А. В. Михайлова Неотложные состояния в клинике внутренних болезней

Эталон ответа

1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови, – кетоацидотическая кома.

Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние:

- страдает сахарным диабетом с 5 лет;

- два дня не делал инъекций инсулина;

- до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита;

- кожные покровы сухие;

- мышечный тонус снижен;

- тахикардия, АД снижено;

- запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

- срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения;

- срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови;

- уложить пациента на бок, предупредив возможное западение языка и асфиксию рвотными массами;

- приготовить и ввести по назначению врача инсулин короткого действия 20 ЕД в/в, наладить капельное в/в введение изотонического раствора хлорида натрия с целью уменьшения ацидоза и глюкозы в крови;

- контроль пульса, ЧДД, температуры тела;

- обеспечить уход за кожей и слизистыми путем обработки их антисептическими растворами во избежание присоединения вторичной инфекции;

- транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и корректировки уровня сахара в крови.
Задача № 11

Ожидая приема врача-терапевта, пациент 35 лет проявил немотивированную агрессию: громко возмущается в коридоре, кричит. Врач в кабинете отсутствует. Медсестра, работающая на приеме, знает, что пациент страдает сахарным диабетом.

Во время осмотра: кожные покровы влажные, тремор кистей рук, зрачки широкие. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 92 в мин., ЧДД 20 в мин.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. Гипогликемическое состояние.

Информация, позволяющая м/сестре заподозрить неотложное состояние:

- страдает сахарным диабетом;

- возбужден;

- кожные покровы влажные;

- тремор кистей рук;

- широкие зрачки;

- отсутствие одышки;

- тахикардия;

- отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

2. Алгоритм действий м/сестры:

- усадить, успокоить пациента;

- обеспечить доступ свежего воздуха для оксигенации крови;

- вызвать врача для оказания квалифицированной помощи;

- срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови или воспользоваться глюкометром;

- предложить горячий сладкий чай и кусочек хлеба;

- проконтролировать пульс, АД, ЧДД;

- выяснить причину, вызвавшую ухудшение состояния;

- подготовить и по назначению врача ввести 20 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно.
Задача № 12

Во время после внутримышечного введения пенициллина, пациент пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия.

2. Алгоритм действий м/с:

- прекратить введение пенициллина, предварительно потянув поршень на себя, с целью уменьшения введённой дозы.

- срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

- уложить пациента с приподнятыми ногами с целью притока крови к головному мозгу;

- расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха;

- положить на место инъекции пузырь со льдом, обколоть место инъекции 0,1% р-ром адреналина в разведении физ. раствором 1:10 с целью снижения скорости всасывания аллергена;

- осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);

- ввести по назначению врача преднизолон, супрастин и др.
Задача № 13

У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. 
   Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:
   

- рвота “кофейной гущей”;

- резкая слабость;

- кожные покровы бледные, влажные;

- снижение АД, тахикардия;

- обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2. 
   Алгоритм действий медсестры:
   

- Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

- Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

- На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.

- Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

- Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

- Приготовить кровоостанавливающие средства: 5% раствор -аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%, викасол 1%.
Задача № 14

В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. 
   Желчная колика.
   

Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

• 
  сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо;
  

• 
  периодическая рвота желчью и горечь во рту;
  

• 
  появление данных жалоб после употребления жирной жареной пищи;
  

• 
  живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье.
  

2. 
   Алгоритм действий медсестры:
   

- Вызвать врача для оказания квалифицированной помощи.

- Пациентку уложить набок или на спину.

- Оказать помощь при рвоте.

- Применить приёмы словесного внушения и отвлечения.

- Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния.

- Приготовить препараты для купирования желчной колики:

• 
  баралгин;
  

• 
  платифиллин;
  

• 
  дротаверин;
  

• 
  метацин.
  

Задача № 15

Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью.

Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, частое болезненное мочеиспускание.

Объективно: поведение беспокойное, мечется, стонет. Кожные покровы обычной окраски, влажные, ЧДД 22 в минуту, пульс 100 в минуту, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область;

- частое болезненное мочеиспускание;

- беспокойное поведение;

- симптом Пастернацкого резко положительный справа.

2. Алгоритм действий медсестры:

- вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица);

- применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром;

- использовать приемы словесного внушения и отвлечения;

- контроль пульса, ЧДД, АД;

- наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния.

- приготовить препараты для купирования почечной колики:

• 
  нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетопрофен, метамизол);
  
• 
  спазмолитики (дротаверин, папаверин);
  
• 
  наркотические аналгетики
  
• 
  препараты, содержащие терпены и эфирные масла (цистенал, уролесан).
  

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
основная
1. Лычев, В.Г., Карманов, В.К. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: учеб. пособие /В.Г. Лычев, В.К. Карманов. – 2-е изд. Перераб. и доп. – М.: ФОРУМ, 2012. – 544 с.

дополнительная
1. Белый, Л. Е. Почечная колика: рук-во для врачей / Л. Е. Белый. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 256 с.

2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Атмосфера, 2007. — 104 с.

3. Зильбер, Э. К. Неотложная пульмонология / Э. К. Зильбер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. —– 425 с.

4. Интенсивная терапия: нац. рук.: в 2-х т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

5. Рамракха, П. Справочник по кардиологии / П. Рамракха, Дж. Хилл. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 592 с.

6. Рамракха, П. Справочник по неотложным состояниям / П. Рамракха, К. Мур. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 772 с.

7. Руксин, В. В. Особенности неотложных состояний, связанных с повышением артериального давления, и дифференцированный подход к оказанию скорой медицинской помощи / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Скорая медицинская помощь. — 2009. — № 2. — С. 11–21.

8. Скорая медицинская помощь / Под ред. А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 320 с.

9. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы, 2013 г.- 45 с.

10.Аллергология и иммунология. Национальное руководство, Р.М. Хаитов, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 . – 636 с.

11. Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр, Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом /под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, издание 6, 2013 г. – 118 с.

12. Практические Клинические рекомендации KDIGO 2012.

13. “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” 2007; 6 (8), Приложение 1.

Рекомендаци Всероссийского научного общества кардиологов при участии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ

14. “Кардиоваскулярная терапия и профилактика” 2008; 7 (6), Приложение 2.

Национальные рекомендации по диагностике и лечениию артериальной гипертонии. Рекомендаци Всероссийского научного общества кардиологов при участии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Учебное пособие

Михайлова Алефтина Владимировна

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней