НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
«ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ»
Москва 2010г.
ОТРАВЛЕНИЯ
Оглавление
Актуальность проблемы. Введение ……………………………2
Эпидемиология ………………………………………8
Формы отравления ………………………………….13
Форма токсического вещества …………………….16
Диагностика отравлений ……………………………18
Дифференциальная диагностика …………………..23
Лабораторная диагностика …………………………25
Основные составляющие лечения …………………27
Основные методы детоксикации организма ……..33
Первaя врaчебнaя помощь …………………………55
Отравления: лечение (период разгара) ………….69
Отравления: лечение (период разрешения) ………83
Удаление отравляющего вещества из ЖКТ ……..89
Лечение, ускорение элиминации отравляющего
вещества……………………………………………………93
Программы технологий детоксикационной
терапии:…………………………………………………….105
Госпитализация………………………………………..107
Антидоты……………………………………………….110
Профилактика повторного отравления……………112
Отравления лекарственными препаратами………116
Отравления окисью углерода…………………………156
Отравления: спирты………..………………………...167
Отравления: железо …………………………………..176
Отравление психостимуляторами ………………..181
Литература ……………………………………………185
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:
Отравление - это патологическое состояние, вызванное действием на организм различных химических веществ. Среди несчастных случаев у детей острые отравления занимают третье место по частоте, уступая только уличной травме и ожогам. Каждый год более 5 млн жителей США обращаются за медицинской помощью по поводу отравлений. Примерно 5% жертв отравлений госпитализируют. На долю отравлений приходится 5-10% вызовов скорой помощи, обращений в приемные отделения больниц и госпитализаций в отделения реанимации.
Любые, казалось бы, самые безвредные вещества, например, вода или кислород, в больших дозах могут вызвать отравление. Напротив, яды (например, мышьяк и цианиды) в малых дозах - вполне безобидны. В тех случаях, когда количество вещества (например, лекарственного средства), поступившего в организм, больше, чем то, в каком его обычно употребляют, говорят о передозировке, а отравление при передозировке развивается не всегда.
В одних случаях, яды оказывают местное действие - на глаза, кожу, легкие, ЖКТ, в других - общее, а в третьих - и то, и другое. Действие яда зависит от его дозы, активности, всасывания и распределения, а также от чувствительности к нему организма. Большое значение имеют также наличие сопутствующих заболеваний у человека, предшествующий контакт с отравляющим веществом (он может приводить к индукции или ингибированию ферментов, развитию толерантности и т. д.), индивидуальные особенности фармакодинамики (реакции на данное вещество) и фармакокинетики (всасывания, распределения, метаболизма и экскреции).
ЦЕЛЬ: знать основные причины, клинико-диагностические критерии
отравлений в педиатрической и взрослой практике и алгоритм
оказания неотложной помощи.
ЗАДАЧИ:
Знать основные причины отравлений в педиатрической и взрослой практике.
Знать клинико-диагностические критерии отравлений, в зависимости от причины, его вызвавшего.
Знать принципы терапии отравлений у взрослых и детей (алгоритм, дозы лекарственных препаратов).
Уметь выделить ведущий клинико-диагностический критерий отравления, угрожаемый жизни пациента, знать алгоритм оказания неотложной помощи в данной ситуации.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ:
Определение понятия «отравления»
Эпидемиология отравлений у взрослых и детей.
Правила сбора анамнеза заболевания и жизни при подозрении на
отравление.
Правила осмотра пациента с подозрением на отравление.
Особенности сбора анамнеза и осмотра у детей при подозрении на
отравление.
Понятие о шкале тяжести отравлений.
Основные клинико-диагностические критерии отравлений, независимо от этиологического фактора.
Трактовка лабораторных методов исследования при отравлениях.
Дифференциальная диагностика отравлений.
Основные методы терапии при латентном периоде отравления.
Основные методы терапии отравления в периоде разгара клинических проявлений.
Основные методы терапии отравления в период его разрешения.
Принципы удаления отравляющего вещества у взрослых и детей из желудочно-кишечного тракта, с поверхности тела.
Принципы симптоматической терапии отравлений.
Принципы терапии отравлений при нарушениях работы сердечно-сосудистой системы.
Принципы лечения отравлений при неврологических нарушениях.
Способы ускорения элиминации отравляющего вещества из организма.
Отравления лекарственными препаратами: основные клинико-диагностические критерии; критерии, определяющие тяжесть состояния и прогноз; принципы неотложной терапии; показатели, определяющие эффективность проводимой терапии.
А) отравление парацетамолом;
Б) отравление НПВС, салицилатами;
В) отравления М-холиноблокаторами;
Г) отравления барбитуратами;
Д) отравления сердечными гликозидами.
19. Отравления химическими веществами: основные клинико-
диагностические критерии; критерии, определяющие тяжесть
состояния и прогноз; принципы неотложной терапии; показатели,
определяющие эффективность проводимой терапии:
А) Отравления окисью углерода;
Б) Отравления углеводородами;
В) Отравления метгемоглобин-образователями;
Г) Отравления кислотами и щелочами;
Д) Отравления метанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом.
Профилактика повторных отравлений у взрослых и детей.
Введение
Отравление - это патологическое состояние, вызванное действием на организм химических веществ. Токсичность вещества - понятие относительное. Любые, даже самые безвредные, казалось бы, вещества (например, вода или кислород) в больших дозах могут вызвать отравление. Напротив, яды (например, мышьяк и цианиды ) в малых дозах вполне безобидны. В случаях, когда количество вещества (например, лекарственного средства), поступившего в организм, больше, чем то, в каком его обычно употребляют, говорят о передозировке. Отравление при передозировке развивается не всегда.
Яды оказывают местное действие (например, на глаза, кожу, легкие, ЖКТ), общее и смешанное действие.
Действие яда зависит от его дозы, активности, всасывания и распределения, а также от чувствительности к нему организма.
Всасывание и распределение вещества зависят как от его свойств (размера молекулы, степени ионизации, растворимости в воде и липидах, связывания с белками), так и от особенностей биологических барьеров, через которые оно проходит (химического состава, размера пор, наличия транспортных систем).
Местное токсическое действие обусловлено неспецифическими химическими процессами : окислением, денатурацией белков, обезвоживанием, растворением.
Тяжесть и обратимость зависят от дозы (концентрации), времени контакта, активности вещества, природы контактирующей поверхности и ее состояния.
-
Общий токсический эффект, его характер, генерализованность, тяжесть и обратимость определяются дозой и активностью вещества, его распределением и элиминацией, функциональными резервами организма и наличием осложнений ( шок , гипоксия и т. д.).
Большое значение имеют сопутствующие заболевания, предшествующий контакт с отравляющим веществом (он может приводить к индукции или ингибированию ферментов, развитию толерантности и т. д.), индивидуальные особенности фармакодинамики и фармакокинетики.
Токсический эффект при передозировке развивается раньше, достигает максимума позже и длится дольше, чем терапевтическое действие при введении нормальной дозы.
По дaнным ВОЗ, количество острых и хронических отрaвлений у детей в экономически рaзвитых стрaнaх увеличивaется из годa в год. В нaшей стрaне зa последние 5 лет количество отрaвлений у детей удвоилось (ежегодный прирост 3—15 %). Для сельской местности эти дaнные уменьшaются до 0,3—0,4 нa 1000 детей, в Москве этот покaзaтель рaвен 2,5—3 нa 1000. Нaиболее подвержены отрaвлению дети до 3 лет, нa этот возрaст приходится более 50% всех экзогенных интоксикaций; более 26 % состaвляют дети школьного возрaстa, преимущественно стaрше 13 лет.
Среди нозологических форм более 80 % состaвляют отрaвления веществaми, основными среди которых являются сердечно-сосудистые препaрaты, преимущественно клофелин, трaнквилизaторы и нейролептики, се-дaтивные и снотворные, в том числе производные бaрбитуровой кислоты. Дaлее идут отрaвления сельскохозяйственными, промышленными и рaстительными ядaми, препaрaтaми бытовой химии, aлкоголем, нефтепродуктaми, солями тяжелых метaллов.
Среди детей стaршего возрaстa знaчительное место зaнимaют преднaмеренные отрaвления, в том числе aлкоголем и нaркотикaми, токсикомaния, реaкция имитaции. Одной из причин отрaвления у школьников являются суицидaльнaя и пaрaсуицидaльнaя устaновки.
Общaя летaльность среди детей с острыми отрaвлениями состaвляет 1,1 % и в знaчительной степени зaвисит от возрaстa детей (в группе до 1 годa онa превышaет 3 %) и токсичности химических веществ, вызвaвших отрaвление (при интоксикaции дертилом — 19 %, бледной погaнкой — 16 %, препaрaтом железa ферроцироном — 3,6 %, aмитриптилином — 3,4 %, уксусной эссенцией — 1,2 %). Особенно высок процент летaльности при отрaвлении высокотоксичными и редко встречaющимися ядaми в детской токсикологической прaктике, нaпример, aнилином (8 %).
Острое отрaвление у детей всегдa требует экстренной медицинской помощи.
Исход зaболевaния и эффективность лечения токсикологических больных во многом зaвисят от своевременно нaчaтой терaпии, ее объемa и строгой преемственности нa рaзличных этaпaх применения детоксикaционной и симптомaтической терaпии.
Эпидемиология
Ежегодно случается 4 млн. отравлений у детей (в 75% случаев родители не обращаются за медицинской помощью).
Среди несчастных случаев у детей острые отравления занимают треть место по частоте, уступая только уличной травме и ожогам. В детском возрасте 80% острых отравлений обусловлены приемом яда внутрь. Они чаще всего возникают в результате одной из следующих ситуаций: в первые 3-5 лет жизни ребенок по недосмотру либо « сьедает» таблетки лекарственного препарата, принимая их за «витамины», либо родители ошибочно дают ему выпить не то лекарство или токсическую, повреждающую жидкость; в пребупертатном или пубертатном периодах сознательное употребление избыточного количества одного или смеси лекарств с суицидной целью; передозировка лекарственного препарата из-за его назначения без учета возраста или индивидуальной чувствительности. В теплое время года возможны отравления ядовитыми растениями и грибами.
Как правило, отравляющие вещества поступают в организм при приеме внутрь (74%), попадании на кожу (8,2%), вдыхании (6,7%), попадании в глаза (6%), укусах и ужалениях (3,9%) или инъекциях (0,3%). Наиболее часты отравления моющими и чистящими средствами, НПВС, косметическими средствами, ядовитыми растениями, препаратами от простуды и кашля, углеводородами. Большинство случаев составляют острые случайные отравления, которые происходят в домашних условиях и протекают легко или даже бессимптомно.
В детском возрасте 80% острых отравлений обусловлены приемом яда внутрь. Самые частые жертвы - дети до 6 лет. Они чаще всего возникают в результате одной из следующих ситуаций:
-
в первые 3-5 лет жизни ребенок по недосмотру взрослых, либо «сьедает» таблетки лекарственного препарата, принимая их за «витамины», либо родители ошибочно дают ему выпить не то лекарство или токсическую, повреждающую жидкость;
-
в пребупертатном или пубертатном периодах сознательное употребление избыточного количества одного или смеси лекарств с суицидной целью; передозировка лекарственного препарата из-за его назначения без учета возраста или индивидуальной чувствительности.
-
В теплое время года возможны отравления ядовитыми растениями и грибами.
.
Причиной отравления могут быть:
неосторожность при работе с химикатами, их хранение в доступных для детей местах;
неправильные обозначения на содержащих эти вещества емкостях или невнимательное прочтение этих обозначений;
употребление лекарственных средств без этикеток;
неграмотное самолечение, а также ошибки врачей, медицинских сестер, фармацевтов, родственников больных и самих больных (особенно пожилых).
Если не считать употребления спиртных напитков , то самая частая причина умышленного приема отравляющего вещества - попытка самоубийства. Однако если человек умышленно принял токсичное вещество, это еще не значит, что он хотел отравиться (пример тому - наркоманы и люди, занимающиеся самолечением).
Примерно 5% жертв отравлений госпитализируют. На долю отравлений приходится 5-10% вызовов скорой помощи, обращений в приемные отделения больниц и госпитализаций в отделения реанимации.
Основная причина тяжелых, в том числе смертельных, отравлений - самоубийство. До 30% поступлений в психиатрические стационары связаны с попыткой самоубийства путем отравления.
Большая часть отравлений со смертельным исходом вызвана окисью углерода; большинство пострадавших даже не удается довезти до больницы. Из лекарственных же средств отравления со смертельным исходом чаще всего вызывают НПВС, антидепрессанты , транквилизаторы и снотворные средства , психостимуляторы , сердечно-сосудистые препараты , средства для лечения бронхиальной астмы и Н1-блокаторы . Нередки также отравления кустарно приготовленными наркотиками . К нелекарственным веществам, часто приводящим к смертельным отравлениям, относятся спирты и гликоли, средства, используемые автомобилистами, неорганические химические вещества, углеводороды, моющие и чистящие средства.
Обнаружение специфических токсических синдромов («токсидромов») (которые представлены группами легко выявляемых симптомов или патологических знаков) облегчает диагностику и определяет лечебную тактику - в следующих далее подразделах представлены наиболее часто встречающиеся токсидромы.
К токсидромам относят следующие токсические синдромы (вызываемые соответствующими субстанциями):
-
холинергический (инсектициды);
диарея или усиленное потоотделение, возрастание диуреза, миоз или мышечные подергивания, брадикардия или бронхоспазм, рвота, слезотечение, усиленное слюнотечения или судорожные припадки.
антихолинергический (атропин, скополамин);
сухость кожи, задержка мочи, снижение перистальтики кишечника, делирий, тахикардия, расширение зрачков, судорожные припадки, нарушения ритма сердца.
опиоидный (морфин, героин);
угнетение дыхания, кома, сужение зрачков.
симпатомиметический (амфетамины, кокаин);
тахикардия, артериальная гипертензия, расширение зрачков, бредовые идеи, психоз, судорожные припадки, нарушения ритма сердца; состояние трудно дифференцировать от отравления антихолинергическими препаратами.
серотониновый (СИОЗС и другие антидепрессанты).
артериальная гипертензия, цефалгия, возбуждение, тошнота.
Периоды отравления
Прелиминарный период, (около 1% поступлений в стационар и 3% обращений за медицинской помощью) предшествующий интоксикации, с момента поступления яда до первых клинических проявлений заболевания, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток.
Токсический период, основной поток обращений (98%) продолжительность периода до 2–5 суток и характеризуется интоксикацией, которая представлена несколькими токсическими группами веществ:
- интоксикация нативным веществом;
- его метаболитами;
- эндогенными продуктами нарушенного обмена;
- новыми химическими веществами, образующимися в результате взаимодействия трех предыдущих компонентов.
Посттоксический период характеризуется посттоксическими и посттоксикогипоксическими изменениями, сопровождающимися органическими и функциональными изменениями и эндогенной интоксикацией, продолжительность периода 2-5 недель.
Восстановительный – сопровождается патофизиологическими изменениями перенесенного отравления, продолжительностью от 6 мес. до 1 года и более.
Формы отравления
Острое отравление – ургентное состояние в результате поступления ударной дозы яда с быстрым нарастанием интоксикации, проявляющееся нарушением деятельности центральной нервной системы, расстройством центральной и периферической гемодинамики, изменением деятельности миокарда, гипоксии. Эта форма отравления чаще носит случайный или преднамеренный характер. Принимаемое решение при оказании мероприятий скорой и неотложной медицинской помощи должно обеспечивать экстренную, интенсивную детоксикацию с удалением токсического вещества из сосудистого и дососудистого “резервуара”. Коррекция имеющихся изменений состояния пострадавшего, объём и последовательность терапии в условиях стационара, определяются тяжестью отравления и степенью опасности яда.
Подострое отравление – развивается в результате кумуляции токсического вещества, поступающего в организм в течение одних или нескольких суток. Детоксикационная терапия предусматривает экстренное и плановое удаление токсических веществ, в связи с их значительной степенью фиксированности в тканях, то есть, удаление из сосудистого и, в большей степени, из постсосудистого “резервуара”.
Хроническое отравление – экологического или техногенного происхождения, в некоторых случаях требует настойчивой фармакологической терапии. Детоксикационная терапия, в результате устойчивого перераспределения и стойкой фиксации в тканях токсических веществ, предусматривает плановую и длительную детоксикационную терапию, рассчитанную на удаление яда из постсосудистого “резервуара”.
Локализация токсического вещества
Для оптимального использования интенсивных методов удаления яда важно определить место максимальной концентрации токсического вещества в организме. С этой целью мы рассматриваем с некоторой степенью условности, но облегчающих ориентировку, четыре вероятных физиологических “резервуара”:
Дососудистый – желудок, кишечник, прямая кишка, кожа, слизистая носоглотки и пищевода, конъюнктива. В чистом виде это возможно только в течение 20 – 30 минут после контакта ребенка с ядом, а следовательно, догоспитальный период, где ему должны оказать помощь родители и несколько позже – сотрудники скорой помощи. Чем быстрее и больше удастся удалить токсического вещества из этого “резервуара”, тем короче и легче отравление.
Сосудистый – кровеносная и лимфатическая системы – это всегда сочетается на раннем этапе интоксикации с дососудистым, а на позднем – с постсосудистым накоплением. В первом случае предусматривается сочетание методов удаления яда, рассчитанных на активное удаление из первого резервуара, предупреждая тем самым поступление яда в кровь, и экстренное, интенсивное удаление из сосудистого русла. Таким образом, снижая концентрацию, мы предупреждаем проникновение яда в ткани. Во втором же случае производится сочетание интенсивной, экстренной детоксикации для удаления из сосудистого русла и плановой – из постсосудистого “резервуара” (интерстициальная и клеточная ткань).
Постсосудистый – это всегда сочетание сосудистого и постсосудистого распределения яда с различной степенью преобладания последнего. В данном случае предусматривается интенсивная плановая терапия, рассчитанная на медленное перераспределение яда: ткань – кровь с последующим его удалением.
Внесосудистый – секрет пищеварительной системы ( слюна, секреция слизистой желудка и кишечника, поджелудочной железы, билиарной системы, ) содержимого мочеточников и мочевого пузыря. Постоянное удаление, накопление рециркулирующих токсинов.
Стадии интоксикации
Экзогенная интоксикация – это состояние, возникающее в результате действия нативного химического вещества и его метаболитов, приводящее к нарушению деятельности систем и органов жизнеобеспечения.
Нарастание интоксикации характеризуется появлением новых, более опасных признаков интоксикации и усиления существующих. В этом случае предусматривается усиление интенсивности и емкости детоксикации с учетом уровня экстренности.
Стабилизация интоксикации - появление устойчивых, неменяющихся проявлений заболевания. В этот период проводится постоянная, оптимальная по своей интенсивности и емкости детоксикация.
Снижение интоксикации - для этого периода характерно уменьшение и исчезновение опасных проявлений заболевания, восстановление физиологических параметров жизнедеятельности. Это требует, в свою очередь, снижения интенсивности и емкости терапии.
Степень опасности токсического вещества
Первый класс – чрезвычайно опасные – промышленные и сельскохозяйственные химикаты, растительные и животные яды, токсические газы и ядовитые грибы, препараты бытовой химии и алкоголь, угарный газ и продукты горения, многие лекарственные вещества (более 100 наименований), послужившие причиной летального исхода. Эта группа веществ вызывает тяжелое отравление с органическими нарушениями, требует комплексной, интенсивной и реанимационной детоксикации.
Второй класс – опасные вещества – условно ядовитые растения и грибы, многие лекарственные вещества, лакриматоры, подострые и хронические интоксикации. Отравление в этой группе протекает более благоприятно, вызывая функциональные и реже органические нарушения. Для этой группы больных используются интенсивные методы удаления ядов.
Третий класс – условно опасные – без признаков заболевания. В эту группу могут быть отнесены съедобные грибы, неядовитые растения и другие вещества, в природных условиях не обладающие токсичностью, но могущие ее приобрести в результате техногенного или экологического загрязнения. Данная группа нуждается в превентивной детоксикации. С появлением интоксикации принимаются решения по первому классу опасности.
Форма токсического вещества
Отравление детей первых 6-8 месяцев в подавляющем большинстве случаев происходит жидким веществом орального или ректального введения. В возрасте от 8 месяцев до 5-6 лет отравление происходит разжеванными таблетками. Дети школьного возраста употребляют целые таблетки, лекарственных веществ, не разжевывая их.
Такое различие форм вещества, поступающего в желудок, определяет скорость растворения яда, время его резорбции в желудке и интенсивность нарастания интоксикации. В связи со сказанным, особое значение приобретает оказание неотложной медицинской помощи ребенку на догоспитальном этапе, с учетом возраста, общего состояния, а также, токсической массы вещества. При этом необходимо ориентироваться на гастральную и почечную детоксикацию (промывание желудка, гастральный лаваж, гастросорбция, управляемый превентивный диурез).
Классификация отравлений по причине их возникновения
I. Случайные
Несчастный случай
Передозировка лекарств
Самолечение
Алкогольная или наркотическая интоксикация
II. Преднамеренные
-
Криминальные
с целью убийства
с целью развития беспомощного состояния
Суицидальные
|
