Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
На правах рукописи
Воротников Владимир Владимирович
«Клинико-морфологические особенности лечения операбельного рака молочной железы у пожилых (>65) лет женщин»
Специальность:
14.01.12 – Онкология
Диссертация
На соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
Г.А.Дашян
Санкт-Петербург
2015
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список используемых сокращений и терминов………………………………...3
Введение…….………………………………..……………………………………4
Глава 1. Обзор используемой литературы…………………...…………………9
Глава 2. Материалы и методы……..…………………………….……………..37
Глава 3. Результаты………………………………………………….…….…...54
3.1. Особенности клинико-морфологического течения различных биологических подтипов РМЖ………………………………………………...54
3.2.Хирургическое лечение……………………………………………………67
3.3. Послеоперационная лучевая терапия…………………………………….74
3.4.Адьювантное лечение при различных биологических подтипах…..….74
3.5. Сравнительный анализ предполагаемой продолжительности жизни на основе коморбидности и гериатрической оценки…………………….……..82
Заключение……………………………………………………………………….88
Выводы………………………...…………………………………………..……..92
Практические рекомендации………………………………………………..…..94
Список используемой литературы…………………....……………….…..…95
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ
РМЖ - рак молочной железы
СЭГ - Соноэластография
МГ - Маммография
УЗИ - Ультразвуковое исследование
МРТ - Магнитно-резонансная томография
ASCO - American Society of Clinical Oncology
CGA - Comprehensive geriatric assessment
CALGB - Cancer and Leukemia Group B
EBCTCG - Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group
EIC – внутрипротоковый компонент
IARC - International Agency for Research on Cancer
NCI - National Cancer Institute
HR - гормоноположительные рецепторы
SIOG - International Society of Geriatric Oncology.
SEER - Surveillance Epidemiology and End Results.
NCCN - National Comprehensive Cancer Network
Введение.
Рак молочной железы (РМЖ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний и в последние годы вышел на первое место среди других злокачественных опухолей у женщин (Аксель Е.М., 2010; Давыдов М.И., 2012; Чисов В.И., 2010; Мерабишвили В.М., 2012). По данным ВОЗ ежегодно в мире диагностируется до 1,3 млн. новых случаев РМЖ, и более 500 тыс. женщин умирают от РМЖ (WHO Cancer Facts, 2011). В России, так же как и в странах Европы и Америки, отмечается рост заболеваемости РМЖ. Каждый год выявляется более 52 тыс. новых случаев РМЖ, при этом прирост за 5 лет составил 13.4%. Около 24 тыс. женщин ежегодно погибают от этого заболевания в России, из них более 1000 - в Санкт-Петербурге (Мерабишвили В.М. и др.,2010,Семиглазов В.В. и др., 2012; Cемиглазов В.Ф. и др., 2013; Гарин А.М. и др., 2010).
Более половины новых случаев РМЖ диагностируется у женщин старше 65 лет, что отражает демографическую особенность нашего времени в росте абсолютного числа людей пожилого и старческого возраста в общей структуре населения (Balducci L. 2001, Walter L.C. 2001), а также в увеличении средней продолжительности жизни женщин. Риск смерти от РМЖ у пожилых выше, чем у женщин промежуточного возраста (Chu K.C., et al.,1996).
Так же необходимо учитывать, что старение остается ведущим фактором риска для развития первичного рака молочной железы.
Во многих исследованиях 65-летний возраст является нижней «пограничной» линией для группы пожилого возраста. Риск развития первичного рака молочной железы составляет 1 выявленный случай к 14 женщинам в возрасте от 60 до 79 лет, по сравнению с 1 к 24 женщинам в возрасте от 40 до 59 лет и 1 к 228 женщинам в возрасте от 39 лет и младше. В результате, по предварительным оценкам, среди впервые выявленных случаев РМЖ около 35 % женщин находятся в возрасте старше 70 и до 50% женщин >65 лет.
В целом предварительные подсчеты позволяют прогнозировать, что женщины в возрасте старше 65 лет станут самой распространенной группой пациентов в популяции рака молочной железы.(Grant R. Williams, Ellen Jones, Hyman B. Muss, 2013).
Пожилые (>65лет) представляют собой далеко неоднородную группу, отличаясь по наличию сопутствующих заболеваний, объему функциональной активности, уровню необходимой социальной поддержки. Прогноз у таких больных складывается из двух компонентов: сопутствующих заболеваний и прогноз основного заболевания (РМЖ), (Balducci L. 2005). На прогноз РМЖ непосредственно влияет биологические особенности опухоли. В литературе описывается, что у пожилых гормончувствительный (ЭР+/ПР+) РМЖ встречается до 80% случаев. Обсуждаемые в литературе вопросы, связанные с выбором лечебной тактики в группе больных старше 65 лет с учетом индивидуальных особенностей заболевания и наличия сопутствующих заболеваний, представляют большую практическую значимость. Недостаточно только данных, контролируемых клинических исследований для оптимального лечения РМЖ у женщин пожилого возраста.
Рак молочной железы представляет собой гетерогенное заболевание, подразумевая не только гистологические характеристики, но и молекулярно-генетические и биологические особенности, определяющие течение и прогноз заболевания. Разработка оптимальных методов лечения с учетом клинико-морфологических и молекулярно-генетических особенностей опухолей у пожилых женщин является актуальным и представляет практическое значение.
Цель работы
Изучить особенности клинико-морфологического течения РМЖ у пожилых (>65 лет) женщин, прогностические аспекты и предложить оптимальные схемы лечения с учетом предполагаемой продолжительности жизни и биологических подтипов.
Задачи исследования
Проанализировать особенности клинико-морфологического течения заболевания операбельного РМЖ у женщин пожилого >65лет возраста.
Изучить результаты (общую и безрецидивную выживаемость) и эффективность системной терапии (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия) в этой возрастной группе.
Разработать рекомендации по оптимизации лечения больных РМЖ пожилого (>65лет) возраста, с учетом особенностей клинико-морфологического течения заболевания и предполагаемой продолжительности жизни.
Разработать показания для объема хирургического пособия у данной категории больных.
Научная новизна
На основе базы данных Канцер-регистра, включающего информацию более чем на 5000 больных РМЖ, получавших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова прослеженных с 2000 по 2013год, изучены результаты лечения
пожилых больных раком молочной железы. Произведена сравнительная
оценка результатов лечения исходя из имунно- гистохимически подтвержденных биологических подтипов и дана гериатрическая оценка реальной и предполагаемой продолжительности жизни, выполненной с помощью он-лайн веб-калькуляторов.
Практическая значимость
На основе проведенного анализа клинико-морфологических особенностей опухолей у больных пожилого (>65лет) возраста и оценки результатов различных методов локального, системного, комбинированного лечения, болезнь-специфичной выживаемости, будут выработаны рекомендации по практическому применению оптимального метода лечения с целью улучшения отдаленных результатов РМЖ у больных женщин данной возрастной группы.
Положения, выносимые на защиту
Среди всех включенных в исследование пожилых пациентов преимущественно встречается II стадия заболевания - 45,4%, что говорит о недостатках внедрения повсеместной ранней диагностики (скрининга) и отсутствия онкологической настороженности у пожилых пациентов. I стадия встречается у 35,2% и III стадия у 19.4%. Таким образом, отсутствие онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и, как следствие, неполное клиническое и инструментальное (маммография, УЗИ, биопсия) обследование пожилых больных обуславливают значительный удельный вес 64,8% (местно-распространенных форм рака молочной железы.
Выбор лечебной тактики должен основываться не на хронологическом, а на биологическом возрасте, более точно отражающем индивидуальные особенности пациента. Высокая коморбидность, как и функциональный статус, пожилого больного являются независимым неблагоприятным прогностическим маркером, негативно влияющим на общее состояние и продолжительность жизни. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями являются: коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, почечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, артриты, анемии.
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения, а в некоторых случаях единственным. Включение лучевой терапии на лечение РМЖ у пожилых носит стандартные показания и не отличается от таковых у молодых больных.
Определение биологического подтипа РМЖ на основании ИГХ анализа и степени гистологической злокачественности и проведение соответствующего лечения позволяет улучшить эффективность адъювантного системного лечения.
Наиболее благоприятный прогноз при люминальном-А, худший прогноз заболевания наблюдается у больных с HER2- сверхэкспрессирующим (нелюминальным) и трижды-негативным РМЖ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста, включает таблиц и рисунка. Список литературы состоит из 149 источников, в том числе 43 отечественных и 106 зарубежных авторов.
Глава 1
Обзор литературы
Рак молочной железы наиболее частое злокачественное заболевание у женщин. В последнее время отмечается увеличение частоты заболеваемости. Анализ статистических, как отечественных, так и международных данных, показывает на интенсивный рост заболеваемости за счет женщин пожилого возраста, что является отражением современной демографической ситуации (Marianne Ulcickas Yood, DSc et all.2008).
Так по предварительным прогнозам к 2030г. до 85 % женщин, впервые заболевших РМЖ, будут старше 65 лет. Эти цифры указывают на то, что женщины в возрасте старше 65 лет станут самой распространенной группой пациентов в популяции РМЖ (Grant R. Williams, Hyman B. Muss, Ellen Jones, 2013).
Больные пожилого возраста нуждаются в значительных средствах и усилиях клинической онкологии, однако клинические исследования, как правило, обходят стороной эту возрастную группу, так как одним из основных критериев включения в исследование является относительно молодой возраст.
В тоже время, с возрастом риск заболеваемости и смертности от РМЖ только увеличивается. Пожилые женщины не только более склонны к развитию рака молочной железы, чем молодые, но и имеют более высокий риск смерти (Chris E. Holmes; Hyman B. Muss, 2003). По данным Американского противоракового общества (2001) риск развития РМЖ у пожилых женщин в 105 раз выше чем у других возрастных групп.
Как правило, эта группа пациентов не получает полноценного объема лечения, исходя из индивидуального состояния здоровья, в том числе сопутствующих заболеваний. Одна из самых актуальных задач врача является оценка состояния здоровья пожилого пациента, т.к. основным критерием в принятии решений лечения у пожилых пациентов с РМЖ является предполагаемая продолжительность жизни. Прогноз и оценка продолжительности жизни имеют важное значение при организации скрининга старших групп населения с использованием маммографии, а также в выборе системной адъювантной терапии. Так, например средняя ожидаемая продолжительность жизни у больных 65 лет 17,5 лет, у пациенток старше 75 - 12,5, а старше 80 - 8,6 лет, (Walter LC, 2001).
Без специальной гериатрической подготовки полноценная оценка состояния здоровья и прогноз продолжительности у этой группы больных затруднена.
Благодаря тому, что эта группа пациентов практически не участвовала в рандомизированных исследованиях, сейчас нет выработанных стандартов лечения. Например, обзор исследований SEER (2010) показал, что только 8% (542/6487) пациентов, включенных в группы клинических исследований, были в возрасте 65-69 лет, и только 2% (159/6487) пациентов были в возрасте 70 лет и старше.
До сих пор при изучении больных РМЖ пожилого возраста оцениваются такие методы лечения как операция или гормонотерапия. Однако мета-анализ Оксфордской группы показал несомненную пользу системной терапии при низкой экспрессии эстрогенов (EBCTCG,2008), а результаты исследования CALGB 49907 продемонстрировали низкую эффективность монохимиотерапии у пожилых по сравнению со стандартной химиотерапией I линии (Muss HB, 2010).
В настоящее время имеются данные программы SEER о том, что РМЖ в возрасте 55-65 лет сокращает ожидаемую продолжительность жизни, но не оказывает существенного влияния на этот показатель у женщин 75-80 лет, а в ряде случаев и вовсе сопровождается увеличением продолжительности жизни, что несомненно не может интерпретироваться, что РМЖ удлиняет жизнь. Это говорит о более благоприятном течении заболевания у пожилых. (S.Diab, 2000).
До настоящего времени, за основу определения тактики лечения брали показатели относящиеся к категории биологических маркеров, такие как рецепторы стероидных гормонов (ER и PR), без учета деления на молекулярно-биологические подтипы.
Уже доказано, что минимальные размеры опухолей с признаками высокой агрессивности, несмотря на свои размеры, нуждаются в адьювантной терапии и наоборот, опухоли больших размеров не всегда нуждаются в дополнительном к оперативному вмешательству лечении.
Сложившаяся ситуация требует пересмотра алгоритмов лечения у данной возрастной группы, исходя из накопленных научных и практических данных (Семиглазов В.Ф. 2011г). Эти данные говорят о необходимости комплексного подхода к лечению РМЖ, включающего определение биологического подтипа опухоли, гериатрическую оценку, т.е. потребность в индивидуализации лечебных алгоритмов у данной группы пациентов.
Имеется достаточно данных о различии в лечении заболевания между пожилыми и молодыми, а так же больными среднего возраста. Для этого есть несколько возможных причин. В первую очередь различия в спектре сопутствующих заболеваний.
С возрастом сопутствующих заболеваний становится, как правило, больше, а так же возрастает риск побочных эффектов лечения. Большая частота сопутствующих тяжелых заболеваний, снижение функциональных и адаптивно-компенсаторных возможностей организма у пожилых больных значительно суживают показания к комплексной терапии из-за общей токсичности многих противоопухолевых препаратов.
Конец ХХ века ознаменовал собой переход от системной терапии к таргетной, благодаря открытиям рецепторов гормонов, амплификации и мутации генов, выявлении биологических подтипов РМЖ (NCI, 2010). В настоящее время открытие новых биологических характеристик диктует нам новые принципы лечения пациентов данной возрастной группы. Различные биологические особенности опухоли, а так же возраст и сопутствующие заболевания больных > 65 лет, требуют персонального подхода в лечении РМЖ у таких пациентов (B M Syed et al 2012, Семиглазов В.Ф.2013).
1.1.Биологические подтипы РМЖ
В течении многих лет онкологи искали способы классификации опухолей молочной железы, стремясь обнаружить общие биологические механизмы. И до последнего времени эти попытки были неубедительны. Так, еще в 1982 г. R. Moll предложил разделить все карциномы на “базальные” и “люминальные”, в зависимости от экспрессии цитокератинов.
В 1987г S.H. Dairkee и соавторы описывали корреляцию между экспресией базальных цитокератинов и скорыми рецидивами РМЖ. В конце 1990х годов Семиглазовым В.Ф. было высказано предположение о патогенетическом разнообразии рака молочной железы, что отразилось открытием биологических подтипов РМЖ. Мalzahn и соавт. в 1998 г.обратили внимание на то, что базальные опухоли, как правило, не экспрессируют рецепторы эстрогенов, низко дифференцированы и имеют плохой прогноз.
Чтобы получить индивидуальные экспрессионные профили опухолей, в 2000 г. Perоu и соавторы использовали микрочипы, содержащие гибридизационные пробы к 8102 мРНК. Биологические подтипы РМЖ с помощью генетического пролифилирования распределены на подгруппы, отличающиеся между собой по клиническому течению и ответу на лечение.
Так, в настоящее время выделяют Люминальный А, Люминальный В, Her2-сверхэкспресирующий и базально-подобный (трижды-негативный) биологический подтип, (Hu Z, et al 2006,Sorlie T et al 2003).
Биологические подтипы условно можно разделить на 2 большие группы: гормончувствительную (Люминальный А и Люминальный В подтипы) и гормоноотрицательную (Her2-сверхэкспресирующий и базально-подобный подтип) (C.M. Perou et al.,2000).
Обзор наблюдения базы данных пролеченных и находящихся под наблюдением больных НИИ онкологии им.Петрова Н.Н., а так же анализ среди больных >65лет до 57% имеют опухоли люминального А и В подтипа и характеризуются более благоприятным прогнозом, а у больных > 75 лет гормончувствительные опухоли встречаются до 80%. Базально-подобный (трижды-негативный) и Erb-B2/ Her2-сверхэкспрессирующий биологические подтипы встречаются реже, чем в молодом возрасте.
Разделение этих групп на гормонотрицательный и гормончувствительный РМЖ было основным критерием выбора лечения у этих больных до недавнего времени.
Однако, знание биологических подтипов позволяет нам индивидуализировать лечение и улучшить общую и безрецидивную выживаемость.
Доказано что разделение на подтипы РМЖ является важным инструментом в индивидуальном прогнозировании заболевания ( Nielsen T.O., et al 2004).
1.2.Скрининг и ранняя диагностика РМЖ у пожилых:
Ежегодно выявляется около 1,38 миллиона новых случаев заболевания и более 500 000 случаев смерти от рака молочной железы (МАИР, Globocan, 2012 г.). На сегодняшний день рак молочной железы является самым распространенным опухолевым заболеванием у женщин во всем мире, как в развитых, так и в развивающихся странах (Мерабишвили В.М.2012г)
В 2000 г. доля пожилых и людей преклонного возраста составляла приблизительно 14% от населения Земли, а к 2050 г. может достигнуть 25% и более. В развитых странах 46% случаев рака регистрируется в возрастной группе старше 64 лет, а в 2050 г. ожидается прирост этого показателя до 71%.
Согласно прогнозу ВОЗ, увеличение народонаселения и старение человеческой популяции могут стать причиной роста онкологических заболеваний к 2020 г. до 15 млн и увеличение частоты смертельных исходов до 10 млн.
Несмотря на то, что с помощью профилактики можно достигнуть некоторого снижения риска заболеваемости, такая стратегия не может предотвратить большинство случаев онкопатологии молочной железы в странах с низким и средним уровнем дохода, где заболевание диагностируется на очень поздних стадиях. Коэффициенты заболеваемости во всем мире варьируются в широких пределах, при этом в Северной Америке стандартизированные по возрасту показатели достигают 99,4 на 100 000. В Восточной Европе, Южной Америке, Южной Африке и Западной Азии отмечаются относительно умеренные коэффициенты заболеваемости, однако в последнее время они возрастают. Самые низкие коэффициенты заболеваемости наблюдаются в большинстве африканских стран, но и здесь эти показатели растут.
Показатели выживаемости при раке молочной железы в разных странах варьируются в широких пределах – от 80% и более в Северной Америке, Швеции и Японии, до 60% в странах со средним уровнем дохода и менее 40% в странах с низким уровнем дохода (Coleman et al., 2008). Низкие показатели выживаемости в менее развитых странах объясняются, главным образом, отсутствием программ по раннему выявлению, что приводит к повышению частоты выявления заболевания на поздних стадиях, а также отсутствием необходимых средств и оборудования для адекватного диагностирования и лечения (IARC, 2008; Lacey et al., 2009, Мерабишвили В.М. 2013).
Наличие рака молочной железы в семейном анамнезе увеличивает риск заболевания в два-три раза. Некоторые мутации, особенно BRCA1, BRCA2 и p53, приводят к крайне высокому риску развития рака молочной железы. Однако, такие мутации происходят редко, и на них приходится незначительная доля общего числа случаев рака молочной железы, не более 5-12% (Имянитов Е.Н. 2012г). Краеугольным камнем в борьбе против рака молочной железы является его раннее выявление в целях улучшения результатов лечения и выживаемости (Anderson et al., и др., 2008). Так например, текущие рекомендации Американского онкологического общества включают в себя начало скрининга с 40 лет, что включает в себя ежегодную маммографию и клиническое обследование молочной железы в рамках периодического медицинского осмотра. Американское онкологическое общество рекомендует пожилым женщинам выполнять маммографию так долго, как это возможно по состоянию здоровья (ASCO-2003).
Лучшая стратегия скрининга РМЖ это серия маммограм на протяжении длительного времени. При таком подходе 8 международных проспективных клинических исследований показали снижение смертности у женщин 50-70 лет на 20-30%, а в трех из них достигнута значительная статистическая достоверность.
Позитивный эффект скрининга доказан в возрастной группе 40-75 лет. В то время скрининг в возрастной группе старше 75 лет считается не информативным, благодаря тому что потенциальная польза раннего выявления РМЖ размывается высоким риском смерти от других сопутствующих заболеваний. Риск смерти в этой группе пациентов в 20 раз больше от других причин, а не от рака молочной железы (Bulducci L 2003).
В ряде стран Европы именно возраст 75 лет является верхней границей включения в маммографический скрининг. Мета-анализ Скандинавского исследования, включающего в себя данные с 1966 по 1993 доказал, что ежегодные маммографии у женщин от 50 до 74 лет, снижали показатели смертности от РМЖ примерно на 26% (J.Van Dijk,1997).
В то же время Balducci (2001) считает, что участие в маммографическом скрининге необходимо всем пожилым женщинам, в особенности тем у кого предполагаемая продолжительность жизни больше 5 лет, так как считается, что благоприятный эффект от скрининга колеблется от 3 до 5 лет (от начала скрининга). Так же имеются данные о том, что во всех возрастных группах начиная с 67 лет и старше зафиксировано снижение смертности от РМЖ, исключая самую пожилую группу (Mc Carthy 2000).
И даже в случае, если скрининг не снижает смертность от РМЖ в самых пожилых группах, он все же уменьшает вероятность местных осложнений (рецидивов, отеков и т.п.), что особенно актуально у пациентов этой возрастной категории (Семиглазов В.Ф. 2003).
Американское общество онкологов предлагает рассмотреть возможность выполнения только физикального метода обследования у пациентов старше 75 лет, так как с возрастом молочная железа утрачивает свою плотность, и участки уплотнения железы легко диагностируются при осмотре. Например, пальпация безболезненного узла у пожилых женщин будет считаться одним из первых симптомов рака, а так же такие симптомы как набухание ареолы, утолщение кожи, выделения из сосков и т.п..
Повышение общественной осведомленности о проблеме рака молочной железы и механизмов борьбы с ним, а также информационно-разъяснительная работа в отношении программ скрининга являются ключевыми стратегиями борьбы против рака молочной железы на уровне всего населения.
Независимо от используемого метода раннего диагностирования, в основе успешного раннего выявления РМЖ на уровне всего населения лежат тщательное планирование и надлежащим образом организованная и устойчивая программа, сфокусированная на соответствующую группу населения и обеспечивающая координацию, непрерывность и качество действий в рамках всей онкологической службы.
1.3.Оценка здоровья пожилого пациента:
С возрастом пожилые пациенты становятся более неоднородной группой, различающихся как по физическому так и по психо-эмоциональному состоянию, что несомненно влияет на выбор лечения. Старение влияет на все системы организма и остается индивидуальным процессом, который, как правило, плохо соотносится с хронологическим возрастом. У пациентов с истощенными функциональными резервами химиотерапия может иметь серьезные или даже смертельные осложнения (Balducci, 2000). Для определения тактики лечения и оценки выживаемости необходимо проводить гериатрическую оценку таких больных. Пожилые пациенты отличаются по уровню повседневной жизни (ADLS): передвижение в пределах квартиры, принятие ванны, одевание, прием пищи, туалет. Они также отличаются по уровню инструментальной активности повседневной жизни (IADLs), таких как использование транспорта, похода в магазин, самостоятельного обращения к врачу, приготовление пищи.
Так же очень важен вопрос о сопутствующей патологии. Врачу необходимо очень тщательно обследовать пациента на предмет сопутствующих заболеваний, помимо онкологического заболевания. Так же стоит отдельно упомянуть вопрос о питании у пожилых. Если у молодых потеря веса не критична, то у пожилых это прямым образом влияет на потерю мышечной массы, что может привести к потере жизненно важных функций и ухудшению выживаемости.
Ясное сознание так же является важным фактором, так как пожилые могут плохо понимать суть проводимого или же планируемого лечения. Помимо этого, самолечение может повлиять на психический статус у таких больных.
При оценке состояния пожилого пациента для принятия решения о тактике лечения необходимо в первую очередь определить, является ли рак основным заболеванием пациента.
К примеру, пациенты с раком in situ в возрасте 75 лет, как правило, имеют гипертоническую болезнь, деменцию и ряд других заболеваний. И несмотря на то, что сам пациент и его семья по вполне понятным причинам обеспокоены раком молочной железы, реальная проблема может заключаться в сопутствующих патологиях. Таким образом, у пожилых пациентов очень важно определить наиболее важные медицинские проблемы.
Количество сопутствующих заболеваний с возрастом существенно увеличивается. 70-й летний пациент имеет в среднем 2-3 сопутствующих заболевания. И это имеет важное значение, так как гипертоническая болезнь, ХОБЛ, диабет и другие заболевания могут сами по себе значительно укоротить продолжительность жизни.
В возрасте 80-ти лет число сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни, достигает в среднем пяти по сравнению с пациентами в возрасте 50 лет, имеющих только одно и два заболевания.
Физическое состояние остается главным фактором, влияющим на продолжительность жизни. В исследовании Walter L.C. (2001) было проанализировано 4516 больных в возрасте 70-ти лет на основе самостоятельного анализа больными своего здоровья и физических функций. Анализировались такие вещи как: способность самостоятельно купаться, ходить в магазин, пройти несколько улиц, толкать или тянуть тот или иной объект. Те, кто сообщил о невысоких физических функциях своего организма, как правило, прожили не больше 2х лет, в то время как у пожилых с высокими результатами было выявлено относительно низкая частота смерти. Таким образом, специалист должен оценить не только наличие сопутствующих заболеваний, но и физический статус пациента.
В оценке состояние пожилого больного не последнюю роль играют лабораторные анализы, например низкий уровень интерлейкина -6 и Д-димеров могут говорить о наличии физических отклонений и высоком риске смерти. К сожалению, все эти тесты не дают нам точных данных, на которые мы можем положиться.
В настоящий момент группа ученных по руководством Arti Hurria ведут работу над созданием удобного самостоятельного гериатрического инструмента, который занимал бы не больше 30 минут времени. Это важный инструмент для определения наиболее уязвимых к лечению пациентов.
С учетом крайне низкого процента врачей-гериатров, способных дать правильную оценку состояния пожилого больного, необходимость в таком инструменте весьма высока. Существующая программа анализа данных SEER оценивает предполагаемую причину смерти у больных раком молочной железы в возрасте 70лет или старше, анализирует весь спектр рака молочной железы: Рака in situ, пациентов без поражения лимфоузлов, с поражением лимфоузлов, а так же метастатическую форму РМЖ.
И среди всех этих случаев большинство женщин умирают от сопутствующих заболеваний, таких как ХОБЛ, сахарный диабет, инсульт или сердечнососудистых заболеваний.
Поэтому столь важно оценивать не только стадию и физическую функцию, но и сопутствующие заболевания у пожилых, больных РМЖ.
Одним из методов исследования является определение так называемых молекулярных маркеров старения, являющийся который может предсказать миелосупресию или другие проблемы.
Например, установлено, что экспрессия гена-супресора р16 увеличивается к 80 годам в 10 раз по сравнению с 20-летним возрастом и связаны с клетками старения практически во всех органах и системах, следовательно, этот ген обладает потенциальной возможностью стать маркером старения у онкологических больных. К примеру, пациенты с низким содержанием p16 имеют более высокий физический потенциал и резервы, следовательно, имеют более хороший прогноз. С другой стороны пациенты с высоким уровнем р16, выявляется высокий показатель белых клеток крови с низкой пролиферацией, склонны к быстрому старению и миелосупресии. Прогноз у таких больных неудовлетворительный.
Этот метод, в дополнение к стандарту комплексной гериатрической оценки (CGA) и определению сопутствующих заболеваний, может обеспечить врачей-клиницистов молекулярным инструментом для оценки прогноза выживаемости, а также может быть использован как один из методов в диагностике и лечении токсичности.
1.4.Оценка продолжительности жизни больных РМЖ старше 65 лет
По данным австралийского продольного исследования женского здоровья порог инвалидности достигался в среднем к 79 годам, однако разброс по этому показателю составил от 45 до 88 лет и зависел от базового физического состояния и физической активности, что позволило сделать вывод о том, что зависимость ухудшения физического состояния от возраста не является линейной, как считалось ранее. С возрастом ухудшение состояния ускоряется. Тем не менее, скорость ухудшения зависит от базового физического состояния, а не от физической активности.
Текущие рекомендации NCCN включают в себя использование гериатрических инструментов оценки в отношении плана лечения для всех онкологических больных в возрасте 70 лет и старше. Но на данный момент нет стандартных рутинных инструментов гериатрической оценки, предпочтительных для принятия решения о лечении больных этой категории. Общее состояние пациента не является адекватной оценкой.
Таблица 1: Основные компоненты гериатрической оценки (CGA)
Основные компоненты гериатрической оценки,
рекомендованные для всех больных РМЖ старше 65 лет.
|
Параметры
|
Ключевые элементы
|
Функции
|
самостоятельное выполнение повседневной деятельности (ADLs), использование инструментов в повседневной жизни (IADLs), передвижение в пределах квартиры, принятие ванны, одевание, прием пищи, туалет.
|
Сопутствующие заболевания
|
Количество и тяжесть сопутствующих заболеваний
|
Социально-экономические
|
Социальная поддержка, сиделки, доступность транспортировки
|
Гериатрические синдромы
|
Делирий, деменция, депрессия, снижение зрения, слуха, остеопороз, прекращение ухода за собой и грубость, недостаточность веса, нарушение походки.
|
Одновременное назначение нескольких лекарственных средств
|
Количество препаратов, лекарственное взаимодействие
|
Питание
|
Вес, режим питания, снижение веса
|
Как только определяются цели лечения, должна быть произведена гериатрическая оценка пациента, по результатам которой можно будет назначать то или иное лечение. В настоящее время такую оценку можно получить с помощью веб-калькуляторов, доступных на www.eprognosis.org и других.
Эти калькуляторы, не идеальны, но в сочетании с предположением и расчетом на клиническую, а также функциональную информацию, которая может быть получена при сборе анамнеза, физического обследования и краткой гериатрической оценки, можно добиться формулирования показаний для того или иного метода лечения.
Для больных РМЖ предположительная выживаемость и предполагаемая польза от системного лечения также может быть оценена с помощью калькулятора www.adjuvantonline.com, где помимо возраста, стадии, биологических характеристик опухоли, применяется оценка коморбидности согласно индексу Charlson, предложенным профессором Mary Charlson для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г., и его модификация 1994года. Такая информация может оказать большую помощь, так как для большинства пожилых больных РМЖ, вероятность смерти от сопутствующих заболеваний выше, чем от рака молочной железы.
Так же широко используются такие методы оценки, как Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), шкала Карнофского. Хотя эти методы и коррелируют со смертностью от рака, они являются не полными методами оценки функциональных нарушений у пожилых.
В тоже время CGA оценивает функциональное состояние, сопутствующие заболевания, полипрагмазию, когнитивную функцию, социальную поддержку, питание пациента, т.е. все ключевые области, связанные с качеством жизни и возрастом.
CGA может помочь выявить проблемы, которые могут быть решены или преодолены для улучшения качества жизни и снижения риска смертности у пожилых больных. К сожалению, CGA является трудоемким процессом, длительным по времени, который, в сочетании с отсутствием доступных врачей-гериатров, делает его довольно непрактичным в рутинном применении.
Международное общество гериатрической онкологии и Национальная сеть онкологов США рекомендует использование CGA в оценке тактики лечения пожилых пациентов с РМЖ.
1.5. Выбор лечения РМЖ (с учетом биологических подтипов у женщин пожилого возраста)
|
