Состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психо-эмоционального статуса у пациентов с патологией толстой кишки
|
Скачать 0.58 Mb.
|
| На правах рукописи УДК 616. 345:159.9 МАКАРОВА Ирина Анатольевна СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ВЕГЕТАТИВНОГО И ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ 14.01.04 - Внутренние болезни 19.00.04 – Медицинская психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук МОСКВА – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава» Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Мартынов заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор Борис ДмитриевичЦыганков Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Наталья Александровна Сирота заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Борис Яковлевич Барт доктор медицинских наук Сергей Геннадьевич Бурков Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов» Защита состоится « » ___________________2011г. в________часов на заседании диссертационного совета 208. 041.01 при ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава» Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московском медико-стоматологическом университете Росзрава» ( Москва ул. Вучетича, 10 а) Автореферат разослан «_____»_____________2011 г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.Н. ЮЩУК Общая характеристика работы Актуальность проблемы. В последние годы отмечается неуклонный рост числа пациентов с патологией толстой кишки. Среди функциональных заболеваний толстой кишки наибольший интерес представляет синдром раздраженной кишки (СРК), как наиболее часто встречающееся функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Accarino A., 1995). Актуальность изучения особенностей данного заболевания обусловлена его распространённостью, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста, значительным снижением качества жизни в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения, отсутствием достаточно эффективных схем лечения, а также стоимостью лечения (Михайлова Т.Л, 2002). Продолжает оставаться высоким интерес к изучению неспецифического язвенного колита (НЯК), для которого характерно увеличение заболеваемости, поражение лиц молодого возраста, серьёзные осложнения, приводящие к ранней инвалидизации (Логинов А.С., Парфёнов А.И., 2000). Несмотря на то, что СРК и НЯК относятся к функциональной и воспалительной патологии, соответственно, у них существуют общие черты, усложняющие диагностику обоих заболеваний в дебюте: неуклонный рост заболеваемости, прежде всего среди лиц до 40 лет, возможная роль инфекционного агента и дисбиотических нарушений в патогенезе (V.Jones, 1982), выявление изменений в слизистой оболочке кишки на ультраструктурном уровне, сходство сопутствующей патологии со стороны других органов ЖКТ, роль стресса и психо-эмоциональных нарушений в развитии обоих заболеваний, возможно, обусловленных личностными особенностями, нарушение вегетативного баланса, развитие нарушений сердечного ритма и возникновение болей в левой половине грудной клетки. Перечисленные факты не позволяют рассматривать СРК и НЯК, как мононозологию, а свидетельствуют об их полиморбидности. Также необходимо отметить, что воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, НЯК и др.) включаются в круг дифференциально-диагностического поиска при неэффективности первичного курса лечения СРК (Баранская Е. К., 2002). Ведущую роль в формировании клинической картины СРК в настоящее время отводят психогенным факторам и эмоциональному напряжению (В.Д.Тополянский, М.В.Струковская, 1986; M. Cammileri, 2002). Воздействию стресса на формирование СРК посвящено значительное количество исследований (D.A.Drossman, 1999, 2004). Определяющее значение отводится генетической предрасположенности к воздействию сенсибилизирующих факторов (стресс, кишечная инфекция и др.) (D.A.Drossman, 1996, 2000). Согласно современным представлениям, СРК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности толстой кишки (Баранская Е. К., 2002). Высказывается предположение, что больные с НЯК также отличаются своеобразными личностными, возможно генетически обусловленными особенностями, определяющими их подверженность стрессу, обусловливающему развитие или обострение заболевания (Robert M.G., 1994). В ряде научных исследований показана связь эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств (А.Д.Соловьёва, 1999). Продемонстрировано использование инструментальных и психологических методик при изучении психо-эмоциональных и характерологических особенностей у больных с СРК (Парфёнов А.И., Ручкина И.Н., 1993). Большой интерес представляют работы, посвящённые изучению вегетативной дисфункции, особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных с СРК (А.М.Вейн, 1998). Показано, что при НЯК в патологический процесс также вовлекается ССС – возникают кардиалгии, тахикардия, инверсия зубца Т и др. (Kirshner J.B., 1982). Следует отметить, что к настоящему моменту практически не встречаются работы, посвященные анализу кардиалгического синдрома, нарушениям сердечного ритма, вегетативного статуса и их сопоставлению с особенностями психологического статуса у больных с НЯК. Проведение подобного исследования, включающего суточное мониторирование ЭКГ, оценку вегетативного индекса Кердо, а так же применение опросников для оценки боли, психологических и личностных особенностей, позволило бы создать индивидуальный эмоционально-вегетативный портрет и расширить возможности терапии больных с НЯК. Значительный интерес представляет возможность сравнения личностных характеристик, степень выраженности и спектр психоэмоциональных нарушений, а также особенности вегетативного статуса и функционального состояния ССС у больных с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК). Правильная оценка психологического, вегетативного статуса, функционального состояния ССС больных гастроэнтерологического профиля позволит врачам общей практики, а также гастроэнтерологам адекватно оценить тяжесть состояния больного, повысить эффективность лечения. Цель исследования. Выявление этиопатогенетических особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативной нервной системы, психологического статуса и болевого восприятия у больных с функциональными (СРК) и воспалительными заболеваниями (НЯК) толстой кишки на ранних стадиях заболевания. Задачи исследования 1. Изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативного статуса у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки. 2. Сопоставить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, психоэмоционального состояния и личностные характеристики с данными вегетативного обеспечения у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки. 3. Сопоставить основные особенности психо-эмоционального состояния и личностные характеристики с особенностями болевого синдрома различного происхождения (абдоминалгии, кардиалгии) у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки. 4. Сопоставить основные особенности психо-эмоционального состояния и личностные характеристики с особенностями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного обеспечения у больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки. 5. Создать многопрофильный индивидуальный портрет больных с функциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки, включающий в себя особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы, психологического статуса, восприятия боли и вегетативного обеспечения. Научная новизна. Впервые проведено сравнительное комплексное клинико-функциональное обследование пациентов, включающее особенности вегетативного статуса, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, анализ сопутствующей патологии, особенностей болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе) с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК). Впервые изучены особенности психо-эмоционального состояния, включающие анализ структуры психологических нарушений (создание уникального психологического профиля) с учётом характерологических акцентуаций личности у пациентов с функциональной (СРК) и воспалительной патологией толстой кишки (НЯК). Впервые проведена комплексная оценка эффективности терапии коаксилом (тианептин, SERVIER) (включающая динамику выраженности болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе); психо-эмоциональных нарушений; выраженности тревоги и депрессии у пациентов с функциональной патологией толстой кишки (СРК). Практическая значимость. Использование комплексного обследования пациентов с функциональной (СРК) и воспалительной патологией (НЯК) толстой кишки позволило выявить этиопатогенетические особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы (отсутствие систолической и диастолической дисфункции, высокая частота встречаемости пролапса митрального клапана – I cт., особенности нарушений ритма, частоты сердечных сокращений) и вегетативной нервной системы (симпатический или парасимпатический варианты вегетативного обеспечения), психологического статуса (высокий уровень соматизации, тревоги, депрессии, обсессии; выраженность клинической/субклинической тревоги и депрессии; эмотивный тип личности) и болевого восприятия (особенности субъективного восприятия и оценка интенсивности; соотношение центральных и периферических механизмов формирования болевого синдрома различной локализации – абдоминалгии и кардиалгии); оптимизировать программы обследования данного контингента больных, расширить возможности ранней диагностики. Выявленные характерологические особенности, нарушения психологического и вегетативного статусов открывают возможности для проведения своевременной целенаправленной коррекции. Доказана эффективность трициклического антидепрессанта тианептина отношении психо-эмоциональных нарушений и выраженности болевого синдрома различной локализации (боли в области сердца и в животе), выявляемых у пациентов с функциональной патологией (СРК) толстой кишки. Основные положения выносимые на защиту 1. Заболевания толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения в значительном проценте (80,0% и 50,0%, соответственно) случаев сопровождаются психо-эмоциональными нарушениями. Вегетативное сопровождение психо-эмоциональных нарушений является обязательным. 2. Ведущая роль в формировании клинической картины психо-эмоциональных нарушений у пациентов с фукциональной (СРК) и воспалительной (НЯК) патологией толстой кишки принадлежит соматизации, тревоге, депрессии, сенситивности и обсессии. 3. Характер восприятия болей в животе у обследованных пациентов с заболеваниями толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения имеет различия, определяемые разными соотношениями сенсорного и аффективного компонентов восприятия боли; характер восприятия болей в области сердца сходство, определяемое преобладанием аффективного компонента восприятия боли. Вегетативное сопровождение болей в области сердца является обязательным. 4. Пациентам с заболеваниями толстой кишки функционального (СРК) и воспалительного (НЯК) происхождения присущи личностные особенности, увеличивающие риск возникновения и выраженность психо-эмоциональных нарушений и оказывающие влияние на преобладание сенсорного или аффективного компонентов восприятия боли. 5. Препарат, обладающий антидепрессивным, анксиолитическим и тимолептическим эффектами, тианептин является необходимой составляющей комплексной терапии у пациентов с функциональной (СРК) патологией толстой кишки. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического и терапевтических отделений ГКБ №33 г.Москвы, Городского вегетологического центра; используются при преподавании на кафедре госпитальной терапии №1 лечебного факультета Московского медико-стоматологического университета. Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены на VII, XIII-м и XIV-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000, 2006-07гг), на XIII-м съезде психиатров России (Москва, октябрь 2000), на X-м национальном конгрессе Российского общества гастроэнтерологов (Москва, апрель 2010), на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета клинической психологии МГМСУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, кафедры гастроэнтерологии РМАПО, кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова 27декабря 2010 года. Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 работ, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ, отражающих содержание докторских диссертаций. Структура и объём диссертации. Диссертация содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в четырёх главах, четыре клинических примера, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 514 источников: 172 отечественных и 342 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 52 таблицами. Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автором лично было проведено обследование 160 пациентов с заболеваниями толстой кишки и 20 лиц, составивших группу контроля c заполнением индивидуальных клинических карт. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики обследования ССС, лично проводился анализ результатов опросников: Леонгарда, Люшера, Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ), Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), SCL-90; статистическая обработка материала; ультразвуковое исследования органов брюшной полости. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Всего обследовано 140 человек, из них 80 лиц с СРК (42 пациента обследованы в динамике) и 40 лиц с НЯК (во время обследования пациенты находились на стационарном лечении), 20 практически здоровых лиц составили группу контроля. Ведущими жалобами пациентов с данными патологиями желудочно-кишечного тракта являлись жалобы на расстройство стула (запоры, поносы), наличие болей в животе различной локализации, урчания, метеоризма, тошноты. У значительного процента вышеуказанных пациентов отмечались жалобы на наличие болевого синдрома в области сердца различной интенсивности, а также неприятных ощущений в области сердца. С целью уточнения диагноза всем пациентам с нарушением стула и наличием болей в животе, болями в области сердца проводилось полное клиническое обследование, включающее в себя подробные характеристики жалоб, выяснение анамнеза заболевания, жизни, факторов риска СРК и НЯК, измерение АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в стандартных условиях, измерение роста, массы тела и расчёт индекса массы тела по формуле Кетле, как соотношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ректороманоскопию (RRS), ирригоскопию, колоноскопию, суточную электрокардиографию (ЭКГ) по Холтеру, эхокардиографию (ЭхоКГ), а также комплекс психологических тестов. В первую группу вошло 80 больных с СРК (20 мужчин и 60 женщин, средний возраст которых составил 42,6±20,7 и 49,8±19,3, соответственно) (М±σ). Группу больных с СРК с преобладанием поносов составили 43 пациента, с преобладанием запоров 30 больных, с чередованием запоров и поносов – 7 пациентов. Диагноз СРК считали верифицированным при наличии симптомов, соответствующих Римским критериям-III (2007) и отсутствии деструктивных изменений со стороны толстой кишки (по данным RRS, колоноскопии, ирригоскопии). Среди обследованных пациентов с СРК преобладали лица с высшим образованием (66,3%), занятые умственным и умеренным физическим трудом. У 61,3% пациентов индекс массы тела (ИМТ) находился в пределах нормы. В группе СРК основные факторы риска возникновения функциональных расстройств ЖКТ (дисбактериоз, кишечные инфекции, отягощённая наследственность – 37,5%, 10,0%, 36,3%, соответственно), оказались весьма распространенными. 42 пациента с максимальной выраженностью психо-эмоциональных и вегетативных нарушений были проконсультированы вегетологом с повторным обследованием после проведённого курса лечения. Во вторую группу вошло 40 лиц с НЯК (20 мужчин и 20 женщин, средний возраст которых составил 38,7±16,5 и 40,3±8,16, соответственно) (М±σ). Признаки тотального колита были выявлены у 29 больных (72,5%); преобладание левостороннего поражения толстой кишки у 10 (25,0%) пациентов и проктита – у 1 (2,5%) больных. Диагноз НЯК считался верифицированным по данным эндоскопического и гистологического исследований, степень активности воспаления оценивалась эндоскопически. Высокая степень активности воспаления была выявлена у 12 пациентов, умеренная у 20, минимальная у 8. В группе пациентов с НЯК доля пациентов с высшим образованием составила 77,5%. У 65,0% пациентов ИМТ находился в пределах нормы. В группе НЯК дисбактериоз и отягощённая наследственность составили 17,5% и 16,1%, соответственно; кишечные инфекции в анамнезе отмечены не были. Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц, не предъявляющих жалобы на боли в животе и в области сердца, средний возраст которых составил 34,3±6,8 (М±σ). Детальный анализ болевого синдрома, анамнестических и клинических данных, а также результатов обследования являлся предметом изучения и подробно представлен в следующих разделах. Для уточнения диагноза всем пациентам проводилось комплексное обследование. Суточное мониторирование ЭКГ проводили при помощи Холтеровского мониторирования RT 1000 ULTRA Holter Monitoring System фирмы Rozinn (США) с использованием 3-канального записывающего устройства, а так же ведением дневника физической и эмоциональной активности. Анализировались следующие параметры: средняя, максимальная и минимальная ЧСС, вариабельность интервала R-R, количество одиночных, парных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), наличие бигеминии, желудочковой тахикардии, количество одиночных, парных наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), наличие наджелудочковой тахикардии и пауз. УЗИ органов брюшной полости и ЭхоКГ исследование проводили ультразвуковой системе «Toshiba – SSH 140 A» (Япония). Исследования проводились по общепринятой методике, в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации Эхокардиографии. Комплекс методик психологического обследования содержал клиническую шкалу самоотчета (SCL-90), Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ), опросник Леонгарда, метод цветового выбора Люшера, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Для выявления и определения тяжести психопатологических проявлений использовали (SCL-90) (L. R. Derogatis et al., 1970). Шкала состоит из 90 пунктов, каждый из которых представляет симптом и оценивается по пятибалльной системе ранжирования дистресса от “нисколько” до “крайне”. Эти пункты объединены в 9 основных подшкал. Основные параметры шкалы: соматизация, обсессивно-компульсивный параметр, интерперсональная сенситивность, депрессия, тревога, враждебность, фобическая тревога, параноидное мышление, психотицизм. Обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы, разработанной Информационным центром “Гим”. С целью количественной оценки болевого восприятия применялся Мак-Гилловский болевой опросник (МPQ, R. Melzack и W. S. Torgerson, 1971). MPQ построен по принципу многомерной (трехмерной) семантической дескрипции боли с регистрацией интенсивности боли на ранговых шкалах. Он содержит 78 слов – дескрипторов боли, сведенных в 20 подклассов (субшкалл) по принципу смыслового значения и образующих три главных класса (шкалы): сенсорный, аффективный и эвалюативный. Обработка данных сводится к получению двух основных показателей: рангового индекса боли и числа выбранных слов – в сенсорном и эмоционально-аффективном классе. Оценка личностных акцентуаций проводилась при помощи опросника Леонгарда (опубликован Г. Шмишеком в 1970 г). Опросник состоит из 88 вопросов, на которые требуется ответить «Да» или «Нет». Максимальный показатель по каждому типу акцентуации – 24 балла. Признаком акцентуации считалась величина, превосходящая 12 баллов. Основные черты – стержень личности, они определяют её развитие, процессы адаптации, психическое здоровье. При значительной выраженности основные черты характеризуют личность в целом. В случае воздействия неблагоприятных факторов они могут приобретать патологический характер, разрушая структуру личности. Для оценки выраженности тревоги и депрессии применялась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (Zigmond A. S. и Snaith R. P., 1983). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» и «депрессия». При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений («норма», «субклинически выраженная тревога/депрессия», «клинически выраженная тревога/депрессия»). С целью изучения ситуативного эмоционального состояния личности и ее адаптации к различным социально-психологическим ситуациям был использован метод цветового выбора Люшера. В основе цветотеста Люшера лежит выявление предпочтения, то есть выбор цветовой последовательности как отражение спектра соответствующих эмоциональных состояний. Оцениваются ведущие личностные тенденции; существующуя ситуация и поведение, уместное в данной ситуации; сдерживаемые, неактуальные тенденции; отрицаемые, подавляемые, несущие тревогу тенденции; актуальные проблемы и поведение, вызванные стрессом. Состояние вегетативной регуляции оценивали клинически (отдельно анализировали вегетативные компоненты, сопутствующие боли в животе, в области сердца), путем анализа основных параметров суточного мониторирования ЭКГ (ЧСС – средняя, минимальная, максимальная, вариабельность интервала R-R), а также путем оценки индекса Кердо. С помощью индекса Кердо оценивали гармоничность вегетативного обеспечения. Расчет вегетативного индекса Кердо: ВИ = (1-ДАД/ЧСС)100, где ВИ – вегетативный индекс. По итогам клинического обследования, данным суточного мониторирования, показателей Мак-Гилловского болевого опросника, результатов психологического исследования, а также руководствуясь результатами клинико-психопатологического обследования у больных были выявлены психо-эмоциональные нарушения различной степени выраженности. Это явилось основанием для назначения пациентам препаратов, обладающих антидепрессивным действием. 42 пациента, которым было назначено лечение в виде приема тианептина, были взяты на динамическое наблюдение в течение 1,5 месяцев с последующим исследованием психологического статуса. Тианептин (SERVIER) – трициклический антидепрессант, отличающийся по механизму действия от других трициклических антидепрессантов; усиливает нейрональный захват серотонина. Оказывает тимолептическое, антидепрессивное и анксиолитическое действие, улучшает структуру сна. Препарат назначали в виде монотерапии по 12,5 мг 3 раза в день. Во время исследования пациенты с СРК и НЯК получали плановую терапию, назначенную гастроэнтерологом. Для анализа персонализированной информации о группах больных была разработана автоматическая карта ввода данных, которая содержала более 250 параметров, включая клинические данные, результаты инструментальных, а так же психологических методов исследования до и после курса терапии. Статистическая обработка данных проводилась при помощи персонального компьютера класса IBM-586 с использованием пакетов статистических программ Microsoft Excel-98, Statistika v.5.5A. Сравнительный анализ количественных показателей между группами проводили методом дискриминантного анализа и t-критерия Стьюдента. Для исследования связей количественных признаков применялись матричный корреляционный анализ, метод линейной регрессии и критерий хи-квадрат для сравнения групп качественных признаков. Взаимосвязь между признаками оценивали методом регрессионного анализа. Силу взаимосвязи для количественных признаков оценивали при помощи коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (для количественных и порядковых признаков при нелинейной связи). Результаты считали статистически значимыми при уровне вероятности р≤0,05. |
Похожие:
 |
: 616. 1: 616. 839: 616. 89 Особенности состояния сердечно-сосудистой... Особенности состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психологического статуса у пациентов с синдромом раздраженного... |
|
Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с врожденным сифилисом и хламидиозом Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы и состояние гемодинамики на фоне инфекционной патологии в неонатальный... |
|
Учебно-методическое пособие для слушателей цикла: «Сестринское дело... Кадымова Е. Н. Сестринский процесс при заболевании сердечно-сосудистой системы у детей. Учебно-методическое пособие. – Калуга, гаоу... |
|
Состояние сосудистой стенки и возможности терапии бисфосфонатами... |
 |
Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию... ... |
|
О проведении запроса котировок в электронной форме Право заключения договора на поставку лекарственных средств (Препараты для лечения сердечно-сосудистой системы) |
|
Программа дисциплины по выбору «аритмология» к основной образовательной... Углубить фундаментальные представления о физиологии, анатомии и патологии сердечно-сосудистой системы |
|
Бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы Алексеенко З. К. Особенности клинического течения и диагностики ибс на фоне хронических обструктивных заболеваний легких: автореф... |
|
Результаты динамического наблюдения за пациентами с неоплазиями толстой кишки В россии с 1960 по 2010 г число первичных заболеваний колоректальным раком выросло в 7 раз. Указывают, что за 10 лет количество больных... |
|
Диагностика различных отделов кишечника (тонкой, толстой и прямой кишки) Проводится на 7-14 день менструального цикла у менструирующих женщин, и в любой день у женщин с наступившей манопаузой, специальной... |
|
Техническое задание Исследовательско-диагностический комплекс для... Обязательные требования, предъявляемые к предлагаемым товарам и сопутствующим услугам |
|
Аннотация психолого-педагогической программы по сохранению и укреплению... Даже молодые педагоги имеют большое количество хронических заболеваний, ведущими из которых являются заболевания органов дыхания... |
|
Огауз «Братская городская больница №5» Поставщик обязуется передать Заказчику лекарственные препараты для лечения сердечно- сосудистой системы, в дальнейшем именуемые «товар»,... |
|
Инструкция по сборке и эксплуатации велоэргометра Вы уже сделали! Занятия на велотренажере это один из самых действенных способов в кротчайший период добиться желаемых результатов... |
|
Рб мз ур», именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице главного врача... «Лекарственные препараты, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, для лечения сердечно-сосудистой... |
|
Документация об аукционе Еварительного тракта и обмена веществ, препаратов для сердечно-сосудистой системы, препаратов различных групп, имеющих одно торговое... |