Социальные принципы нормативного регулирования медицинской деятельности
|
Скачать 0.55 Mb.
|
| §2.2 «Современные тенденции законодательного регулирования медицинской деятельности». В России право граждан на охрану здоровья закреплено а) в нормативных правовых актах различных отраслей права, б) стандартах и нормативах качественной медицинской помощи (КМП) и в) этических кодексах и декларациях. Каждый человек, при обращении в учреждения здравоохранения за медицинской помощью, здоров он или болен, становится пациентом, приобретая соответствующие этому статусу права. Однако дарованные Законом права предполагают соответствующие обязанности и ответственность за невыполнение этих обязанностей. В этом смысле к пациентам Закон предъявляет минимальные требования, несимметричные предоставленным правам. В социологии, в отличие от права, обязанности пациента сформулированы. Т.Парсонс, описывая социальную роль больного, специально выделил эти обязанности, : 1. Больной должен хотеть поправиться и должен понимать, что роль больного только временное состояние, от которого он должен избавиться. Если он явно не хочет поправляться, тогда, вместо того, чтобы подтвердить роль больного, врач может отнести его к категории симулянтов. 2. Больной должен соглашаться на технически компетентную помощь. Только практикующий врач может законно дать «роль больного» в нашем обществе, а технически компетентная помощь ограничивается официальными медицинскими службами. Больные, которые обращаются к непрофессиональным работникам, претендующим на медицинские знания, предпочтя их практикующему врачу, не выполняют основной обязанности роли больного. К сожалению, эти положения пока не восприняты правом. Некомплаентность пациентов, нарушение правил здорового образа жизни, недисциплинированность в отношении профосмотров, диспансеризации и прочих контактов с медицинскими работниками – все это ролевые нарушения, которые снижают эффективность работы врача. Предпринятый в диссертации анализ отечественных законов в области охраны здоровья показал, что пациенты изначально рассматриваются только как люди страдающие, а потому не отвечающие за свое поведение. Это соображение, видимо, помешало законодателям четко прописать ответственность пациентов за небрежное отношение к своему здоровью. Диссертант предлагает предусмотреть для людей, ведущих нездоровый образ жизни, имеющих вредные привычки, отказ в обязательном медицинском страховании в пользу добровольного. Таким образом, был бы реализован принцип справедливости в сфере правовой регуляции медицинской деятельности. Но, возможно, он уже реализован в сфере регуляции профессиональной? Ответ на этот вопрос дается в § 2.3 «Профессиональные регуляторы медицинской деятельности». Диссертант отмечает, что теоретический анализ профессионально-корпоративных регуляторов медицинской деятельности затруднен в силу высокой степени персонификации конкретных случаев. Официальная точка зрения по вопросу клинических норм состоит в следующем. Отбор наиболее эффективных и воспроизводимых в существующих условиях методов лечения, актуализировал задачу унификации и контроля применения таких методов. Для этого в ряде стран приняты стандарты оказания медицинской помощи, учитывающие международный опыт, рекомендации экспертов и национальные особенности. В России Приказом Минздравсоцразвития № 410н от 11 августа 2008 г. «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» введена официальная практика подготовки и применения лечебных стандартов в здравоохранении. В настоящее время число разработанных в РФ стандартов лечения достигает нескольких сотен (некоторые из них приводятся в Приложении к диссертации), но до окончания процесса стандартизации в здравоохранении еще очень далеко. Назначение Стандарта — указать модель пациента (описание «типового» случая), область и условия применения стандарта (диагнозы, амбулаторные или стационарные условия, длительность лечения и т. д.), способ лечения с указанием конкретных рекомендаций по использованию технических и медикаментозных средств. Стандарт предназначен для обязательного исполнения в системе здравоохранения. Типовой стандарт может включать в себя следующие главы: а) указание вида медицинской помощи (первичная медико-санитарная, специализированная, скорая), при котором используется Стандарт; б) перечень диагностических медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; в) перечень лечебных медицинских услуг с указанием количества и частоты их предоставления; г) перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз; д) перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая импланты, эндопротезы и т. д.); е) перечень компонентов крови и препаратов с указанием количества и частоты их предоставления; ж) перечень диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества и частоты его предоставления. Считается, что внедрение Стандартов упорядочивает предоставление лечебной помощи населению, способствует повышению прозрачности затрат на здравоохранение, повышает общий уровень медицинской помощи. Стандарты служат критерием оценки эффективности оказания медицинской помощи, что с точки зрения социологии медицины, представляется нелепым и неправильным. Действительно, если судить о деятельности врача не по состоянию пациента, а по соответствию его конкретных действий стандарту, то больной, фактически, потеряет право на индивидуальный подход. Недаром все большее распространение сейчас получает такое направление как персонифицированная медицина. В последние годы ученые многих стран активно обсуждают концепцию персонифицированной, или предикативной (предупредительной) медицины – она, по прогнозам, способна существенно повысить качество лечения. Раннее выявление рисков возникновения того или иного заболевания у конкретного пациента, оптимальная для него врачебная помощь уже в ближайшей перспективе могут стать реальностью. Остается вопрос, как совместить подходы персонифицированной (предикативной) медицины и стандартизацию с ее стремлением к унификации и типизации. Пока этот вопрос медиками не решен, что позволило диссертанту исследовать профессиональные регуляторы в медицине в том виде, как они сейчас существуют. Для этого было проведено конкретное социологическое исследование с использованием метода контент-анализа. Было выяснено, что на операциональном уровне контроль осуществляют клинико-экспертные комиссии. Они не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, поскольку предмет их интереса требует высокого уровня медицинской компетенции. Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии решений в процессе экспертизы не оцениваются и не учитываются. Целью деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания медицинской помощи. Все сказанное позволило сделать вывод, что работа КЭК обязательна, но не достаточна для целостного регулирования КМП и соблюдения прав пациента в сфере охраны здоровья. Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медицинских услуг и является сугубо корпоративной. Содержательный анализ конфликтных ситуаций в процессе оказания медицинской помощи проводился методом кейс-стадис. Анализ случаев подтвердил, что профессиональные регуляторы медицинской деятельности основаны на принципе клинической целесообразности, которая имеет дифференцированный характер – здесь велика роль оценивающего субъекта. Таким субъектом регулирования может быть врач, пациент (и/или его родственники), администратор здравоохранения. На деятельность врача оказывают большое влияние немедицинские факторы (некомплаентность пациента, вмешательство родственников, требования формализованной отчетности и т.п.). Все это позволило сделать вывод о необходимости дополнения корпоративных регуляторов соблюдения прав пациентов на качественное медицинское обслуживание этическим контролем. Необходимость этического регулирования деятельности и отношений, возникающих в ходе организации и оказания медицинской помощи, определяется самой природой медицины, гуманистическими истоками ее возникновения и последующей социальной институционализации, о чем подробно говорится в §2.4 «Этическая регуляция в медицине». Проблема этической регуляции в медицине широко обсуждается в мировом биоэтическом сообществе. При формулировке представленных в работе обобщений диссертант опирался на материалы Волгоградского Unit-отделения Международной сети кафедр биоэтики ЮНЕСКО, в работе которого принимает личное участие. Прежде всего, были выделены наиболее важные современные направления этического обеспечения прав пациента: а) информационно-образовательное — преподавание основ медицинской этики, деонтологии, биоэтики в медицинских учебных заведениях, чтение соответствующих курсов в рамках разнообразных квалификационных циклов, а также издание соответствующей, в том числе, периодической литературы; б) организация и проведение этической экспертизы — качества оказанной медицинской помощи, проектов нормативных документов и научно-исследовательских работ в области биомедицины и охраны здоровья Было выяснено, что формы внутреннего и внешнего этического регулирования взаимнодополняют друг друга. К примеру, в Кодексе врачебной этики, разработанном Российской медицинской ассоциацией, наряду с положениями, регламентирующими этическое регулирование врачебной практики в конкретных областях биомедицины (репродуктивные технологии, геном человека и др.), зафиксирована необходимость сочетания форм внутреннего этического регулирования (совесть, долг) с институционально организованными формами внешнего этического контроля (деятельность профессиональных ассоциации, этических комитетов и т.д.). Сфера действия этических принципов и ценностей достаточно широка, но наиболее часто на это обращают внимание в драматических ситуациях, связанных со здоровьем. В то же время, медицинская практика не всегда предполагает решения вопросов о жизни и смерти, хотя такие проблемы как эвтаназия, трансплантация тканей, клонирование и генная инженерия, имеют к ней непосредственное отношение уже сейчас. Но в том то и важность вопроса, что пациенты - это среднестатистические индивиды, которые могут иметь полисоматические нарушения, а могут и не иметь, могут быть психически здоровыми, а могут и не быть, могут быть богатыми и бедными, представлять самые разные профессии, национальности, возраста и религии. Короче говоря, важность применения этических принципов в медицине объясняется, в первую очередь, общезначимостью данной сферы знания и деятельности. Здесь возникает коллизия, которую редко удается разрешить. Этические принципы неформальны, поскольку мораль всегда предполагает свободу выбора. Долженствование в этике изначально подчинено долженствованию в сфере политики, права, экономики и т.д. Это проявляется, в первую очередь, в деятельности этических комитетов медицинских учреждений, которые должны решать конфликтные ситуации, но решения эти не имеют обязательного смысла для государственных органов, социальных служб и административных структур. Диссертант подвергает критике №323-ФЗ в связи с отсутствием положений об этической регуляции в медицине. В связи с несогласованностью клинических норм, юридических законов и этических правил в отечественном здравоохранении, страдают не только и не столько пациенты, сколько медицинские работники, о чем говорится в Главе 3. «ВРАЧ КАК ПРОФЕССИОНАЛ И СУБЪЕКТ ПРАВА: ДИХОТОМИЯ СОЦИАЛЬНОЙ РОЛИ». Как было показано в предыдущих разделах работы, медицинская деятельность регулируется профессиональными стандартами, этическими нормами и юридическими законами. Но если этическая составляющая не только выделяется как особая, но и присутствует во всех видах нормативной регуляции (в соответствии с природой морали), то профессиональная и юридическая детерминанты врачебной деятельности не всегда согласуются между собой. Поэтому встает вопрос – чем должен руководствоваться врач в ситуации нормативного конфликта – своими клиническими знаниями и навыками или буквой закона? Вопрос не риторический, поскольку всякое неэффективное действие врача, обычно, объявляется врачебной ошибкой, а она в общественном сознании приравнивается к преступлению, хотя в юриспруденции термина «ошибка» не существует. Рассмотрению этой проблемы посвящен§3.1 «Врачебная ошибка: дефиниция и типология». Проблема врачебной ошибки всегда остается очень острой как в медицинском, так и в социальном контексте, поскольку деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм. Документальные упоминания о ненадлежащем врачевании, ошибках и их последствиях в России относятся ко второй половине XVI века. В России первыми официальными документами, предусматривающими наказание за ненадлежащее врачевание и ошибки, были указы 1686 и 1700 г., которые вошли в полное собрание законов Российской империи под названием «Боярский приговор о наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». Советский период характеризуется ростом числа норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников, в связи с чем проблема врачебной ошибки приобрела свою остроту применительно к потребностям судебно-следственной практики. Традиционно понятие «врачебная ошибка» основывалось на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицинских работников к своим обязанностям. Здесь присутствует типичный изоморфизм между диагностикой и лечением: неверный диагноз всегда предполагает неверное лечение, но правильный диагноз не всегда предполагает отсутствие ошибок в лечении. Хотя их вероятность при правильном диагнозе резко снижается. И здесь встает вопрос о том, какой же вред вообще может принести врач пациенту? В литературе (Юдин Б.Г., Седова Н.Н., Петров В.И.) выделяют четыре разновидности «медицинского вреда»: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); б) вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями. При этом классификация вреда проводится первоначально в этическом поле. А здесь существует такое понятие, как вред, нанесенный по необходимости. В принципе, корпоративная этика всегда позволяет коллегам оценить нанесенный их товарищем вред именно так. Но в этом случае правовая оценка уже не дается, предмет рассмотрения выводится из правового поля. Следовательно, предметом интереса в праве является вред здоровью как результат определенных действий. Причины и субъекты этих действий не персонифицируются и не идентифицируются. Предметом интереса в биоэтике является вред как непосредственное действие, совершенное медицинским работником на основании определенных мотивов. Этическая классификация вреда может быть полезна при правовой оценке, но она имеет смысл тогда, когда нанесение вреда является юридически установленным фактом. Эти ситуации рассматриваются в работе на конкретных примерах. В результате диссертант предлагает следующую дефиницию: врачебная ошибка -это невиновное причинение вреда здоровью или жизни лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических и/или реабилитационных мероприятий практикующим врачом, имеющим лицензию на деятельность данного рода. Но почему в массовом сознании россиян такое понимание врачебной ошибки не закрепилось? Диссертант предполагает, что существование неверных представлений в этом вопросе зависит от агентов влияния на массовое сознание, о чем идет речь в §3.2 «Различия в трактовке врачебной ошибки агентами формирования массового сознания (по материалам анкетирования и контент-анализа публикаций)». Здесь интерпретируются данные социологических исследований по проблеме врачебной ошибки, которые ясно показывают дифференцированное понимание данного феномена у специалистов и неспециалистов. Очевидно, что агентами формирования массового сознания в данном вопросе выступают а) профессионалы-медики и б) средства массовой информации, включая интернет-публикации. Поэтому материалом исследования служили а) публикации в научной литератур, б) публикации в СМИ, в) мнения врачей и пациентов, г) клинические случаи. Применялись социологические методы: контент-анализ, фокус-группа, анкетирование. В качестве экспертов были привлечены работники судебно-медицинской экспертизы, это объяснялось тем, что судебно-медицинская экспертиза занимает как бы промежуточное пространство между медициной и правосудием. Разделяет она их или объединяет? Как раз это и удалось выяснить в ходе исследования. По мнению половины экспертов, их заключения, порой, противоречат выводам следственных органов и только 10% отрицали расхождение мнений следствия и судебно-медицинского заключения в своей практической деятельности. Как видим, 90% экспертов косвенно признали конфликты с работниками правоохранительных органов. 80% экспертов указали, что основной причиной конфликтов с правоохранительными органами являются сроки выполнения экспертиз, 10% затруднились ответить, а 10% указали, что причиной конфликта чаще является «расхождение результатов экспертизы с мнением и желанием следователя». Получается, что разногласия, в основном, связаны с операциональной стороной экспертизы, а не с ее содержанием, поскольку наличие врачебной ошибки может установить только профессиональный медик, но никак не юрист. Тем более не может выноситься достоверных суждений по этому поводу на уровне массового сознания. Тем не менее, суждения выносятся и, как правило, не в пользу врачей. По мнению диссертанта, причина в том, что такие установки сознательно формируются у населения средствами массовой информации и интернет-авторами. Для анализа влияния СМИ и Интернета на отношение к врачебной ошибке населения, в работе были использованы данные, полученные А.Кузнецовым, Т.Фоминой и др. путем контент-анализа публикаций по проблеме врачебных ошибок в СМИ. Им было отмечено, что количество Интернет-публикаций, посвященных врачебным ошибкам, постоянно растет, причем, под врачебной ошибкой понимают и неправильные действия врача, произведенные по независящим от него причинам, а потому не позволяющие признать его виновным в причинении вреда (12%), любые действияврачей и/или медперсонала, нанесшие любой (!) вред пациенту (62%), преступления врачей, повлекшие гибель пациента (26%). Анализ научных публикаций по проблеме показал, что представленные случаи можно оценить как врачебные ошибки в 20% (из них 10% проблематичны). Те же случаи оцениваются СМИ как врачебные ошибки в 39%. Иногда вместо термина «врачебная ошибка» употребляется термин «преступная халатность», это больше соответствует истине, но меньше упоминается в СМИ (19% - СМИ, 31% - научные публикации). 24% публикаций в СМИ содержали термин «врачебная ошибка», но он не имел смысловой нагрузки. Сопоставив данные упомянутых исследований, диссертант пришел к выводу, что проблема врачебной ошибки для массового сознания предстает в недифференцированном виде не только вследствие некомпетентности, но и под влиянием СМИ, которые не отличают ошибки от проступков и преступлений. Ими освещается, преимущественно, операциональная сторона ситуации негативных результатов общения врача и пациента. Все это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, снижает уровень позитивных установок людей на общение с медицинскими работниками и, следовательно, на медико-профилактические мероприятия. Такие публикации формируют фобии и у самих медицинских работников, способствуют их психологической дестабилизации и, следовательно, провоцируют новые ошибки. Для того чтобы выяснить, в чем состоит разница подходов к оценке врачебной ошибки отдельных социальных групп - профессионалов и потребителей медицинских услуг, были проведены 3фокус-группы, результаты одной из них представлены в |
Похожие:
 |
Органов Томской области №1 (4) март-2015 Федеральный закон от 07. 02. 2011 n 6-фз "Об общих принципах организации и деятельности контрольно-счетных органов субъектов Российской... |
|
2. Источники нормативного правового регулирования вопросов обработки персональных данных ... |
 |
3 социальные налоговые вычеты социальные налоговые вычеты предоставляются... Это так называемые социальные расходы, и связаны они с благотворительностью, обучением, лечением, а также с негосударственным пенсионным... |
|
Литература 24 Ключевые слова. Социальные сети, модернизация, консолидация,... Аннотация. Обсуждаются цели, возможности, принципы построения и пути реализации социально-ориентированной сети, способной содействовать... |
|
Конспект лекций по учебной дисциплине «Правовое регулирование внешнеэкономической... Целью регулирования является стабилизация и приспособление внешнеэкономического комплекса страны к изменившимся условиям мрт, мирового... |
|
Программа дисциплины «Бюджетный учет и отчетность» для специальности... Совершенствование нормативного правового регулирования бюджетного учета, отчетности и бюджетной классификации Российской Федерации... |
|
2. Источники нормативного правового регулирования вопросов обработки персональных данных Администрации Верхнедонского района Ростовской области (далее – Отдел), регулирующим вопросы обработки персональных данных |
|
Справочник руководителя дошкольного учреждения Лившиц В. Б. Долевое финансирование дошкольных образовательных учреждений (Цели и задачи модернизации системы финансирования доу.... |
|
Рабочая программа по дисциплине с биоэтика Цельдисциплины -ознакомить будущего специалиста с этико-гуманистическими основаниями медицины, раскрыть содержание этического стандарта... |
|
Доклад имеет три приложения. В первом освещены ключевые политики... Подготовлено для Министерства торговли сша, Национальной администрации по океану и атмосфере (noaa), Национальной службы по метеорологическим... |
|
Нормативных правовых актов в области регулирования деятельности субъекто ... |
|
Информация о наиболее часто выявляемых нарушениях при проведении... Положение нормативного правового акта и (или) нормативного технического документа, требования которого нарушены |
|
Профилактика нарушений обязательных требований в системе «умного»... Организация работы по подготовке и осуществлению профилактической деятельности, в том числе требования к разработке ведомственных... |
|
Проблемные ит в судопроизводстве и построение системы «электронного... Магистранта кафедры финансового права и правового регулирования хозяйственной деятельности |
|
Социальные сети как тренды современной политики: «twitter-революции» Социальные сети, основанные на горизонтальных взаимодействиях, не только изменяют традиционные организационные структуры гражданского... |
|
Учебно-методический комплекс дисциплины «Социальные структуры и социальные процессы» Учебно-методический комплекс составлен на основании требований федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального... |