В. В. Миллионщикова глава паллиативная помощь: общие вопросы
|
Скачать 4.16 Mb.
|
 ХОСПИСЫ Сборник материалов 2-е издание Исправленное и дополненное Посвящается памяти Веры Васильевны Миллионщиковой Хосписы. Сборник материалов: литературный обзор, рекомендательные и справочные материалы (2-е издание, исправленное и дополненное) – М.: Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», 2011. – XXX с. Составители: В.В. Миллионщикова, С.А. Полишкис, Е. Кадетова (отв. ред.), Н. Федермессер, М. Граусман, Т. Семчишина. ISBN X-XXXXX-XXX-X За помощь в работе над переизданием сборника Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера» благодарит: Олега Вавилова Елену Ниверт Елену Степанович, а также: Елену Введенскую, Фредерику де Грааф, Викторию Капустину, Митю Кобринского, Алсу Котельникову, Дилнозу Муйдинову, Ирину Мыльникову, Светлану Рейтер, Татьяну Фабулову, Наталью Федину, Елену Фесовец, Марию Филину. Предисловие В Сборнике материалов «Хосписы» в систематизированном виде собраны литературный обзор, рекомендательные и справочные материалы по основным вопросам организации и функционирования хосписов. Актуальность Сборника обусловлена тем, что в России вопросы оказания паллиативной помощи умирающим больным до сих пор решаются неполноценно и не повсеместно. Действующие директивные документы, посвященные этому вопросу, не содержат конкретных рекомендаций по организации работы хосписов, численности обслуживающего персонала, формам его обучения и подготовки к работе в хосписах или являются устаревшими. На местах нет должной информации о действующих приказах Министерства здравоохранения и социального развития; зачастую смешиваются понятия «хоспис» и «дом сестринского ухода», чему в немалой степени способствовал Приказ Минздрава РСФСР от 01.02.91 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц»; нет полноценного представления о функциональных обязанностях персонала хосписа. Сборник составлен на основе зарубежных и отечественных публикаций и включает различные рекомендательные материалы, основанные на опыте работы зарубежных хосписов и Первого Московского хосписа. Сборник предназначен для организаторов здравоохранения, врачей и среднего медицинского персонала хосписов и паллиативных отделений, а также для всех, кто интересуется вопросами организации паллиативной помощи и хосписного движения. В.В. Миллионщикова ГЛАВА 1. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ.
Термин «паллиативный» связан этимологически с латинским глаголом palliare – «сглаживать», «прикрывать», «скрашивать». В самом термине, таким образом, уже выражена суть понятия: паллиативная помощь как бы сглаживает, скрывает проявления неизлечимой болезни, скрашивает последние дни или месяцы жизни пациента и время переживания утраты его близкими. С соответствии с определением, предложенным Всемирной организацией здравоохранения в 1982 году, паллиативной помощью называлась «активная всесторонняя помощь пациентам в том случае, когда лечение оказывается уже неэффективным». В 2002 году, однако, в связи с распространением СПИДа, стремительным постарением населения и увеличением числа больных хроническими прогрессирующими заболеваниями, это определение было скоррекировано и сформулировано в следующем виде: Паллиативная помощь - направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни больных и их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается благодаря предупреждению и облегчению страданий путем раннего выявления, тщательной оценки и купирования боли и других симптомов - физических, психологических и духовных. То есть в прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь трактовалась как помощь больным, радикальное лечение которым уже не показано. «Сегодня, однако, общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого неизлечимого заболевания. Это изменение появилось благодаря новому пониманию того, что проблемы, возникающие в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях болезни. Кроме того, в новом определении период оказания помощи выходит за рамки периода болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату»[1, c. 15]. Более наглядно вышесказанное можно представить в виде следующей схемы (рис. 1), из которой видно, что: - оказание паллиативной помощи начинается с момента постановки диагноза и, в случае неблагоприятного развития заболевания, не заканчивается смертью пациента, а продолжается в виде предоставления поддержки близким умершего; - при неблагоприятном течении болезни роль паллиативной помощи постепенно увеличивается по сравнению с радикальным лечением и в терминальной стадии (почти) вытесняет его; - с момента перехода болезни в терминальную стадию всесторонняя помощь и поддержка, по желанию пациента и его семьи, предоставляется хосписной службой (о формах организации хосписной помощи см. далее).  Рис. 1. Соотношение радикального лечения, паллиативной и хосписной помощи. Стоит уточнить, что понятие «паллиативная помощь» - шире, чем непосредственно связанные с ним понятия «паллиативное (симптоматическое) лечение» и «паллиативная медицина», являющиеся лишь составляющими первого. Итак, паллиативная помощь: — поддерживает у больного стремление к жизни, рассматривая смерть как естественный процесс; — не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление; — обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих больного симптомов (паллиативное лечение); — включает психологическую и духовную поддержку больного; — предлагает систему, поддерживающую у больного способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти; — предлагает систему оказания помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины. — стремится максимально улучшить качество жизни пациента, что может положительно влиять на течение болезни. В контексте вышесказанного хотелось бы упомянуть и о вопросе легализации эвтаназии. «Еще в 1989 г. Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном докладе отметил: "С развитием современных методов паллиативного лечения легализация добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии". Система паллиативной помощи предполагает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мероприятий, направленных на решение психологических, социальных или духовных проблем больного и членов его семьи. В настоящее время концепция паллиативной помощи состоит в том, что преднамеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются» (выдержка из Методических рекомендаций по организации паллиативной помощи Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 сентября 2008 г., полный текст см. Приложение 3) Методы и принципы паллиативной помощи реализуются в хосписах. Слово «хоспис» имеет латинское происхождение. Латинское слово «hospes» первоначально означало «чужестранец», «гость». Но в позднеклассические времена значение его изменилось, и оно стало обозначать также хозяина, а слово «hospitalis», прилагательное от «hospes», означало «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое - hospitium, означавшее дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии, и место, где эти отношения развивались. Эквивалент в древнееврейском языке имеет то же значение гостеприимства. В поздние времена латинское «hospes» трансформировалось в английское слово «hospice», которое по данным Большого англо-русского словаря (1989) означает «приют», «богадельня», «странноприимный дом». В настоящее время понятие «хоспис» используется, как правило, в двух значениях. В первом и основном значении хоспис – это тип медико-социального учреждения, где пациенты в терминальной стадии заболевания получают достойный уход, где проводится симптоматическое (паллиативное) лечение и оказывается духовная, психологическая и социально-юридическая поддержка как самому пациенту, так и его близким. В то же время развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что слово «хоспис» (хосписная служба) стало использоваться и как обозначение части системы паллиативной помощи, включающее в себя концепцию ухода за умирающими больными [60] и всесторонней поддержки, оказываемой как самому пациенту, так и его близким в период заботы о нем и после утраты.
Р. Поллетти [31] отмечает, что хосписами назывались ночлежки или богадельни, где останавливались паломники на пути в Святую землю. Обычно они располагались вдоль дорог, по которым проходили основные маршруты христианских паломников, и были своего рода домами призрения для уставших, истощенных или заболевших странников. Однако хосписы не отказывали в помощи и окрестным жителям. Слово "хоспис", этимологически не связанное со смертью, в более поздние периоды получило ряд неожиданных значений, перекликающихся с целями и задачами сегодняшнего хосписа. Хотя большинство раннехристианских хосписов заботилось в большей мере о душевном покое своих гостей, в хосписах заботились и о теле заболевших, считали их паломниками на важном пути, пути духовного совершенствования. Конечно, первые хосписы не были созданы специально для ухода за умирающими, однако, без сомнения, их заболевшие гости были окружены заботой и вниманием до конца. Сегодняшние принципы работы хосписов, создававшихся для облегчения страданий, в основном, раковых больных на поздних стадиях развития болезни, берут свое начало еще в раннехристианской эре. Зародившись вначале в Восточном Средиземноморье, идея хосписов достигла Латинского мира во второй половине четвертого века нашей эры, когда Фабиола, римская матрона и ученица святого Иеронима, открыла хоспис для паломников и больных. С этого времени множество монашеских орденов прилагали значительные усилия, чтобы выполнить заповедь из притчи об овцах и козлах (Мф25:35-36) - накормить алчущего, напоить жаждущего, принять странника, одеть нагого, посетить больного или узника. Эти принципы наряду с заповедью «так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали мне» (Мф25:40) были основой благотворительной деятельности, распространившейся по всей Европе. Заботу о неизлечимо больных и умирающих принесло в Европу христианство. Античные медики, следую учению Гиппократа, полагали, что медицина не должна «протягивать свои руки» к тем, кто уже побежден болезнью. Помощь безнадежно больным считалась оскорблением богов: человеку, даже наделенному даром врачевания, не пристало сомневаться в том, что боги вынесли больному смертельный приговор. Первое употребление слова хоспис в применении к уходу за умирающими появилось лишь в 19 веке. К этому времени часть средневековых хосписов закрылось из-за Реформации. Другие стали домами призрения для престарелых больных. Большая часть работы, которую они выполняли раньше, перешла к «больницам», врачи которых, переняв идеи Гиппократа и Галена, занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление. Безнадежно больные пациенты могли уронить авторитет врача. Они доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения. В начале девятнадцатого века врачи редко приходили к умирающим больным, даже чтобы констатировать их смерть. Эту обязанность выполняли священники или чиновники. В 1842 году Жанн Гарнье (Jeanne Garnier), молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из приютов для умирающих в Лионе. Он назывался хоспис, а также «Голгофа». Еще несколько были открыты позже в других местах Франции. Некоторые из них действуют и сейчас, и, по крайней мере, один из этих хосписов участвует в подъеме движения паллиативного ухода в этой стране. Тридцать лет спустя, в 1879 году ирландские Сестры Милосердия независимо от хосписов Жанн Гарнье основали в Дублине Хоспис Богоматери для умирающих. Орден Матери Мэри Айкенхед (Mary Aikenhead) был основан значительно раньше, еще в начале века, этот орден всегда заботился о бедных, больных и умирающих, но хоспис Богоматери был первым местом, созданным специально для ухода за умирающими. К тому времени, когда орден открыл еще один хоспис, хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде в 1905 году, в городе уже действовали, по меньшей мере, три протестантских хосписа, которые назывались «Дом отдохновения» (открылся в 1885 году), «Гостиница Божия» (позднее-«Хоспис Святой Троицы», открылся в 1891 году) и «Дом святого Луки для бедных умирающих» (открылся в 1893 году). Последний, основанный Говардом Барретом и Методистской миссией в Восточном Лондоне, публиковал подробные и живые Годовые отчеты. Доктор Баррет размещал там захватывающие истории об отдельных пациентах, их личности. Он писал очень мало о симптоматическом лечении, но живо описывал характер своих пациентов, их мужество перед лицом смерти. Он глубоко сочувствовал семьям умерших, оставшимся дома в такой нищете, которой не могла помочь ни одна социальная организация. Так, в 1909 году он писал «Мы не хотим говорить о наших больных как о простых «случаях из нашей практики». Мы осознаем, что каждый из них - это целый мир со своими особенностями, своими печалями и радостями, страхами и надежами, своей собственной жизненной историей, которая интересна и важна для самого больного и небольшого круга его близких. Нередко в эту историю посвящают и нас». Именно в этот хоспис в 1948 году пришла Сесилия Сондерс, основательница современного хосписного движения. И даже в то время, спустя 40 лет, молодым сотрудникам раздавали экземпляры Годовых отчетов, чтобы дать им представление о духе настоящей хосписной работы. Основным вкладом Сесилии Сондерс в хосписное движение и, таким образом, в целую отрасль паллиативной медицины было установление режима приема морфина не по требованию, а по часам, позволяющего предупредить наступление сильных болей. Такой режим выдачи обезболивающего был действительно огромным и революционным шагом вперед в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака. В то время как в других больницах пациенты просто умоляли персонал избавить их от боли и часто слышали фразу «Вы еще можете немного потерпеть» (врачи боялись сделать своих пациентов наркоманами), пациенты хосписа святого Луки почти не испытывали физической боли. Хоспис использовал для снятия боли так называемый "Бромптонский коктейль", состоящий из опиоидов, кокаина и алкоголя, используемый врачами Бромптонской больницы для пациентов с поздними стадиями туберкулеза. В 1935 году Альфред Ворчестер опубликовал маленькую книжку «Уход за больными и умирающими», впоследствии ставшую классической. Это были три лекции, прочитанные студентам-медикам в Бостоне. Когда книга увидела свет, автору было уже восемьдесят лет, большую часть которых он проработал семейным врачом. Однако доктор Ворчестер смог написать эту книгу не только благодаря своему огромному опыту, но и благодаря помощи, которую он получил от диаконис дома Отдохновения и парижских монахинь ордена святого Августина. Этот автор по праву считается пионером в паллиативном уходе. Другая важнейшая работа, посвященная уходу за умирающими, была опубликована мемориальным Фондом Марии Кюри в 1952 году. Это доклад, составленный по результатам вопросника, разосланного районным медсестрам. Он систематически описывает симптомы физического и социального стресса у раковых больных, находящихся дома. Основываясь на полученной информации, Фонд Марии Кюри начал организовывать стационары и выездные службы, готовить медсестер для домашнего ухода, проводить фундаментальные исследования и создавать образовательные программы. В 1947 году доктор Сесилия Сондерс, тогда недавно аттестованный социальный работник и бывшая медсестра, встретила на своем первом обходе в хосписе св. Луки пациента лет сорока, летчика по имени Давид Тасма, который приехал из Польши. У него был неоперабельный рак. После нескольких месяцев он был переведен в другую больницу, где доктор Сесилия Сондерс навещала его еще два месяца до его смерти. Они много беседовали о том, что могло бы помочь ему прожить остаток жизни достойно, о том, как, освободив умирающего от боли, дать ему возможность примириться с собой и найти смысл своей жизни и смерти. Эти беседы и положили начало философии современного хосписного движения. После смерти Давида Тасмы, Сесилия Сондерс пришла к убеждению, что необходимо создавать хосписы нового типа, обеспечивающие пациентам свободу, позволяющую найти собственный путь к смыслу бытия. В основу философии хосписа были положены, прежде всего, забота о личности, открытость разнообразному опыту, научная тщательность психологических, медицинских, социальных разработок. После того, как в 1967 году хоспис святого Христофора, первый современный хоспис, созданный усилиями Сесилия Сондерс, открыл в Великобритании свой стационар, а в 1969 году организовал выездную службу, туда приехала делегация из Северной Америки. Флоренс Вальд, декан школы медсестер в Еле и Эдд Добингел, священник Университетского госпиталя были среди основателей первой выездной службы хосписа в гор. Нью Хэвен, штат Коннектикут. В 1975 году хоспис появился и в Канаде, в Монреале. Этот хоспис был основан на базе очень скромного отдела паллиативной помощи и включал в себя выездную службу, а также нескольких врачей-консультантов. Это было первое употребление слова "паллиативный" в этой области, так как во франкоязычной Канаде слово хоспис означало опеку или недостаточную помощь. В 1969 году выходит в свет книга «О смерти и умирании», написанная Элизабет Кюблер-Росс. Эта книга произвела революцию в общественном сознании того времени. Доктор Кюблер-Росс в своей книге утверждает, что смерть - это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия роста человека. Проработав много лет с неизлечимо больными в медицинском центре университета Колорадо, она имела возможность наблюдать и описывать процесс умирания от паники, отрицания и депрессии до примирения и принятия. Именно Элизабет Кюблер-Росс положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования. С начала 1980-х годов идеи хосписного движения начинают распространяться по всему миру. С 1977 года в хосписе Святого Христофора начинает действовать Информационный центр, который пропагандирует идеологию хосписного движения, помогает только что созданным хосписам и группам добровольцев литературой и практическими рекомендациями по организации дневных стационаров и выездных служб. Регулярно проводимые конференции по хосписному уходу позволяют встречаться и обмениваться опытом врачам, медсестрам и добровольцам, представителям различных религий и культур. Очень часто именно на таких конференциях возникало решение создать хоспис в той или иной стране, как это было на шестой международной конференции, когда старшая медсестра клиники в Лагосе написала обращение к министру здравоохранения Нигерии с просьбой содействовать организации хосписа в Найроби. В некоторых странах хосписное движение развивалось именно таким образом, в других же хосписы формировались на базе более традиционных медицинских учреждений. Как, например, в Индии, где по статистике из 900 миллионов населения, один из восьми человек заболевает раком, и 80 процентов обращается за лечением, когда уже слишком поздно. В 1980 году, на Первой международной конференции, посвященной хосписному уходу выступал доктор де Суза, заведующий отделением крупной больницы в Бомбее. Он очень убедительно говорил о проблемах хосписного движения в развивающихся странах, о голоде и нищете, а также о физической боли. «Достаточно плохо само по себе быть старым и немощным. Но быть старым, больным на последней стадии рака, голодным и нищим, не иметь близких, которые бы позаботился о тебе, наверное - это верх человеческих страданий». Благодаря доктору де Суза в 1986 году в Бомбее открылся первый хоспис, а затем и еще один. Сестры из ордена Святого Креста, получившие специальное медицинское образование, взяли на себя заботу о пациентах. В ноябре 1991 года в Индии отмечалось 5-летие основания первого хосписа, в честь которой в Индии состоялась международная конференция «Поделимся опытом: Восток встречается с Западом». В 1972 году в Польше, в одной из первых среди социалистических стран, появляется первый хоспис в Кракове. К концу восьмидесятых годов, когда была создана Клиника Паллиативной медицины при академии медицинских наук, паллиативный уход стал частью структур общественной службы здоровья. Сейчас в Польше существует около 50 хосписов, как светских, так и принадлежащих церкви. В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе Виктора Зорза - английского журналиста и активного участника хосписного движения. Первым врачом Первого хосписа в России стал Андрей Владимирович Гнездилов. Через некоторое время в Москве создается Российско-Британское благотворительное общество «Хоспис» для оказания профессиональной поддержки российским хосписам. В 1992 году в Москве организуется небольшая группа добровольцев и медицинских работников, помогающая неизлечимо больным на дому. В 1994 начинает работу выездная служба Первого Московского хосписа, а в 1997 - при финансовой и административной поддержке правительства Москвы, в центре города, на улице Доватора открывается новое здание (реконструированное здание бывшего Дома ребенка) для стационара на 30 коек. Первый Московский хоспис оказывает помощь больным Центрального округа г. Москвы, а также – по направлению от Департамента здравоохранения Москвы - пациентам из других округов и иногородним пациентам. Идеи хосписного движения продолжают распространяться по всей стране. Всего в России сейчас существует более 100 хосписов, в разных городах. При этом, чтобы обеспечить потребности населения, их количество должно вырасти в несколько раз. |
Похожие:
 |
Д. С. Блинов (глава 6), Д. Ю. Гончаров (глава 8), М. А. Горбатова... Истоки и современное содержание уголовной политики в области здравоохранения: актуальные вопросы теории и практики |
|
Первый московский хоспис сборник материалов Литературный обзор. Рекомендательные,... История хосписов. Определение понятий «хоспис» и «паллиативная помощь» |
 |
Первый московский хоспис сборник материалов Литературный обзор. Рекомендательные,... История хосписов. Определение понятий «хоспис» и «паллиативная помощь» |
|
«утверждаю» Председатель Госкомитета РФ по физической культуре, спорту и туризму А д. П. Боголюбов (спецподготовка велосипедистов), В. А. Валуев (спецподготовка водников), В. В. Говор (общие вопросы), А. В. Затонский... |
|
Общая психодиагностика В. С. Аванесов глава 2 ( 2,1). В. С. Бабина глава 6 ( 4). Е. М. Борисова глава В. Б. Быстрицкас глава 7 ( 1). А. В. Визгина глава... |
|
Учебное пособие общая психодиагностика В. С. Аванесов глава 2 ( 2,1). В. С. Бабина глава 6 ( 4). Е. М. Борисова глава В. Б. Быстрицкас глава 7 ( 1). А. В. Визгина глава... |
|
Краткое содержание: Глава I. Общие положения Глава II. Территория... Пб 11-544-03. Правила безопасности при производстве и потреблении продуктов разделения воздуха |
|
Содержание Введение Глава Общие вопросы правового регулирования налога на добавленную стоимость Развитие и проблемы применения правовой базы, определяющей объект налогообложения ндс |
|
К. А. Либерман Глава общие положения Они являются частью унифицированной системы организационно-распорядительной документации, т е комплекта документов, в котором фиксируются... |
|
Винчи Дэн Браун Об авторе Факты Пролог Глава 1 Глава 2 Глава 3 Глава 4 Дэна Брауна, переведенных на 40 языков, приближается к 8 миллионам экземпляров. Писатель также занимается журналистикой, регулярно... |
|
I. общие вопросы технической мелиорации грунтов королев В. А Госты, инструкции, методические указания и рекомендации по тем или иным методам, а также литература, затрагивающая всевозможные общие... |
|
Т/ф 331-54-07, 331-54-08- доб. 124,112 Правила устройства электроустановок. 7-е издание. Раздел Глава 1, 2, 7, 8, Раздел Глава 4, Раздел Глава 1, Раздел Раздел Глава 1,... |
|
Общие вопросы по пп1318 Общие вопросы по пп 851 Российской Федерации (со стороны Заказчика) и ООО «РуНетСофт» (со стороны Исполнителя), в период с 03. 02. 2014 г по 10. 05. 2014... |
|
Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания Действие настоящего Порядка распространяется на организации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь |
|
Содержание вопросы по «правилам технической эксплуатации железных дорог российской федерации» 52 Птэ глава Организация функционирования сооружений и устройств железнодорожного транспорта 91 |
|
Содержание вопросы по «правилам технической эксплуатации железных дорог российской федерации» 48 Птэ глава Организация функционирования сооружений и устройств железнодорожного транспорта 71 |