Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных клеток in vitro
|
Скачать 1.38 Mb.
|
|
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГОСУДАРСТВЕННОЕ НЕКОММЕРЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР На правах рукописи ЗАХАРОВА ЕЛЕНА СТАНИСЛАВОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЖИМОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БЛАСТНЫМ КРИЗОМ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА С УЧЕТОМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ БЛАСТНЫХ КЛЕТОК IN VITRO 14.00.29 – ГЕМАТОЛОГИЯ И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук А.Г.Туркина доктор медицинских наук, профессор А.Ю.Барышников Москва 2006г. ОГЛАВЛЕНИЕ Содержание……………………………………………………………………….2 Список сокращений…………………………………………………...………….5 Введение…...……………………………………………………………………...6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Молекулярный патогенез хронического миелолейкоза................11 1.2. Предполагаемые механизмы развития терминальной стадии хронического миелолейкоза ……………………………………...13 1.2.1. Значение мутаций гена р53………………………………...13 1.2.2. Амплификация онкогена BCR-ABL как возможный механизм развития лекарственной резистентности при хроническом миелолейкозе………………………………..17 1.2.3. Активация онкогена MYC………………………………....19 1.2.4. Клеточная резистентность, обусловленная точечными мутациями домена ABL…………………………………....19 1.2.5. Фармакокинетическая резистентность при бластном кризе хронического миелолейкоза...………………………….….20 1.3. Исследования устойчивости к цитостатическим препаратам in vitro…………....................................................................................22 1.3.1. Основные методы исследования лекарственной устойчивости in vitro…...................………………………..23 1.3.2. Прогностическая значимость исследований лекарственной устойчивости in vitro при лейкозах………….............…....27 1.3.3. Индивидуализация химиотерапии по результатам исследования лекарственной устойчивости in vitro….......27 1.3.4. Исследование лекарственных взаимодействий с помощью тестов in vitro..………………………………………….…...28 1.4 Современные подходы к терапии бластного криза хронического миелолейкоза…………………………………..………………………………...30 ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Характеристика больных…………………………..……………......40 2.1.1 Описание исследования…...………...………………………43 2.2. Методы исследования 2.2.1Цитохимические методы ……………………………………48 2.2.2 Иммунологические исследования………………………….48 2.2.3 Методы исследования лекарственной чувствительности бластных клеток при бластном кризе хронического миелолейкоза in vitro………..……………….......................52 2.2.4 Цитогенетические исследования……………………...........55 2.3. Статистический анализ результатов исследования……...………..55 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1.Клинико-гематологическая характеристика больных……………..57 3.2.Сравнительная характеристика цитохимического и иммунологического вариантов бластного криза хронического миелолейкоза………………………….………………………............59 3.3. Характеристика лекарственной чувствительности бластных клеток у больных с бластным кризом хронического миелолейкоза in vitro……………………………………………………………….........65 3.4. Результаты терапии больных бластным кризом хронического миелолейкоза……………………………………………………....80 3.4.1. Эффективность индукционной терапии больных бластным кризом хронического миелолейкоза с помощью иматиниб мезилата..................................................................................80 3.4.2. Анализ результатов лечения больных бластным кризом хронического миелолейкоза с помощью иматиниб мезилата…..............................................................................81 3.4.3. Анализ результатов лечения больных бластным кризом хронического миелолейкоза с помощью полихимиотерапии….............................................................85 3.5. Результаты цитогенетических исследований 3.5.1. Результаты цитогенетических исследований до начала терапии………………………………………………….......91 3.5.2. Результаты цитогенетических исследований после проведенного лечения……………………………………..93 3.6. Выживаемость 3.6.1. Выживаемость больных с лимфоидным вариантом бластного криза хронического миелолейкоза…................97 3.6.2. Выживаемость больных с нелимфоидным вариантом бластного криза хронического миелолейкоза…................99 3.7. Токсичность терапии……………………………………..….......101 ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………....107 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………....124 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...…...125 Список сокращений ХМЛ – хронический миелолейкоз БК – бластный криз ХФ – хроническая фаза ОЛ – острый лейкоз ФА – фаза акселерации Pgp – Р-гликопротеин МЛУ – множественная лекарственная устойчивость ПХТ – полихимиотерапия LD70 – концентрация цитостатиков in vitro, летальная для 70% опухолевых клеток LD50 – концентрация цитостатиков in vitro, летальная для 50% опухолевых клеток ОМЛ – острые миелоидные лейкозы ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ЛБК ХМЛ – лимфоидный вариант БК ХМЛ НБК ХМЛ – нелимфоидный вариант БК ХМЛ ПКГР – полная клинико-гематологическая ремиссия ПЦО – полный цитогенетический ответ БЦО – большой цитогенетический ответ ЦГО – цитогенетический ответ АСТ – аспартаттрансаминаза АЛТ – аланинтрансаминаза ВГН – верхняя граница нормы ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group – Восточная Кооперативная Онкологическая Группа МЦО – малый цитогенетический ответ МКА – моноклональные антитела ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Устойчивость опухоли к действию цитостатических препаратов – одна из основных проблем в лечении гемобластозов. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) представляет собой клональное миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется на первых этапах относительно доброкачественным течением, однако в конечном итоге неизбежно трансформируется в злокачественный процесс – бластный криз [28, 90, 103]. В этой стадии хронического миелолейкоза происходит накопление незрелых опухолевых клеток, высоко резистентных к химиотерапии. Цитостатическое лечение бластного криза ХМЛ (БК ХМЛ) недостаточно разработано и отличается невысокой эффективностью. Так, при нелимфоидном варианте БК ХМЛ применение стандартных химиотерапевтических режимов позволяет добиться ответа лишь у 7% больных. При лимфоидном БК ХМЛ процент ответов выше - 42%. Однако, длительность терминальной стадии остается короткой и составляет в первом случае 4 месяца, во втором – 10 месяцев [170]. Результаты патогенетической терапии ХМЛ с помощью ингибиторов тирозинкиназ в терминальной стадии по данным литературы несколько лучше [55, 66, 159], однако, собственный опыт лечения больных иматиниб мезилатом нуждается в обощении. Лекарственная устойчивость при БК ХМЛ, несомненно, является многофакторной. Методы количественного определения устойчивости к цитостатическим препаратам in vitro с помощью краткосрочного культивирования бластных клеток крови и костного мозга больных [15, 140, 142, 154] позволяют определить лекарственную резистентность независимо от ее механизма и отражают конечный эффект цитотоксичности. В культуре из опухолевых клеток возможно изучение эффективной комбинации химиотерапевтических препаратов в различных концентрациях, в том числе в сочетании с ингибиторами тирозинкиназ [138]. Эти исследования открывают путь для выбора наиболее целесообразных схем лечения, а в отдельных случаях – для индивидуализации терапии. Цель настоящего исследования Целью настоящего исследования является разработка оптимальных терапевтических режимов на основании анализа чувствительности опухолевых клеток больных бластным кризом хронического миелолейкоза к различным цитостатическим препаратам и ингибитору Bcr-Abl-тирозинкиназы иматиниб мезилату in vitro в зависимости от варианта бластного криза хронического миелолейкоза. Задачи исследования
5. Дать рекомендации по лечению больных бластным кризом ХМЛ в зависимости от цитохимических характеристик, иммунофенотипа и лекарственной чувствительности in vitro бластных клеток. 6. Проанализировать особенности ответа на полихимиотерапию и монотерапию иматиниб мезилатом в зависимости от варианта бластного криза ХМЛ. Научная новизна Впервые охарактеризована лекарственная устойчивость опухолевых клеток больных с различными вариантами бластного криза хронического миелолейкоза in vitro к широкому спектру химиотерапевтических препаратов и иматиниб мезилату. Оценена значимость культуральных исследований лекарственной резистентности при бластном кризе хронического миелолейкоза. Впервые обобщен собственный опыт лечения больных бластным кризом хронического миелолейкоза с помощью иматиниб мезилата, сопоставлена эффективность патогенетической терапии и цитостатических схем (в т.ч. агрессивных режимов) у больных с лимфоидным и нелимфоидным вариантами заболевания на различных этапах терапии. Оценена и сопоставлена токсичность различных методов лечения. На основании собственных исследований описаны цитогенетические аномалии, характеризующие клональную эволюцию у больных бластным кризом хронического миелолейкоза. Научно-практическая значимость Показана необходимость выделения вариантов заболевания с помощью цитохимического исследования и иммунофенотипирования бластов до начала лечения в каждом случае бластного криза хронического миелолейкоза. На основе изучения лекарственной устойчивости бластных клеток больных бластным кризом хронического миелолейкоза in vitro выявлены разные профили химиочувствительности при лимфоидном и нелимфоидном вариантах заболевания и на разных этапах течения бластного криза. Получены обоснования для применения комбинаций винкристина, преднизолона, рубомицина и L-аспарагиназы цитостатических режимов терапии с иматинибом при лимфоидном варианте заболевания, поскольку выживаемость таких пациентов достверно увеличивается. Показано, что при нелимфоидном варианте бластного криза хронического миелолейкоза достоверное увеличение общей выживаемости больных и уменьшение токсичности также достигается путем применения иматиниб мезилата и комбинации химиопрепаратов. Таким образом, на основании лабораторных методов изучения лекарственной чувствительности бластных клеток даны практические рекомендации по применению оптимальных режимов терапии при различных вариантах бластного криза хронического миелолейкоза. Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 147 страницах машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицей и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 174 библиографических источника (отечественных и иностранных авторов). Работа осуществлялась в период с июля 1996г. по май 2002г. на базе отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона (научный руководитель – проф., д.м.н. Н.Д.Хорошко) Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук (далее – ГНЦ РАМН, директор – академик РАМН и РАН, профессор А.И.Воробьев). Вариант БК устанавливался у всех больных до начала лечения с помощью цитохимического метода в клинико-диагностической лаборатории ГНЦ РАМН (зав.лаб. - Л.Ю.Тихонова) и в лаборатории гемоцитологии ГНЦ РАМН (зав.лаб. - профессор., д.м.н. Г.И.Козинец). Иммунологический вариант БК ХМЛ с помощью метода проточной цитометрии определялся на базе лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей (зав.лаб - профессор А.Ю.Барышников) научно-исследовательского института экспериментальной диагностики и терапии опухолей Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина (далее - НИИ ЭДиТО РОНЦ РАМН, директор- профессор А.Ю.Барышников). Цитогенетические исследования проводились в кариологической лаборатории ГНЦ РАМН (зав.лаб. - д.м.н., профессор Е.В.Домрачева). Для оценки лекарственной устойчивости in vitro и ее сопоставления с клиническими данными применялись метод DiSC (аббривеатура differential staining cytotoxicity) и МТТ-анализ (на основе соли тетразолия 3-(4,5-диметилтиазол-2-ил)-2,5-дифенилтетразолий бромида – сокращенно MTT). Исследования проводились в лаборатории экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей НИИ ЭДиТО РОНЦ РАМН. Лечение пациентов осуществлялось в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ РАМН. Статистический анализ результатов исследования проводился при участии лаборатории медицинской статистики ГНЦ РАМН (зав. – к.т.н. С.М.Куликов). ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1.МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное миелопролиферативное заболевание, возникающее на уровне стволовой клетки. Специфическая для ХМЛ генетическая аномалия - филадельфийская (Ph’) хромосома образуется в результате реципрокной транслокации между длинными плечами 9-й и 22-й хромосом [103, 120]. Вследствие перестройки появляется слитный ген BCR-ABL. В опытах по трансфекции этого гена мышам показано, что BCR-ABL является специфическим онкогеном, вызывающим развитие ХМЛ [27, 51, 59, 74]. У людей, страдающих ХМЛ, онкоген BCR-ABL выявляется в 100% случаев [28]. Основной продукт гена BCR-ABL - аномальный белок с молекулярной массой 210 kDa. В отличие от нормального аналога - р145, расположенного в ядре стволовой клетки, протеин р210 локализуется в цитоплазме и обладает повышенной тирозинкиназной активностью, которая максимально выражена в ABL-регионе белка [28, 87]. В цитоплазме находятся важнейшие субстраты фосфорилирования р210: протеины, являющиеся продуктами генов суперсемейств RAS, MYC, белки адгезии. При взаимодействии р210 с этими субстратами запускается каскад реакций, ведущий к трансформации нормальной стволовой клетки в опухолевую. Нарушаются процессы адгезии и контроля пролиферации со стороны стромального микроокружения [90]. Интенсивность исследований в области молекулярной биологии и патогенеза ХМЛ значительно увеличилась после создания и начала клинического использования патогенетического препарата – ингибитора Abl-тирозинкиназы STI571. Хроническая фаза ХМЛ характеризуется массивной экспансией клеток миелоидного ряда на всех стадиях созревания. Этому процессу способствует подавление апоптоза геном BCR-ABL в зрелых клетках и клетках-предшественниках в ответ на лишение ростовых факторов, действие цитостатических препаратов, ингибиторов синтеза белка и РНК [5, 6, 94, 100, 136]. BCR-ABL-позитивные клетки могут подвергаться апоптозу при воздействии NK- и LAK-клеток [119]. Ингибитор ABL-тирозинкиназы STI571 также способен индуцировать апоптоз опухолевых клеток при ХМЛ in vitro[42]. Развитие миелоидной экспансии в хронической фазе ХМЛ может быть обусловлено повышенным пролиферативным потенциалом BCR-ABL-позитивных клеток-предшественниц. Hochhaus A. и соавт. [78] при исследовании образцов периферической крови и костного мозга 37 больных с ХФ ХМЛ обнаружили, что 10-15% CD34-позитивных клеток и 17,5% клеток с фенотипом CD34+/CD38-находились в S/G2 фазе клеточного цикла. При других миелопролиферативных заболеваниях, не сопровождавшихся экспрессией BCR-ABL, активная пролиферация не наблюдалась. Выключение ABL-тирозинкиназы с помощью STI571 приводило к полному прекращению пролиферации стволовых клеток крови у всех пациентов, а в костном мозге - у 5 из 19 больных. Пролиферативный уровень лейкозных клеток в хронической фазе ХМЛ оказывал значительное влияние на выживаемость больных [135]. В хронической фазе заболевания сохраняются стволовые клетки поликлонального Ph’-негативного гемопоэза (22). Клетки нормального Ph’-негативного гемопоэза репопулируют костный мозг в результате эффективной терапии препаратами интерферона-α [44]. 1.2. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ХМЛ Известно, что хроническая фаза ХМЛ через 2-8 лет от момента диагностики неизбежно трансформируется в бластный криз. Молекулярные процессы, которые вызывают утрату способности клеток-предшественниц ХМЛ к дифференцировке, неизвестны. Для бластного криза (БК) ХМЛ характерна морфологическая картина острого лейкоза с постепенным исчезновением промежуточных форм. Эта стадия ХМЛ характеризуется значительной резистентностью к любым видам современной терапии. Предполагается, что в развитии БК ХМЛ играют роль определенные неслучайные события, способствующие трансформации ХМЛ в терминальную стадию. До 80% больных с БК ХМЛ имеют дополнительные хромосомные аномалии, которые могут усиливать генетическую нестабильность популяции стволовых клеток и способствовать селекции наиболее резистентных клонов [90]. Значительная лекарственная устойчивость БК ХМЛ к современным терапевтическим режимам позволяет предположить, что в ее развитии принимают участие многие факторы, способствующие развитию резистентности как на клеточном, так и на популяционном уровне. Очевидно, что специфические хромосомные изменения, влияющие на процессы трансформации в терминальную стадию, также способствуют формированию лекарственной устойчивости опухолевых клеток к широкому спектру стандартных цитостатических средств и новых селективных препаратов. 1.2.1 Значение мутаций гена р53 Ген р53, локализованный на коротком плече хромосомы 17, кодирует ядерный ДНК-связывающий фосфопротеин. Нормальный "дикий" тип белка р53 является важнейшим регулятором процессов пролиферации, апоптоза и репарации ДНК [1, 63, 88, 147]. Это многофункциональный протеин, который играет значительную роль в поддержании генетической стабильности клеток, предотвращая накопление мутаций. |
Похожие:
 |
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 311 "Об утверждении клинического... С целью повышения эффективности диагностики и лечения больных с психическими и поведенческими расстройствами с учетом современных... |
|
В руководство по лечению хронического миелолейкоза добавлен Дазатиниб Хьюстоне, руководство представляет собой пошаговый план лечения такого относительно редкого заболевания, как миелолейкоз. Реузльтаты... |
|
Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных хроническим гнойным средним отитом (обзор литературы) |
|
Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулезом... |
 |
Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического... Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов |
|
Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... |
|
Международный Совет Медсестер Руководящие принципы тб контроля для... ... |
|
Оптимизация комплексного лечения гестоза с учетом применения комбинации... Ственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
По масштабированию технологии получения фармацевтической субстанции... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... |
|
Инструкция по применению набора для определения гликогемоглобина... Диабета, для ретроспективной оценки декомпенсации больных сахарным диабетом за последние три месяца, оценки состояния больных сахарным... |
|
Оптимизация режимов работы синхронных двигателей в узлах нагрузки... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный технический... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная механическая Armed rs112-a с принадлежностями предназначена для использования как в лечебных учреждениях для... |
|
Паспорт и инструкция по эксплуатации Кровать функциональная электрическая Armed с принадлежностями fs3220W предназначена для использования как в лечебных учреждениях... |