Аварийность и травматизм в 2016 году
1. В 2016 году на поднадзорной МТУ Ростехнадзора территории города Москвы произошло 5 аварий (2 на лифтах, 1 на объекте нефтехимической промышленности, 2 на подъемных сооружениях), повлекшие за собой 1 смертельный, 1 тяжелый и 2 групповых несчастных случая.
14.01.2016 января 2016 г. около 11 час. 15 мин произошла авария на пассажирском лифте рег. №146316, г/п 630 кг, V=1.6 м/с, 28 остановок, установленном по адресу: Москва, ул. Авиационная, д.79, СЗАО г.Москвы, ЖК «Алые паруса», управляющая компания ООО «ДС Эксплуатация», в результате которой погибла женщина (Володина Ирина Евгеньевна, 1979 г.р.).
01.05.2016 в организации АО «Газпромнефть – Московский НПЗ» на установке гидроочистки дизельного топлива Л-24/5, входящей в состав опасного производственного объекта «Площадка цеха № 2 каталитического риформинга» рег. № А01-01905-0010, II класс опасности произошла авария, повлекшая за собой групповой несчастный случай.
Место аварии – поршневой компрессор поз. ПК-5 марки 2ГМ16-20/42-60 СМ2, который 14.04.2016 г. согласно распоряжению по цеху № 2 от 13.04.2016 г. был выведен из эксплуатации в капитальный ремонт.
Расследование проведено комиссией, созданной приказом МТУ Ростехнадзора от 04.05.2016 г. № 381.
По результатам расследования комиссией сделаны выводы о причинах аварии:
1. Технические причины аварии
1.1. В связи с перекосом фонаря клапана при его установке в клапанное гнездо нагнетательного клапана правого цилиндра компрессора поз. ПК-5 и при приложении усилий (с использованием обрезка трубы в качестве дополнительного рычага) по затяжке гайки на шпильке крепления крышки клапана к фланцу клапанного гнезда правого цилиндра компрессора поз. ПК-5, находящегося под давлением 2,7 МПа, произошел отрыв фланца клапанного гнезда с частью правого цилиндра компрессора, что привело к возникновению искры, взрыву («хлопку») газовоздушной смеси с кратковременным возгоранием, травмированию пламенем работников и получению работниками ожогов различной степени тяжести.
2. Организационные причины аварии
2.1. Превышение полномочий заместителем начальника цеха № 2 – каталитического риформинга Фахриевым Р.У., выразившееся в неправомерной выдаче указаний по проведению работ на выведенном в ремонт оборудовании, что не входит в его должностные обязанности (нарушение раздела 3 должностной инструкции № 201 от 14.05.2014 г.).
2.2. Производство ремонтных работ на оборудовании, находящемся под давлением (нарушение требований п. 6.20 Правил устройства и безопасной эксплуатации компрессорных установок с поршневыми компрессорами, работающими на взрывоопасных и вредных газах (ПБ 03-582-03) и п. 2.15.1 Производственной инструкции по эксплуатации компрессоров марки 2ГМ16-20/42-60 СМ2 (ПК-1, 4, 5) установки Л-24/5 цеха № 2, утвержденной 21.11.2014 г.).
2.3. Производство работ технологическим персоналом установки Л-24/5 на оборудовании, сданном в ремонт подрядной организации (нарушение п. 3.6 Положения о порядке безопасного проведения ремонтных работ на химических, нефтехимических и нефтеперерабатывающих опасных производственных объектах (РД 09-250-98), утвержденного постановлением Госгортехнадзора России от 10.12.1998г. № 74).
2.4. Отсутствие опыта работы на инженерно-технических должностях руководителей установки Л-24/5 (нарушение квалификационных требований, изложенных в должностной инструкции № 524 от 21.12.2011 г. механика установки гидроочистки дизельного топлива Л-24/5 цеха № 2 – каталитического риформинга и в должностной инструкции № 511 от 21.12.2011 г. начальника установки гидроочистки дизельного топлива Л-24/5 цеха № 2 – каталитического риформинга).
2.5. При использовании «серповидного» гаечного ключа применялся дополнительный рычаг для увеличения усилия затяжки (нарушение п. 39 Правил по охране труда при работе с инструментом и приспособлениями, утвержденные приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 17.08.2015 г. № 552н, зарегистрированным в Минюсте России 02.10.2015 г. № 39125).
3. Прочие причины аварии
3.1. Выполнение и.о. начальника установки гидроочистки дизельного топлива Л-24/5 цеха № 2 – каталитического риформинга Р.Н. Яковлевым неправомерных указаний заместителя начальника цеха № 2 - каталитического риформинга Фахриева Р.У и неосуществление производственного контроля за соблюдением требований безопасности при ремонтных работах (нарушение пп. 1.2, 3.6 должностной инструкции № 511 от 21.12.2011 г. начальника установки гидроочистки дизельного топлива Л-24/5 цеха № 2 – каталитического риформинга).
3.2. Нарушен порядок подготовки компрессора к пуску после обкатки в «холостую», выразившийся в не проведении опрессовки компрессора инертным газом (нарушение раздела 2.6 Производственной инструкции по эксплуатации компрессоров марки 2ГМ16-20/42-60 СМ2 (ПК-1, 4, 5) установки Л-24/5 цеха № 2, утвержденной 21.11.2014 г.).
3.3. Изменение без разрешения руководителя структурного подразделения (начальника цеха № 2 Лосева Ю.Г.) очередности смен, предусмотренной утвержденным графиком работы (нарушение п. 7.2.20 Правил внутреннего трудового распорядка для работников ОАО «Газпромнефть-МНПЗ», утвержденных приказом генерального директора от 27.06.2014 г. № 172).
3.4. Работа производственного персонала установки Л-24/5 в течение двух смен подряд (старший оператор технологических установок установки Л-24/5 Силин С.И. и машинист компрессорных установок 6 разряда установки Л-24/5 Нечаев А.В.) (нарушение пп. 8.5, 8.6 Правил внутреннего трудового распорядка для работников ОАО «Газпромнефть-МНПЗ», утвержденных приказом генерального директора от 27.06.2014 г. № 172).
3.5. Привлечение работников к работе в выходные и нерабочие праздничные дни без их письменного согласия и без приказа генерального директора (нарушение п. 8.18 Правил внутреннего трудового распорядка для работников ОАО «Газпромнефть-МНПЗ», утвержденных приказом генерального директора от 27.06.2014 г. № 172).
Техническое расследование причин аварии проведено и составлен Акт от 10.06.2016 г.
Расследование группового несчастного случая проведено и составлен Акт от 10.06.2016 г.
23.09.2016 в 10 часов 50 минут по адресу: г. Москва, Шеногина ул., вл. 1, на объекте строительства многофункциональной комплексной застройки – «ЖК «Сердце Столицы» произошла авария грузопассажирского строительного подъемника GEDA ERA 1200ZP зав.№ЕО2025400316, учетный № 412167, 2007 года изготовления, принадлежащего Представительству АО «ПУТЕВИ» Ужице (Сербия), повлекшая групповой несчастный случай (погибло – 5 человек).
04.10.2016 в 11 часов 00 минут по адресу: г. Москва, Даев пер., вл. 19, на объекте строительства Апарт отеля с подземной автостоянкой произошла авария гусеничного крана МКГ-25БР зав.№ 2647, учетный № 113209, 1980 года изготовления, принадлежащего ООО «СПЕЦСТРОЙМОНТАЖ №15». В результате аварии пострадавших нет.
07.12.2016 около 13 час. 45 мин. в ГБУЗ г. Москвы Городская поликлиника № 220 Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: г. Москва, ул. Заморенова, д.27, произошла авария на пассажирском лифте в результате которой женщина получила тяжелые травмы конечностей. Расследование не завершено. Проведена внеплановая выездная проверка.
В отчетном периоде на поднадзорной МТУ Ростехнадзора территории города Москвы в результате аварий и несчастных случаев на производстве 10 человек погибли, 4 были тяжело травмированы, 2 получили легкие травмы.
14.01.2016 около 11:15 в результате аварии на пассажирском лифте погибла женщина (Володина Ирина Евгеньевна, 1979 г.р.).
03.02.2016 в 15:46 произошел несчастный случай со смертельным исходом с инженером ООО «КапМонтажСтрой» при производстве монтажа проводки на потолке не выключил рубильник питания электропроводки, получил удар током, в результате чего скончался.
10.02.2016 в 12:35 произошел несчастный случай со смертельным исходом с электромонтером по ремонту и обслуживанию электрооборудования участка обслуживания трансформаторных подстанций ООО «Социум-Сооружение» при выполнении работ по ППР ячейки № 5 в помещении ТП-6, получил удар током, в результате чего скончался.
10.02.2016 в 13:53 произошел несчастный случай с электромонтером
ООО «Ноябрьскэнергонефть» при выполнении работ по демонтажу кабельных линий напряжением 6 кВ, произошло короткое замыкание, в следствии чего возникла электрическая дуга. Под воздействием дуги были получены термические ожоги рук. Полученные повреждения относятся к категории тяжелого несчастного случая.
12.02.2016 в 21:00 произошел несчастный случай с электромонтером по ремонту и обслуживанию электрооборудования ООО «ЗИЛ-ЮГ» при осмотре электрооборудования трансформаторной подстанции № 283, произошло короткое замыкание, в следствии чего возникла электрическая дуга. Под воздействием дуги были получены термические ожоги рук и лица. Полученные повреждения относятся к категории тяжелого несчастного случая.
01.04.2016 в 10:00 произошел несчастный случай со смертельным исходом с заместителем начальника цеха ферритовых изделий
АО «Конструктрское бюро», который при приближении к работающей сушильной камере был поражен электрическим током, в результате чего скончался.
01.05.2016 в результате аварии на опасном производственном объекте в АО «Газпромнефть – Московский НПЗ» произошел групповой несчастный случай (1 человек погиб, 2 получили легкие травмы).
23.09.2016 в 10 часов 50 минут по адресу: г. Москва, Шеногина ул., вл. 1, на объекте строительства многофункциональной комплексной застройки – «ЖК «Сердце Столицы» произошла авария грузопассажирского строительного подъемника GEDA ERA 1200ZP зав.№ЕО2025400316, учетный № 412167, 2007 года изготовления, принадлежащего Представительству АО «ПУТЕВИ» Ужице (Сербия), повлекшая групповой несчастный случай (погибло – 5 человек).
09.11.2016 в 17.50 произошел несчастный случай с доцентом кафедры «Путь и путевое хозяйство» МГУ путей сообщения Императора Николая II (МГУПС (МИИТ) при попытке отключения вводного автомата питания привода центрифуги получил ожоги лица и рук. Полученные повреждения относятся к категории тяжелого несчастного случая. Расследование продолжается.
07.12.2016 около 13 час. 45 мин. в ГБУЗ г. Москвы Городская поликлиника № 220 Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: г. Москва, ул. Заморенова, д.27, произошла авария на пассажирском лифте в результате которой женщина получила тяжелые травмы конечностей. Расследование не завершено. Проведена внеплановая выездная проверка.
2. В отчетном периоде на поднадзорной МТУ Ростехнадзора территории Норильского промышленного района:
2.1. На объектах общепромышленного надзора аварий не допущено.
Произошло 3 тяжелых несчастных случая на объектах металлургической промышленности (в 2015 году несчастных случаев допущено не было). Также были допущены 1 смертельный случай на объектах металлургической промышленности (в 2015 году несчастных случаев допущено не было). Кроме того допущен 1 групповой несчастный случай в результате которого пострадали два человека, один в последствии скончался в медицинском учреждении, 1 тяжелый несчастный случай на химически опасном объекте и 1 тяжелый несчастный случай на опасном производственном объекте при использовании подъемных сооружений.
27.01..2016 в 18 часов 50 минут (время московское) при обработке изложницы с расплавом файнштейна после розлива и после установки асбестовых прокладок в изложницу произошел выброс расплава из изложницы, расплав попал на разливщика цветных металлов и сплавов 4 – го разряда Надеждинского металлургического завода им. Б.И. Колесникова ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель» Чикина Вячеслава Анатольевича.
Причинами несчастного случая явились:
Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в:
- нарушении технологического процесса розлива файнштейна в изложницу, подготовленную с грубыми нарушениями технологии подготовки (неподготовленную изложницу);
- недостатки в организации контроля технологического процесса, выразившееся в отсутствии в нормативно-технической и организационно-распорядительной документациях требований, устанавливающих порядок участия сменных мастеров в принятии решений о готовности изложниц к розливу.
09.02.2016 в 15 часов 45 минут (время московское) при выполнении работ по отгрузке анодов в анодные вагонетки был травмирован разливщик цветных металлов и сплавов Медного завода ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель» Гудов Виталий Владимирович.
Причинами несчастного случая явились:
Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в:
- отсутствии порядка взаимодействия работников ПЦ и ЦЭМ при транспортировке и загрузке анодных вагонеток, контроля со стороны руководителей участка за соблюдением работниками производственных и технологических операций;
- нарушение производственной дисциплины, выразившиеся в неисполнении требований безопасности, на рабочем месте изложенных в нормативных документах.
25.05.2016 со слесарем – ремонтником участка № 8 Ремонтно-строительного треста общества с ограниченной ответственностью «Норильскникельремонт». При очистке донной трубы пачука нейтрализации от технологических отложений при помощи высоконапорной установки «КАМАТ», в результате воздействия напора воды под высоким давлением из гидропистолета получил травму – проникающее ранение брюшной полости с повреждением множественных органов, проникающее ранение грудной клетки, слесарь – ремонтник участка № 8 Ремонтно-строительного треста общества с ограниченной ответственностью «Норильскникельремонт». Причинами несчастного случая послужили:
- нарушение технологии производства работ, выразившиеся в несоблюдении требований безопасности, указанных в нормативно-технической документации;
- нарушение трудовой дисциплины, выразившееся в принятии самовольного не мотивированного решения о возобновлении работ, несогласованность действий в звене;
- неудовлетворительная организация производства работ, выразившееся в недостаточном контроле со стороны производителя работ и ответственного руководителя по н/д на производство работ в условиях повышенной опасности.
23.06.2016 в 14 часов 05 минут (время московское) при выполнении операции по зачистке мостиков от налипшего шлака на 10-ой загрузочной течке произошел, выдув пылегазовоздушной смеси из-за самопроизвольного схода шихты со 2-го печного бункера (4-я загрузочная течка) в результате чего были травмированы плавильщик плавильного цеха Никелевого завода ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель» Иванов Валерий Александрович (тяжелый), 1989 года рождения и и.о. главного инженера плавильного цеха Никелевого завода Осипов Антон Павлович (смертельный), 1977 года рождения ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель».
Причинами несчастного случая явились:
- несовершенство технологического процесса, выразившееся в отсутствии аналитического контроля качества шихты, поступающей из главного бункера в печные бункера РТП-3 и контроля за сходом материалов из печных бункеров РТП-3;
- недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда выразившееся во временном переводе на должность главного инженера ПЦ Осипова А.П. не удовлетворяющего соответствующим квалификационным требованиям и не прошедшего специального обучения по охране труда в объеме должностных обязанностей.
11.08.2016 в 10 часов 40 минут на объекте ПООФ ТОФ-РФ 2 ПК «Хвостохранилище» с электромонтером – линейщиком по монтажу воздушных линий высокого напряжения и контактной сети 2 разряда Логиновым Александром Петровичем. При погрузке металлоконструкции (далее – груз) на спецвывоз, звено, в составе которого находился Логинов А.П., заметили, что задняя часть груза выступает за платформу спецвоза и она отделена от переднего борта. То, что передняя часть металлоконструкции опустилась на стойку спецвоза и стойка оказалась между грузом, не заметили. После подачи команды подъем груза, груз самопроизвольно под собственным весом двинулся к переднему борту, где находился Логинов А.П. Сдвинувшимся грузом Логинов А.П. был прижат к переднему борту. Причинами несчастного случая послужили:
- Использование работников, в том числе и пострадавшего, не по специальности, выразившееся в допуске к работе на опасном производственном объекте лиц, не удовлетворяющих соответствующим квалификационным требованиям.
- Неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в отсутствии контроля со стороны инженерно-технических работников общества и направления на работу персонала, не имеющего соответствующей квалификации стропальщика.
В ходе расследований были разработаны Мероприятия по устранению и недопущению в будущем причин подобных несчастных случаев.
30.08.2016 11 часов 20 минут (время московское) на территории Надеждинского металлургического завода имени Б.И.Колесникова ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель» при выполнении работ по демонтажу термоизоляции трубопровода Ду-1000 на эстакаде межцеховых коммуникаций цеха обезвоживания и складирования концентратов, в процессе передвижения по стационарной площадке обслуживания трубопроводов на высоте 12 метров, настил площадки проломился и изолировщик на термоизоляции строительного участка № 2 СМУ «НЭМИ» Абдиев Мурадил Тимербекович упал на почву. В результате падения получил травмы не совместимые с жизнью.
Причинами несчастного случая явились:
- неудовлетворительная организация производства работ, выразившаяся в самовольном расширении зоны производства работ повышенной опасности, ограниченной наряд-допуском на производство работ повышенной опасности, а также в неиспользовании инвентарных лесов при производстве работ по демонтажу теплоизоляции;
- не осуществление мероприятий по ограничению доступа на площадки ЭМЦК-1;
- неудовлетворительное осуществление производственного контроля.
- назначение необученного и не аттестованного работника, в качестве производителя работ по наряд-допуску.
14.11.2016 в 02 часов 15 минут при выполнении работ по демонтажу рамы шлакового окна с применением керосинорезательной аппаратуры, срезав крепежные болты (6 шт.) крепления рамы и начав демонтаж порога шлакового окна, произошло смещение рамы (наружу), вследствие чего был травмирован электрогазосварщик участка № 41 ПО «Норильскремонт» ООО «Норильскникельремонт» Полищук Юрий Сергеевич.
Причинами несчастного случая явились:
- нарушение технологии производства работ, выразившееся в несоблюдении требований безопасности, указанной нормативно-технической документации;
- неудовлетворительная организация производства работ выразившееся в недостаточном контроле со стороны и.о. производителя работ повышенной опасности;
- назначение на исполнение обязанностей на должность сменного технического руководителя, работника, не соответствующего квалификационным требованиям.
В ходе расследований были разработаны Мероприятия по устранению и недопущению в будущем причин подобных несчастных случаев, ряд руководителей направлены на переаттестацию в Центральный аппарат Ростехнадзора. Также установлены виновные как должностные, так и юридические лица, в отношении которых применено административное делопроизводство.
2.2. На объектах горного надзора
За 12 месяцев 2016 года на поднадзорных предприятиях и объектах допущено 14 несчастных случаев, в том числе 9 смертельных, 5 тяжелых. В аналогичном периоде 2015 года произошло 14 несчастных случаев, в том числе 3 смертельных, 2 групповых, 9 тяжелых.
Краткая характеристика произошедших несчастных случаев за 12 месяцев 2016 года:
Обстоятельства травмирования: 27 сентября 2016 года, в 12 часов 55 минут в камере №21/18юг панельного штрека № 18 шахты «Ангидрит» рудника «Кайерканский» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель» произошло обрушение кусков горной массы, в результате чего получил травмы, несовместимые с жизнью горнорабочий очистного забоя подземного участка очистных работ шахты «Ангидрит» рудника «Кайерканский» ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель».
Обстоятельства травмирования: 08 февраля 2016 года, в 02 часов 30 минут в помещении поверхностной снегозащитной галереи гор.+201м рудника «Заполярный» при наезде электровоза АМ-8Д, хоз. №1, получил травмы, несовместимые с жизнью дорожно-путевой рабочий подземного участка внутришахтного транспорта рудника «Заполярный» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель».
– Октябрьское месторождение, лицензия ДУД 00150 ТЭ (переоформлена 01.11.2016, выдана КРР 16175 ТЭ) – разведка и добыча полезных ископаемых, в том числе использование отходов добычи полезных ископаемых и связанных с ней перерабатывающих производств.
Обстоятельства травмирования: 05 июня 2016 года, в 20 часов 30 минут при подъеме бурового снаряда станка №23 КРБС-180 для замены долота, допустил попадание левой руки между буровым ключом и его страховочным тросом, (был травмирован) получил повреждение левой руки помощник машиниста буровой установки поверхностного участка буровых работ Предприятия технологического бурения Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель».
Обстоятельства травмирования: 11 августа 2016 года в 22 часа 15 минут при ремонте погрузочно-доставочной машины марки ST-1030 хоз. № 631, во время передвижения по горной выработке Участок сборки (ремонтная база) гор. -471 м шахты «Комсомольская» рудника «Комсомольский» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель», в результате падения и удара о край ковша, был травмирован машинист подземных самоходных машин Подземного специализированного участка механизации горных работ № 3 Шахтостроительного специализированного управления механизации горных работ треста «Норильскшахтстрой» ООО «Заполярная строительная компания».
Обстоятельства травмирования: 15 ноября 2016 года, в 19 часов 30 минут в горной выработке ВРШл 134 п. 10 гор. - 380 м шахты «Комсомольская» рудника «Комсомольский» в результате падения был травмирован горнорабочий очистного забоя подземного участка очистных работ №1 шахты «Комсомольская» рудника «Комсомольский» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель».
Обстоятельства травмирования: 23 июня 2016 года, в 08 часов 30 минут был обнаружен зажатым между кабиной электровоза К-14 хоз. №25 и ограждением кругового опрокидывателя «юг» гор. -580 м шахты «Комсомольская» рудника «Комсомольский» машинист погрузочной машины подземного участка внутришахтного транспорта шахты «Комсомольская» рудника «Комсомольский» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель». В связи с получением 28 июня 2016 года медицинского заключения КГБУЗ «Норильская межрайонная больница №1» о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести от 28.06.2016 №42 приказом МТУ Ростехнадзора от 28 июня 2016 года №512 была создана комиссия по расследованию обстоятельств и причин тяжелого несчастного случая на производстве. 08 июля 2016 года скончался в КГБУЗ «Норильская межрайонная больница №1».
Обстоятельства травмирования: 10 октября 2016 года в 02 часа 30 минут при «разбутовке» рудоспуска 34/24 гор. -1300 м рудника «Таймырский» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель» получил травмы, не совместимые с жизнью, машинист электровоза подземного участка горно-капитальных работ и внутришахтного транспорта шахтопроходческого управления № 2 треста «Норильскшахтстрой» ООО «Заполярная строительная компания».
Обстоятельства травмирования: 15 ноября 2016 года, в 08 часов 15 минут в горной выработке РШ 1-68-4 из заезда ленты 64 гор. - 515 м рудника «Октябрьский» в результате падения отслоившихся кусков горной массы получил травмы, несовместимые с жизнью мастер горный рудника «Октябрьский» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель».
Обстоятельства травмирования: 05 января 2015 года, в 07 часов 40 минут при выполнении работ по зачистке верхней крышки ремиксера от застывшего бетона из-за произошедшего включения шнека, находясь внутри емкости 3м3, был травмирован проходчик обособленного подразделения в г. Норильске ООО «Тиссен Майнинг Констракшн Ист».
Обстоятельства травмирования: 22 апреля 2016 года, в 19 часов 10 минут при выполнении работ на отм. - 1525,5м ствола ВС-10, после получения сигнала о начале работы породопогрузочного грейфера, не успел покинуть опасную зону и был травмирован проходчик участка подземных работ Обособленного подразделения ООО «Тиссен Майнинг Констракшн Ист» в г. Норильске.
Обстоятельства травмирования: 25 февраля 2016 года, в 13 часов 10 минут при выполнении работ по креплению горной выработки в результате разрушения ограждения рудоспуска 1/2 гор. -210 м рудника «Маяк» и затопления горной выработки конвейерного уклона №3 рудника «Маяк», получил травмы несовместимые с жизнью горнорабочий очистного забоя подземного участка эксплуатации и обслуживания самоходного оборудования рудника «Маяк» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель».
Обстоятельства травмирования: 01 мая 2016 года, в 07 часов 15 минут при выполнении работ на 7 этаже проходческого полка ствола ВС-10 Представительства общества «Тиссен Шахтбау ГмбХ» (Германия) в г. Норильске, в результате падения на 5 этаж проходческого полка получил травмы, не совместимые с жизнью, проходчик обособленного подразделения в г. Норильск ООО «Тиссен Майнинг Констракшн Ист».
Обстоятельства травмирования: 01 августа 2016 года, в 10 часов 05 минут в горной выработке Откаточный штрек №12 гор. -175 м рудника «Маяк» Заполярного филиала ПАО «ГМК «Норильский никель» при проведении осмотра кабельной линии связи вагоном движущегося состава был смертельно травмирован электрослесарь (слесарь) дежурный и по ремонту оборудования Заполярного филиала ООО «НН-ИНФОКОМ».
Обстоятельства травмирования: 06 ноября 2016 года, в 20 часов 10 минут при выполнении работ на 4 этаже проходческого полка ствола ВС-10 Представительства общества с ограниченной ответственностью «Тиссен Шахтбау ГмбХ» (Германия), в результате падения на 2 этаж проходческого полка получил травмы, не совместимые с жизнью, проходчик участка подземных работ обособленного подразделения в г. Норильск ООО «Тиссен Майнинг Констракшн Ист».
При одинаковом количестве несчастных случаев ( 14 ) в 2015 году и в 2016 году, увеличилось количество несчастных случаев со смертельным исходом:
– на горных предприятиях ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель» в 2 раза – с 3 случаев в 2015 году до 6 случаев в 2016 году;
– в организациях, выполняющих подрядные работы для горных предприятий ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель» в 3 раза – с 1 случая в 2015 году до 3 случаев в 2016 году.
Вместе с тем количество тяжёлых несчастных случаев на горных предприятиях ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель» в 2016 году уменьшилось по сравнению с 2015 годом, с 3 до 2. В организациях, выполняющих подрядные работы для горных предприятий ЗФ ПАО «ГМК «Норильский никель» также уменьшилось количество тяжёлых несчастных случаев с 6 в 2015 году до 3 в 2016.
Комиссиями по расследованию несчастных случаев предложены к реализации меры, направленные на исключение возникновения аналогичных обстоятельств и причин в ходе ведения технологических процессов в горном производстве в подземных условиях на всех горнодобывающих и горностроительных предприятиях Норильского промышленного района.
Несмотря на значительную техническую насыщенность поднадзорных производств, осуществление больших объемов ремонтных, строительных работ, работ по модернизации, наличия множества других техногенных факторов, потенциально несущих в себе угрозу возникновения предаварийных и травмоопасных ситуаций, основными причинами производственного травматизма являются не технические, а организационные: нарушения принятой организации и технологии безопасного производства работ, низкий уровень технологической дисциплины исполнителей работ и производственного контроля, осуществляемого должностными лицами предприятий.
При проведении контрольно-надзорных мероприятий обеспечен контроль за сроками выполнения, полнотой и эффективностью реализации мероприятий.
В соответствии с установленным порядком и соблюдением сроков, материалы расследования направляются в территориальный орган прокуратуры.
По итогам проведённых расследований, юридически лица и должностные лица, ответственные за допущенные несчастные случаи привлечены к административной ответственности по ч. 3 ст. 9.1 КоАП РФ.
3. В отчетном периоде на поднадзорной МТУ Ростехнадзора территории Чукотского автономного округа:
зарегистрированы 2 аварии и 1 связанный с аварией тяжелый несчастный случай. Суммарный ущерб от 1 аварии составил 980 тыс. руб., ущерб от второй аварии выясняется в ходе технического расследования.
14.02.2016 при производстве работ по ремонту автогрейдера ДЗ-98 (установка кабины) с применением крана-манипулятора (UR45VA TURBO грузоподъемностью 3т., производства Япония), в результате обрыва рабочего каната и падения груза (кабины автогрейдера) был тяжело травмирован машинист бульдозера ООО «Артель старателей Чукотка» Болотов В.С.
В результате проведенного технического расследования установлены следующие причины происшедшей аварии и связанного с ней тяжелого несчастного случая:
1. Причины аварии
1.1. Применение грузоподъемного механизма (крана-манипулятора) с истекшим сроком технического освидетельствования ПС и отсутствием экспертизы промышленной безопасности ПС, как отработавшего срок службы.
Нарушены требования: пп. 255 (в, и), 260 (а,б,в) Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения», статья 9 часть 1, абзац 13 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.1997 г. №116-ФЗ.
1.2. Обслуживание грузоподъемного механизма (крана-манипулятора) не обученным и неаттестованным персоналом.
Нарушены требования: пп. 23 (з), 155, 255 (а) Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения», статья 9 часть 1, абзац 7 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.1997 г. №116-ФЗ.
1.3. Допуск к работе персонала для выполнения работ по строповке и обвязке груза, не имеющего уровня квалификации, соответствующей профессии «стропальщик».
Нарушены требования: п.п. 26(а), 220 Федеральных норм и правила в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения», статья 9 часть 1, абзац 7 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.1997 г. №116-ФЗ.
1.4. Стальной канат, установленный на кран-манипулятор при его замене не имел сертификата предприятия-изготовителя каната.
Нарушены требования: п.п. 195 Федеральных норм и правила в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения».
1.5. Перемещение груза при нахождении под ним людей. Оттягивание, разворот груза во время его подъема, перемещения и опускания.
Нарушены требования: пп. 23 (и),117, 118, 119 Федеральных норм и правил в области промышленной безопасности «Правила безопасности опасных производственных объектов, на которых используются подъемные сооружения».
2. Технические причины аварии
2.1. При подъеме кабины автогрейдера краном-манипулятором был допущен переподъем крюковой подвески (расстояние до оголовка стрелы составляло всего 30-50 мм, вместо допустимых 500 мм). Дальнейшее действие по перемещению кабины в горизонтальном положении (поворот стрелы) привело к зажатию блоков полиспаста, излому и как следствие к деформации реборд блоков полиспаста крюковой подвески и оголовка стрелы (см. фото). При этом была превышена разрывная крепость рабочего каната (2840 кг) в результате чего произошел его обрыв на барабане лебедки крана-манипулятора.
3. Организационные причины аварии
3.1. Неудовлетворительный производственный контроль за обеспечением требований промышленной безопасности со стороны руководителей предприятия и инженерно-технического персонала ООО «Артель старателей Чукотка» при выполнении грузоподъемных работ.
Нарушены требования:
- статья 11 часть 1 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» от 21.07.1997 г. №116-ФЗ;
- статьи 9, пункт 1, абзац 10 ФЗ-№116 «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
4. Прочие причины аварии
4.1.Отсутствие надзора со стороны начальника ЦРГО ООО «Артель старателей Чукотка» Григораш В.Н. при выполнении работ ГПМ в стесненных условиях.
4.2. Отсутствие указаний о точных мероприятиях по безопасности, на которые следует обратить внимание, при выдаче наряд-задания 14.02.2016 г. Белову П.А. и Чугрееву В.И.
4.3. Выполнение ремонтных работ на грейдере ДЗ-98 в помещении, не позволяющим вести работу ПС (электрической талью) без нарушений требований правил безопасности (габарит подъёма по высоте электрической тали не позволял произвести снятие и установку кабины грейдера при помощи стандартных стропов (штатных грузозахватных приспособлений).
4.4. Строповка кабины при демонтаже и ее последующей установке на штатное посадочное место было выполнена не за специально предназначенные для этой операции скобы, а в обхват через крышу кабины и салон, что привело к смещению центра тяжести груза и его раскачиванию при перемещении краном-манипулятором.
4.5. Отсутствие технологической карты указанием последовательности выполнения операций по установке кабины, а также требования по безопасному перемещению груза и схемы строповки.
5. Сопутствующие причины
6.4.1. Личная неосторожность пострадавшего.
29.12.2016 в 14.00 (время Московское) в результате воздействия штормового ветра (42-53 м/с) на территории морского порта «Анадырь» (ООО «Анадырский морской порт») в районе 12-13 причалов, из-за обрыва штатных и дополнительных тормозных устройств произошло опрокидывание двух портальных кранов (кран портальный грузоподъемный «Сокол» зав. № 1792, 1987г.в. и кран портальный грузоподъемный «Альбатрос» зав. № 0017, 1978г.в.). В настоящее время ведется техническое расследование причин аварии.
|
