Интегративная групповая психотерапия панических расстройств на стационарном этапе
|
Скачать 267.27 Kb.
|
1 2
|
На правах рукописи ЛЕБЕДЕВА ТАТЬЯНА ВАДИМОВНА Интегративная групповая психотерапия панических расстройств на стационарном этапе 19.00.04 – «Медицинская психология» (мед.науки) 14.01.06 – «Психиатрия» (мед.науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва-2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздравсоцразвития России) Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Цыганков Дмитрий Борисович кандидат медицинских наук Агасарян Эмма Георигиевна Официальные оппоненты: Зайцев Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор (Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ) Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. Сеченова Минздравсоцразвития России») Ведущее учреждение: Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России. Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.Е. Евдокимова Минздравсоцразвития России по адресу: 115419, г.Москва, 1-ый Донской проезд, д.43, корп.5 Почтовый адрес: 123473, г.Москва, ул.Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Считается, что от 2 до 6 % популяции на том или ином этапе своей жизни страдает паническим расстройством (Kessler et al., 2006), а его подпороговые формы регистрируются у 9-10% взрослого населения (M.M.Weissman, 1997, Г.М. Дюкова, 1998). Пик частоты ПР приходится на второе десятилетие жизни (D.L.Pauls et al., 1980), редко начинаясь до 12 и после 40 лет. Паническое расстройство связано со снижением качества жизни. Уровень безработицы среди лиц с ПА составляет 25% (Ettigi P, Meyerhoff AS, Chirban JT, Jacobs RJ, Wilson RR. 1997, L.Kerwin, A.Bystritsky 2010). Хронизации панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Паническое расстройство диагностируется лишь у 50% пациентов страдающих им, и менее 30% получают адекватную терапию. (Sartories N. Ustun T.B. Lecrubier Y. Wittchen H.U. 1996). Западной литературе паническое расстройство рассматривается в качестве самостоятельной нозологии, а высокая распространенность у пациентов с этим заболеванием других психопатологических расстройств рассматривается в рамках концепций коморбидности (N.M. Simon; D. Fischmann, 2005). В отечественной психиатрии накоплено много информации о развитии панических атак в рамках аффективных, соматоформных и других расстройств (В.Я. Семке, И.А. Погосова, 2000; Б.Д. Цыганков, Э.Э. Арутюнова 2006, Д.Б. Цыганков, Э.Г. Агасарян, 2008) и необходимостью дифференцированного подхода при терапии различных клинических форм. Терапия панического расстройства связана с целым рядом трудностей. Рядом авторов отмечено, что только от 20% до 50% пациентов испытывают улучшение в начале терапии, а после отмены фармакотерапии рецидивы возникают в 25% -85% случаев (Mavissakalian M, 1992; Pollack MH, 2005). Существует мнение, что лечение панического расстройства должно быть нацелено на решение 5 задач:
(Т.Д. Мак Глин, Г. Л. Меткалф 1989) Акцент на психотерапию в лечении ПР делают (Westen D, Morrison K., Shear MK, 2001; Mitte K., 2005). Ряд авторов делают акцент на медикаментозной терапии в лечении панического расстройства, отводят психотерапии вспомогательную роль, направленную на купирование вторичных фобических синдромов и решению психосоциальных вопросов (Kumar S et. al.,2003). В комплексном лечении панического расстройства предлагается использовать помимо фармакотерапии различные виды психотерапии, семейную психотерапию, реакцию релаксации и поведенческую психотерапию (Т.Д. Мак Глин, Г.Л. Меткалф 1989, М.А. Фурсова М.А., 2005, И.Н. Агамамедова 2008, Агасарян Э.Г., 2010). Наиболее эффективным методом является использование когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ). (Д. Барлоу, Лори А. Джиллис, Стивен Т.Хиггис, Алан Дж. Будни, Стейси К. Сигмон, Дэвид Дж. Микловищ, 2008). Эффективность данной методики высока, однако рецидив возникает у 30% пациентов в течение последующих 10 лет. Когнитивно-бихевиоральная терапия включает 12 сессий, которые желательно проводить один раз в неделю. Однако данная модель малодоступна в условиях государственной медицинской помощи, не предусматривающая столь длительного пребывания пациента в стационаре, а также требующая значительных трудозатрат со стороны психотерапевта. В своей работе Агасарян Э.Г. (2010г.) предлагает использование интергативной индивидуальной психотерапии с модификацией основных техник КБТ, применением техник эриксоновского гипноза и системной семейной терапии в условиях стационарного лечения больных паническим расстройством. Предложенная модель состояла из 9 сессий продолжительностью 1 час. С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи и расширения используемого метода на стационарном этапе в лечении панических расстройств была выдвинута идея адаптации интегративной модели психотерапии для работы в группах. Цель исследования: Определение эффективности групповой интегративной психотерапии в комплексном лечении панических расстройств на стационарном этапе с учетом клинических вариантов течения Задачи исследования: 1. Сравнение особенностей когниций пациентов с разными клиническими вариантами панических расстройств. 2. Адаптация интегративной модели психотерапии к групповому формату работы. Определение особенностей проведения интегративной психотерапии в группе в зависимости от клинического варианта панических расстройств. 3. Определение сравнительной эффективности групповой интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией и психофармакотерапии у больных с различными клиническими вариантами панических расстройств в динамике стационарного лечения. 4. Сравнение эффективности групповой и индивидуальной форм интегративной психотерапии в комплексном лечении панических расстройств 5. Определение стабильности эффекта интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией по сравнению с фармакотерапией путем катамнестического исследования. Научная новизна В данной работе впервые была адаптирована методика интегративной психотерапии к групповой работе на стационарном этапе терапии и проведена оценка ее эффективности. Впервые эффективность психотерапии оценивалась в зависимости от клинического варианта панических расстройств. Практическая значимость Разработанная модель психотерапии позволяет повысить эффективность психофармакотерапии панических расстройств, снизить частоту повторных госпитализаций. Повышение эффективности терапии, агорафобии, достигаемое при помощи предложенной методики, имеет важное социальное значение. Более эффективное преодоление агорафобии значительно повышает адаптированность пациентов, их возможность к полноценной жизни и труду. Важной особенностью .групповой интегративной психотерапии является ее высокая доступность на стационарном этапе терапии в связи с меньшей в сравнении с индивидуальной терапией трудоемкостью, что делает данную методику практически применимой. Основные положения, выносимые на защиту 1. В структуре разные клинические варианты панического расстройства имеют свои когниции. 2. Интегративная модель психотерапии имеет определенные особенности в зависимости от преобладания обсессивно-фобической или ипохондрической симптоматики в структуре панического расстройства. 3. Интегративная групповая психотерапия в комбинации с психотерапией эффективнее психофармакотерапии в лечении панического расстройства на стационарном этапе. Интегративная групповая психотерапия на стационарном этапе по ряду показателей эффективнее у пациентов с обсессивно-фобическим клиническим вариантом течения панического расстройства по сравнению с ипохондрическим. 4. Катамнестически эффект комбинированной психофармакотерапии и групповой психотерапии стабильнее эффекта изолированной психофармакотерапии. Личное участие автора Автором было лично исследовано 103 пациента с паническим расстройством, прошедших курс лечения на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения г. Москвы Специализированной клинической (психоневрологической) больницы №8 им. З.П. Соловьева «Клинике неврозов», проводилась интегративная групповая психотерапия 53 пациентам. Автор проводил клиническое и психопатологическое обследование, статистический анализ результатов исследования. Внедрение Результаты диссертационной работы внедрены в практику специализированной клинической (психоневрологической) больницы №8 им. З.П. Соловьева «Клиника неврозов». Разработанные практические результаты могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, клинических психологов. Апробация работы Материалы диссертации представлены на Областной научно-практической конференции (Пенза, 2010г.); Научно-практической конференции с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011г.); Совместном заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психиатрии и наркологии МГСМУ и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ. Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 – в рецензируемых ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложений. Список литературы содержит 171 источников (из них 46 отечественных, и 125 иностранных). Иллюстративный материал содержит 53 рисунка и 17 таблиц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В исследование было включено 103 пациента, проходившие курс лечения в Специализированной клинической (психоневрологической) больнице №8 им. З.П. Соловьева «Клинике неврозов» с паническим расстройством и агорафобией с паническим расстройством. Среди них было 58 (56,3%) мужчин и 45 (43,6%) женщин. Средний возраст обследованных составил 30,3±3,5 лет. Средняя длительность ПР составила 2,1±1,5 года. Диагноз панического расстройства выставлялся на основании диагностических критериев руководства МКБ -10: F41.0 – Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность); F40.01 – агорафобия с паническим расстройством. Критериями исключения были пациенты с тяжёлыми соматическими заболеваниями, органическим поражением головного мозга, психотическими расстройствами в анамнезе, наличием на момент включения в исследование клинически выраженной депрессии, наличие наркоманий и алкоголизма в анамнезе. Основными методами исследования были: клинико-анамнестический с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания, клинико-динамический с динамическим наблюдением за состоянием больного, клинико-катамнестический с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания, психометрический, клинико-статистический с проведением математической обработки данных. Из психометрических методик использовались шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана – PASS. В связи с тем, что психотерапевтические вмешательства, использовавшиеся в данной работе, были основаны на КБТ, использовались специфические для данного вида терапии опросники. Опросник мобильности – MI – отображающий выраженность агорафобии, опросник агорафобических когниций – ACQ – позволяющий оценить выраженность катастрофических когниций и индекс тревожной сенситивности – ASI – для определения чувствительности пациентов к телесным сенсациям. На клиническом этапе исследования все пациенты были разделены по течению межприступного периода панического расстройства: с преобладанием обсессивно-фобической и ипохондрической симптоматики. Рандомизация пациентов в основную и контрольную группы проводилась таким образом, чтобы в каждой группе в равной степени были представлены пациенты с ипохондрическим и обсессивно-фобическим клиническим вариантом течения ПР. В связи с этим исходно пациенты были разделены по клиническому признаку, а затем внутри клинических групп слепым методом проводилось разделение на две группы в зависимости от получаемой терапии. Основная группа получала психофармакотерапию в сочетании с интегративной групповой психотерапией (ФТ+ИТ) и контрольная – получавшая только психофармакотерапию (ФТ). Все пациенты получали неспецифическую терапию, включавшую физиотерапевтические процедуры и аутотренинг. Психофармакотерапия была разработана на основании имеющихся данных об эффективности разных методов лечения. По данным American Psychiatryc Association (2009) для лечения панического расстройства используются четыре группы препаратов (ТЦА, СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина и бензодиазепины). Нами использовались антидепрессанты (паксил в дозе до 40 мг в сутки, золофт в дозе до 150 мг в сутки, ципралекс в дозе до 10 мг в сутки, анафранил в дозе до 100 мг в сутки) и коротких курсов транквилизаторов в начале терапии (алпразолам в дозе до 2 мг в сутки, феназепам в дозе до 2 мг в сутки, релиум в дозе до 10 мг в сутки). В течении 40 дней пребывания в стационаре пациенты получали вышеописанную терапию антидепрессантами. После выписки рекомендовалось продолжить назначенный курс терапии в течение 4-6 месяцев с последующем постепенным снижением дозировок. Для групповой психотерапии была выбрана методика интегративной психотерапии, показавшая себя эффективной в индивидуальной психотерапии ПР в рамках комплексной терапии на стационарном этапе(Агасарян Э.Г., Цыганков Д.Б., 2010). Модель интегративной групповой психотерапии включала в себя техники КБТ по Д. Барлоу направленные на реструктурирование имеющихся у пациентов катастрофических когниций, использовались дыхательные техники, медитация покоя, экспозиция in vivo, которую пациент осуществлял без участия психотерапевта, эриксоновского гипноза c использованием трансовых состояний – «безопасное место» и системной семейной терапии. Все результаты выносились на обсуждение группы. Предложенная модель состояла из 8 сессий, продолжительностью 1,5-2 часа, проводившиеся 2 раза в неделю, численность группы составляла 7-10 человек, группы были закрытыми. В начале исследования от участия в психотерапии отказались 8 человек. Они отличались более пожилым возрастом, доминированием в характере демонстративных черт личности, трудностями в работе с коллективом. На первых сессиях обсуждались причины возникновения панических атак, их возможные последствия, исследовались катастрофические когниции пациентов, связанные с паническими атаками. Работа в группе показала, что несмотря на предварительные беседы пациентов с лечащими врачами и пребывание в специализированном учреждении, у многих из них представления о природе и возможных последствиях панических атак были неверными. Наблюдались статистически достоверные различия в представленности различных типов катастрофических когниций. У пациентов с обсессивно-фобической формой ПР наиболее часто встречались страх «утраты контроля» - 90,0% и «общественного осуждения» - 85,0%, напротив у пациентов с ипохондрической формой ПА доминировали когниции ипохондрического характера – 100% и «отсутствие помощи» - 76%. В процессе изучения «катастрофических когниций» групповой характер терапии оказывался полезным , т.к. пациенты могли «узнать о взгляде со стороны». На следующих занятиях осуществлялось обучение пациентов техникам релаксации. Использовались дыхательные методики и «медитация покоя» по М.Р. Гинзбургу. Групповое обучение «медитации покоя» было связано с некоторыми трудностями. Ряду пациентов было трудно расслабиться в группе, мешали посторонние звуки, они утверждали, что « не погружались в транс». Между занятиями пациентам рекомендовалось заниматься релаксационными методиками самостоятельно. Однако, в ряде случаев это было труднодостижимым в связи с отсутствием в условиях стационара возможности к уединению. На четвертой и пятой сессиях описывались механизмы «интероцептивного обусловливания». Пациентам предлагалось при помощи гипервентиляции вызвать ощущения близкие к ПА. Среди достоинств групповой «интероцептивной экспозиции» стоит отметить снижение уровня тревоги за счет поддержки группы. Однако, явным недостатком является стандартизированность времени и способа экспозиции. Тем пациентам, у которых гипервентиляция не провоцировала схожей с ПА симптоматики рекомендовались другие методы «интероцептивной экспозиции», однако, она не проводилась на сессиях групповой терапии. Также проводился анализ возможных семейных причин развития ПА. На этом этапе большинство пациентов в группе были готовы к обсуждению своих семейных обстоятельств. Групповой характер работы способствовал осознаванию собственных проблем при наблюдении аналогичных трудностей у других членов группы. Однако, стоит отметить, что групповой формат работы способствовал скорее обозначению, чем решению проблем. Большинство пациентов не были готовы к глубоким изменениям своих внутрисемейных отношений после кратковременного обсуждения их проблем в группе. Экспозиция in vivo проходила в два этапа. Первый этап включал в себя сеансы эриксоновского гипноза, в процессе которых пациент мысленно переживал ситуации, в которых возникали приступы панических атак, сохраняя при этом спокойствие, достигалось это путем техники «безопасное место». Второй этап экспозиции соответствовал этапу предложенному в КБТ, однако пациенты осуществляли его самостоятельно без участия психотерапевта. В рамках интегративной групповой модели психотерапии активно использовались домашние задания, включающие релаксационные техники, а на более поздних стадиях терапии по «трансовой экспозиции» и натуральной экспозиции. Все результаты выносились на обсуждение группы. Основные отличия между индивидуальным и групповым форматами интегративной психотерапии отражены в таб.1
|
1 2
Похожие:
 |
Лечение Панических Расстройств Гомеопатическими Средствами Некоторые литературные данные по проблеме Панических Атак и Панических Расстройств |
|
Учебно-методический комплекс по курсу «групповая психотерапия» Г. В. Старшенбаум. Групповая психотерапия. – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 42 с |
 |
Групповая полимодальная психотерапия алкогольной зависимости Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования |
|
Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой... |
|
Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности В качестве иллюстраций приводятся описания случаев из клинической практики. Книга адресована как специалистам, придерживающимся когнитивно-поведенческой... |
|
Практическое руководство Стивен М. Джонсон. Психотерапия характера. Методическое пособие для слушателей курса «Психотерапия». М.: Центр психологической культуры,... |
|
Практическое руководство Стивен М. Джонсон. Психотерапия характера. Методическое пособие для слушателей курса «Психотерапия». М.: Центр психологической культуры,... |
|
Программа подготовки кадров высшей квалификации (ординатура) Специальность... «Психотерапия» разработана в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования 31. 08. 22... |
|
Владимир Козлов Александр Гиршон Наталья Веремеенко Интегративная... В. В. Козлов, А. Е. Гиршон, Н. И. Веремеенко. Интегративная танцевально-двигательная терапия. М., 2005 — |
|
Владимир Козлов Александр Гиршон Наталья Веремеенко Интегративная... В. В. Козлов, А. Е. Гиршон, Н. И. Веремеенко. Интегративная танцевально-двигательная терапия. М., 2005 — |
|
Программа профессиональной переподготовки врачей «психотерапия» Характеристика профессиональных компетенций врача-психиатра, подлежащих совершенствованию в результате освоения дополнительной профессиональной... |
|
Александр Черников Системная семейная терапия Интегративная модель... Ч 89 Системная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. — Изд. 3-е, испр и доп. М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. —... |
|
Динамика спектров ээг при коррекции внимания методом бета-нейротерапии у детей с снвг Введение. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (снвг) является одним из наиболее часто встречающихся расстройств поведения... |
|
Донской Д. И., Игумнов С. А. Общая психотерапия: Рук для врачей. 4-е изд К 64 Общая психотерапия: Рук для врачей/ В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской, С. А. Игумнов. — 4-е изд., перераб и доп. — Мн.: Выш шк.,... |
|
Учебно-методический комплекс темы. Пм. 03 «неотложая медицинская помощь на догоспитальном этапе» Мдк. 03. 01. «Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе» |
|
Фармакопейная статья Вакцина предназначена для вакцинации детей с двухлетнего возраста, подростков и взрослых на первом этапе при двухэтапном методе вакцинации;... |