А. Н. Зубрицкий
|
Скачать 2.28 Mb.
|
ПРИЛОЖЕНИЕ Образец анкеты биографиста Ф.И.О.: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Профессия: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата и место рождения: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Родители: Ф.И.О. матери (желательно указать девичью фамилию) и отца: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Семейное положение (холост, незамужняя, женат, замужем, разведен (а), вдовец, вдова) с указанием ФИО супруга (и):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дети (перечислить только их имена по старшинству, если они имеются): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Образование (даты, дипломы, степени и т.д.): __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Карьера (даты, должности): __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Достижения и награды: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Научные интересы: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Публикации (указать только их количество): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Членства: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Девиз (кредо): ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Отличительная черта: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Интересы, хобби: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ О биографисте (источник, год, том, номер, страницы): __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Адрес, E-mail, www для публикации (в случае смерти указать дату, месяц, год, первоначальную причину смерти и место погребения (кладбище и населенный пункт): __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Телефон, E-mail для связи (не публикуются): __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Я подтверждаю, что анкетная информация подлинна и может быть опубликована. Подпись: __________________________________________________________ Дата:______________________________________________________________ А.Н.ЗУБРИЦКИЙ ПАМЯТНЫЕ ДАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМОВ РОССИИ 2018 ГОДА А.N.ZUBRITSKY Memorable dates of Russian pathologists 2018 |
Похожие:
 |
Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический... Зубрицкий А. Н. Памятные даты патологоанатомов России 2016 года. – Смоленск, 2016. – 101 c |