Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой дыхательной недостаточности

Скачать 492.47 Kb.

Название	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острой дыхательной недостаточности
страница	8/10
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, которое должно составлять 8 – 12 см вод.ст. и темпа почасового диуреза – 80 мл в час, но никак не менее 60 мл в час. Используют 5 % р-р глюкозы 500,0; 0,9% р-р хлористого натрия 500,0 и гидроксиэтилкрахмалов. Обычно суточный объем не превышает 1,5 – 1,7 литра.

В обязательном порядке ингалируется кислород.

При SрO₂ менее 92% показана респираторная поддержка (см. ниже).

При гипотонии применяют применяют кардио- и вазотропные средства для чего предпочтительнее использовать шприцевые инфузионные насосы (дозаторы лекарственных средств, инфузоматы), хотя возможно внутривенное капельное введение.

Дофамин: 2,0 – 4,0 мкг/кг/мин (вазоплегический эффект)

5,0 – 20 мкг/кг/мин (кардиотоническая эффект)

Адреналин: 0,01 – 0,15 мкг/кг/мин

Норадреналин: 0,5 – 0,25 мкг/кг/мин

Мезатон: 0,5 - !,5 мкг/кг/мин

При повышенном артериальном давлении или легочной гипертензии – систолическое давление в легочной артерии выше 35 мм рт.ст. (ТЭЛА, кардиогенный отек легких, тяжелое обострение ХОБЛ): нитроглицерин: 0,5-8,0 мг/час.

Проводят в/в капельное введение плазмозаменителей: р-р гюкозы 5% - 500 мл, р-р хлористого натрия – 200 мл, гидроксиэтилкрахмал – 500 мл.

У больных с повышенной температурой, одышкой, влажными хрипами, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, болями в грудной клетке и симптомами общей интоксикации следует заподозрить ВП (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при внебольничной пневмонии). У госпитализируемых с ВП больных характер наблюдения (необходимость направления в ОРИТ) уточняется с помощью шкалы IDSA/ATS, разработанной Американским обществом инфекционных болезней/Американским торакальным обществом, 2007 г. (IDSA/ATS, 2007 г.), таблица 5. Шкала IDSA/ATS позволяет с большой вероятностью выявить всех пациентов, кому показана госпитализация в ОРИТ; низкий риск будет указывать на отсутствие необходимости наблюдения в ОРИТ (у части больных с высоким риском не исключается гипердиагностика тяжелой ВП).
Таблица 5 - Критерии ТВП по шкале IDSA/ATS, 2007 г.

Большие критерии	Малые критерии
Инвазивная механическая вентиляция	Частота дыхания > 30 в минуту
Инвазивная механическая вентиляция	PaO₂ /FiO₂ < 250 мм
Септический шок с необходимостью введения вазопрессоров	Мультилобарная инфильтрация
	Спутанность сознания/дезориентация
	Мочевина сыворотки > 7 ммоль/л
	Лейкоциты < 4000 /мм³
	Тромбоциты < 100000/ мм³
	Температура тела < 36⁰С
	Гипотензия, требующая введения большого объёма растворов

Выявление хотя бы одного большого или трёх и более малых критериев IDSA/ATS является указанием на необходимость направления пациента в ОРИТ.
При подтверждении диагноза «пневмония» нужно выбрать эмпирическую антибактериальную терапию с возможным учетом предполагаемого возбудителя и степени тяжести легочной инфекции (табл.6)

Таблица 6 - Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных.

Группа	Наиболее частые возбудители	Рекомендованные режимы терапии		Комментарии
Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Комментарии
Пневмония нетяжелого течения	S. pneumonia, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролиды внутрь; Ампициллин в/в,в/м ± макролиды внутрь; Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролиды внутрь; Цефуроксим в/в,в/м ± макролиды внутрь; Цефотаксим в/в,в/м ± макролиды внутрь; Цефтриаксон в/в,в/м ± макролиды внутрь;	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в ***	Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препарата внутрь
Пневмония тяжелого течения**	S. pneumonia, Legionella spp., S.aureus, Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат в/в + макролиды в/в; Цефотаксим в/в± + макролиды в/в; Цефтриаксон в/в + макролиды в/в;	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

Примечания: * - следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин); ** - при подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбопенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию – амоксицилин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/ тазобактам, карбопенемы (меропенем, имипенем);*** - при отсутствии факторов риска антибиотикорезистентных S.pneumoniae, грамотрицательных энтеробактерий или синегнойной инфекции.

Дозы рекомендованных антибиотиков:

- Амоксициллин + Клавулановая кислота – 1,2 г в/в 3 раза в сутки + макролид внутрь

- Цефотаксим – 1,0 г в/в 3 раза в сутки + макролид внутрь

- Цефтриаксон - 2,0 г в/в 1 раз в сутки + макролид внутрь

- Левофлоксацин – 0,500 г в/в 1 – 2 раза в сутки

- Левофлоксацин – 0,500 г в/в 1 – 2 раза в сутки + при очень тяжелом течении:

- Цефотаксим – 1,0 – 2,0 г в/в 3 раза в сутки

- Цефтазидим – 2.0 г в/в 2 раза в сутки

и другие цефалоспорины III поколения