Фгбу «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Подготовлено сотрудниками

Института детской эндокринологии

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России:

В.А. Петерковой (директор Института детской эндокринологии, член-корр. РАМН),

Т.Л. Кураевой (зав. отделением сахарного диабета у детей, д.м.н.),

Е.А. Андриановой (ведущий научный сотрудник, к.м.н.)

А.О. Емельяновым (ведущий научный сотрудник, к.м.н.)

1. 
   Методология………………………………………………………….3
   
2. 
   Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета……………………………………………………6
   
3. 
   Сахарный диабет 1 типа. Этиология и патогенез………………………………………………………………8
   
4. 
   Клинические проявления, методы лабораторного исследования…………………………………………………………9
   
5. 
   Лечение сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в условиях стационара………………………………………………..11
   
6. 
   Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома………..13
   
7. 
   Помповая инсулинотерапия………………………………………..15
   
8. 
   Лечение сахарного диабета в амбулаторных условиях…………16
   
9. 
   Гипогликемия ………………………………………………………..17
   
10. 
    Ведение больных сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях………………………………………………………….18
    
11. 
    Оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом...19
    
12. 
    Осложнения сахарного диабета у детей и подростов ..………….21
    

1. 
   Методология
   

2. 
   Определение, диагностические критерии и классификация сахарного диабета
   

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции или действия инсулина или сочетанием этих нарушений. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на тканях мишенях.

Диагностические критерии

Диагностика СД основываются на изменении показателей глюкозы в крови и наличии или отсутствия симптомов (Е) (табл. 1).

-

- При наличии кетоновых тел в крови и моче показана срочная терапия.

- При отсутствии явных симптомов СД или наличии легкой симптоматики случайно выявленная гипергликемия или гипергликемия, обнаруживаемая в условиях стресса (инфекционного, травматического и пр.), может быть транзиторной. Рекомендовано наблюдение.

- ОГТТ не проводится в случаях, когда случайное исследование гликемии в течение дня или после еды подтверждает диагноз СД.

Диагностические критерии исследования уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН):

ГПН <5,6 ммоль/л — нормальный уровень;

ГПН 5,6–6,9 ммоль/л — нарушенная гликемия натощак (НГН);

ГПН ≥7,0 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.

Диагностические критерии результатов ОГТТ — по уровню глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки (ГП 2 ч):

 ГП 2 ч < 7,8 ммоль/л — нормальная толерантность к глюкозе;

 ГП 2 ч 7,8–11,0 ммоль/л — нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);

 ГП 2 ч ≥11,1 ммоль/л — предполагаемый диагноз СД, который должен быть подтвержден в соответствии с описанными выше критериями.

НТГ и НГН - промежуточные стадии нарушений углеводного обмена между нормальным его состоянием и СД с развитием любой формы диабета (Е).

Классификация сахарного диабета (табл.2).

Возможность других типов СД у ребенка необходимо рассматривать при наличии:

• аутосомно-доминантного наследования СД в семье;

• экстрапанкреатических заболеваний (атрофия диска зрительного нерва, глухота, синдромальные состояния);

• мягкого течения диабета с невысокой потребностью в инсулине либо отсутствие таковой;

• сохранной секреция инсулина (С-пептида) после окончания фазы ремиссии;

• манифестации диабета в первые 6 мес. жизни.

3. 
   Сахарный диабет 1 типа. Этиология и патогенез
   

Этиология и патогенез

СД1 — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к опосредованной Т-клетками деструкции β-клеток с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности, со склонностью к развитию кетоацидоза.

4. Клинические проявления, методы лабораторного исследования

Фазы течения

• доклинический диабет;

• манифестация или дебют сахарного диабета;

• частичная ремиссия или фаза «медового месяца»;

• хроническая фаза пожизненной зависимости от инсулина;

• нестабильный этап препубертатного периода;

• стабильный период, наблюдающийся после периода полового созревания.

Доклинический диабет может длиться месяцы или годы.

Диагностика:

• маркеры аутоиммунности против β-клеток (аутоантитела к клеткам островков Лангерганса, к глютаматдекарбосилазе, тирозинфосфотазе, инсулину). Увеличение титров двух и более видов антител - риск развития диабета в течение 5 лет 25-50%.

• Генетические маркеры СД 1 типа (HLA);

• Снижение (менее 10 перцентили для соответствующего возраста и пола) 1-й фазы секреции инсулина при ВВГТТ - риск развития СД 60% в последующие 5 лет;

Манифестация или дебют сахарного диабета

Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния (Е).

ДКА фатален без лечения. Больные нуждаются в немедленном лечении и оказании специализированной помощи (Е).

Частичная ремиссия или фаза «медового месяца»

Наблюдается после начала лечения инсулином примерно у 80% детей, продолжительность от нескольких недель до полугода, редко — в течение года и больше. Фаза ремиссии сахарного диабета является временной и не означает излечения диабета (Е).

• Полная ремиссия – прекращение введения инсулина без ухудшения показателей гликемии.

• Частичная ремиссия - потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови менее 7%.

Лабораторные исследования

Гипергликемия — главный лабораторный признак СД.

Нормальные показатели уровня глюкозы в капиллярной крови:

• Новорожденные - 1,6–4,0 ммоль/л;

• Доношенные грудные дети - 2,78–4,4 ммоль/л;

• Дети раннего возраста и школьники — 3,3–5,0 ммоль/л.

Глюкозурия. В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует.

Глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови:

• Почечный диабет;

• Наличие других сахаров (фруктозы, галактозы, лактозы, левулезы) при наследственных заболеваний обмена веществ;

• Ранняя стадия MODY3

Кетоны. Исследуется ацетоацетат в моче и β-оксибутират в крови. Уровень β-оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным.

Кетонурия при нормальном уровне глюкозы в крови:

• Инфекционные заболевания с высокой температурой;

• Рвота;

• Низкоуглеводное питание, особенно у маленьких детей (ацетонемические состояния раннего возраста).

Гликированный гемоглобин отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев. Используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Нормальный уровень HbA1c составляет 4–6%, НbA1 —5-7,8%.

Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA2) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита.

С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина.

• Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 0,28–1,32 пг/мл (1,1–4,4 нг/мл);

• При СД1 уровень снижен или не определяется;

• После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень С-пептида у больных с СД1 значимо не повышается, а при СД2 — значительно возрастает.

5. Лечение сахарного диабета 1 типа у детей и подростков в условиях стационара

Помощь детям с СД1 осуществляется на амбулаторном и стационарном уровнях.

Лечение СД1 у детей складывается из следующих основных факторов:

• инсулинотерапия;

• правильное питание;

• физические нагрузки;

• обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях;

• психологическая помощь.

Цели лечения детей и подростков с СД1:

• достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена;

• нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;

• развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю;

• профилактика специфических осложнений сахарного диабета.