на Ф-Б (четная). Из-за наличия смазки и фактической целостности соединения визуальный осмотр не позволил обнаружить ослабление затяжки. Недозатяжка соединения тройного рычага с механизмом антипараллелограмма в системе управления реверсом двигателя СУ № 3 могла произойти при замене двигателя СУ № 3, выполненной ИТП АК «Сибирь» 16.03.08 в а/п Новосибирск. По заключению комиссии, срабатывание сигнализации «Створки реверса» СУ №3 в полете произошло по причине смещения зубчатой шайбы крепления оси тяги, соединяющей тройной рычаг с механизмом антипараллелограмма в системе управления реверсом двигателя СУ № 3 вследствие смещения зубчатой шайбы крепления оси тяги, соединяющей тройной рычаг с механизмом антипараллелограмма, в системе управления реверсом двигателя СУ № 3 из-за недоза-тяжки гайки крепления оси на тройном рычаге. Рекомендация комиссии: • рассмотреть возможность уточнения п. 3 технологической карты № 072.00.00Ф РТЭ Д-ЗОКУ-154, в части способа контроля надежности соединения тяг в системах управления «газ-реверс» и «останов».  03 мая 2009 на самолете В-747-300 VP-BIC АК «ЭйрБриджКарго» после выполнении грузового рейса, при обслуживании ВС по форме Daily (Ежедневный) и Preflight (Обеспечение вылета) ИТП обнаружил разрушение внешнего стекла иллюминатора основной грузовой палубы по левому борту в районе STA 1400 около третьей аварийной двери (3L). При осмотре ИВПП на удалении 1250 м от ее торца по курсу посадки, на расстоянии 7 м от левой кромки ВПП был обнаружен фрагмент иллюминатора, контуры которого соответствовали образовавшемуся разрушению иллюминатора. Установлено Иллюминатор в районе STA 1400 на главной палубе по левому борту (черт. № 14004006-615) был установлен 25.09.90 при изготовлении ВС. За время эксплуатации на поверхности наружного стекла иллюминатора образовалось «серебро» с последующим развитием в трещины, которые постепенно вышли за допустимые пределы. При посадке в а/п Бмельяново (г. Красноярск), при воздействии штатной посадочной нагрузки на фюзеляж стекло разрушилось. Один из крупных фрагментов впоследствии был найден на ИВПП. Следов воздействия посторонних предметов на наружную поверхность разрушившегося стекла не обнаружено. Воздействие местного нагрева стекол при удалении обледенения, попадание растворителя, энергичное шлифование поверхности стекла можно исключить, т.к. удаление обледенения тепловой обдувкой ВС не производится (запрещено по конструктивным особенностям самолета). Последнее перекрашивание поверхностей самолета производилось в 2006 г., с тех пор самолет дважды проходил C-check и D-check, шлифование поверхности стекла не производилось. Образование микротрещин и «серебра» на стекле объясняется старением материала, вызванным естественной усталостью и воздействием солнечной радиации. Упомянутые повреждения развились до недопустимых пределов и привели к разрушению стекла. В действующих в ГА РФ документах по остеклению ВС, а также в Указаниях и рекомендациях по ТЭиР магистральных самолетов («Об эксплуатации органических стекал на ВС ГА» № 23.17-76 от 30.07.85) указано, что развитие трещин в органическом стекле происходит постепенно. При ТО ВС ИТП обязан своевременно отбраковывать стекла с превышением норм допуска на «серебро» и трещины. В используемой в АК «ЭйрБриджКарго» программе ТО ВС В-747 детальная инспекция иллюминаторов не предусмотрена и, соответственно, не производилась. Сопутствующей причиной можно считать то, что самолет В-747-300 VP-BIC был конвертирован фирмой Boeing в грузовой вариант из пассажирского, после чего данный иллюминатор изнутри, со стороны главной палубы, был закрыт непрозрачной пластиковой панелью. Его расположение снаружи фюзеляжа над крылом ВС делает невозможным доступ к нему для осмотра без использования специального оборудования. Программа 7472.MSG-3.MS по ТО ВС В-747-200/300 разработана для АК «ЭйрБриджКарго» по договору с организацией по ТОиР Lufthansa Technik AG на основании программы ТО MPD В-747-200/300 производителя самолета и одобрена авиационными властями страны регистрации ВС (Бермуды) и страны эксплуатанта ВС (Российская Федерация). По заключению комиссии, причиной инцидента является усталостное разрушение наружного стекла иллюминатора (черт. № 140U4006-615) на главной палубе по левому борту в районе STS 1400. Трещины и «серебро» на стекле возникли и развивались под воздействием естественного старения, вызванного усталостью материала и воздействием солнечной радиации. Сопутствующей причиной повреждения стало отсутствие дефектации в программе обслуживания стекол иллюминаторов. Необнаружение повреждения стекла стало возможным вследствие недостатков программы ТО самолетов В-747-200/300, используемой в АК «ЭйрБриджКарго», которая не предусматривает детальной инспекции стекол иллюминаторов. Рекомендации комиссии: • провести разовый осмотр ВС В 747-200/300 АК «ЭйрБриджКарго» с целью оценки состояния стекол иллюминаторов и их соответствия НТП. Неисправные стекла заменить; • доработать программу ТО самолетов В-747-200/300 АК «ЭйрБриджКарго» путем включения в нее периодических детальных проверок стекол иллюминаторов. Представляется логичным установить периодичность проверок при каждом C-check (1,5 года, 5500 ч) и выше. |
Похожие:
 |
Информационный бюллетень 4 квартал 2013 г Информационный бюллетень «Новая медицинская литература» содержит сведения о новой медицинской литературе, полученной тогбу «нмб»... |
 |
Информационный бюллетень 2-3 квартал 2015 г Информационный бюллетень «Новая медицинская литература» содержит сведения о новой медицинской литературе, полученной тогбу «нмб»... |
|
Информационный бюллетень №1 04. 03. 2013 года Информационный бюллетень... Информационный бюллетень издается в соответствии с решением №8 от 02. 11. 2010 года «Об учреждении средства массовой информации» |
|
Информационный бюллетень отражает новые поступления книг в Научную... |
|
Информационный бюллетень профсоюза №2(93) 2009 г В. Савченко, А. Шершуков. «Солидарность» – каждой организации Профсоюза |
|
Информационный бюллетень профсоюза №1(92) 2009 г ... |
|
Информационный бюллетень №47 (конкурсы, гранты, конференции) Сентябрь 2009 г Стипендии для экономистов для обучения в магистратуре „European Recovery Programme” |
|
Информационный бюллетень профсоюза №6(97) Специальный выпуск «Организации... Важная составляющая (Работа профсоюзных комитетов с молодежью) |
|
ИМ. Н. Н. Асеева Молодежь XXI века: духовно-нравственные ценности и ориентиры [Текст] : информационный бюллетень / конб им. Н. Н. Асеева; сост. Е.... |
|
Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №40 (641), 19 октября 2009 г Возложение цветов к памятнику А. С. Пушкину в Лицейском саду в рамках празднования Дня Лицея (г. Пушкин, Садовая ул., 2 Лицейский... |
|
Информационный бюллетень №43 (конкурсы, гранты, конференции) Апрель 2009 г Федеральная целевая программа "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса... |
|
Информационный бюллетень №7. (конкурсы, гранты, конференции) Апрель... Центрально-черноземный региональный информационный центр по научно-технологическому сотрудничеству с ес |
|
Хроника Московской Хельсинкской группы ежемесячный информационный бюллетень №5 (173) май 2009 Москве, в Музее и общественном центре имени А. Д. Сахарова прошла традиционная «Сахаровская маевка», приуроченная к 88-летию со дня... |
|
Бюллетень выходит с 30. 11. 2010 г. №13 (67) от 18. 11. 2015 г Информационный бюллетень: Учредитель – Совет депутатов и администрации Воронского сельского поселения Судиславского муниципального... |
|
Бюллетень новых поступлений 2009 год В настоящий “Бюллетень” включены книги, поступившие во все отделы научной библиотеки. “Бюллетень” составлен на основе записей электронного... |
|
Информационный бюллетень Администрации Санкт-Петербурга №12 (1013) от 17 апреля 2017 г Выставка-фотопроект Виктора Холоднякова «Библиотека в лицах» (Библиотечный, информационный и культурный центр по искусству и музыке... |