Министерство здравоохранения
Республики Крым
ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
ПРИКАЗ
26.01.2016г. п. Красногвардейское № 105/01-04
|
Об утверждении этиотропной и респираторной
терапии гриппа Н1N1 в ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ»
В соответствии с Информационным письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 августа 2009 г. N 24-0/10/1-5039 С изменениями и дополнениями от: 3 ноября 2009 г., письмомМинздравсоцразвития России от 3 ноября 2009 г. N 15-4/10/2-8693, Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30 июня 2009 г. N 24-0/10/1-4053 "О направлении временных методических рекомендаций "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного высокопатогенным вирусом типа А(H1N1), для взрослых", письмом Министерства здравоохранения РФ №15-4/82-07 от 15.01.2016г. «Грипп А Н1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа аH1N1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации»
ПРИКАЗЫВАЮ:
Оказание медицинской помощи в ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» осуществлять в соответствии с информационными письмами МЗ РФ (приложениея №1,№2,№3).
Заместителям главного врача по медицинской части, по мед. обслуживанию населения, по детству и родовспоможению, по ЭВН внедрить в деятельность по разделам работы - схемы лечения и профилактики Гриппа А Н1N1.
Районному инфекционисту, районному акушер-гинекологу, районному терапевту, зав. отделениями придерживаться требований информационных писем МЗ Российской Федерации.
Информационные письма разместить на сайте ЦРБ для использования в работе сотрудниками ЦРБ.
Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Главный врач ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» А.А.Касяненко
Юрисконсульт
Исп. Джеппаров Р.И.
Приложение №1
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО от 15.01.16г. №15-4/82-07ГРИПП A/H1N1 И ВЫЗВАННАЯ ИМ ПНЕВМОНИЯУ БЕРЕМЕННЫХ. ЭТИОТРОПНАЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИММУНИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ ПРОТИВ ГРИППА A (H1N1) ВАКЦИНАМИ, РАЗРЕШЕННЫМИ К ПРИМЕНЕНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.
Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.
В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии - всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.
Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивнойвентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры- гинекологи.
Принципы и схемы терапии
1.Этиотропная терапия
В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.
Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.
При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.
Информация по дозировке препаратов представлена в таблице № 1.
Таблица №1.
Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов
женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении
инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа А(НШ1)
Название препарата (МНН)
|
Схема лечения
|
Осельтамивир
|
75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней
|
Занамивир
|
Две ингаляции по 5мг (всего 10мг) дважды в день в течение 5 дней
|
Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.
Особые указания по противовирусной терапии
Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.
При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс- тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.
Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).
Антибактериальная терапия
Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.
При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее
вероятные возбудители - Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureusи Haemophilusinfluenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:
цефалоспорин III поколения ± макролид;
защищенный аминопенициллин±макролид;
При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - метициллинрезистентные штаммы Staphylococcusaureus, Haemophilusinfluenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):
цефалоспорин IV поколения ± макролид;
Адекватная респираторная поддержка - является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.
> Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!
При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.
Алгоритм действий *
При SpO2<90% начать респираторную терапию - ингаляцию
увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную
канюлю.
Поток 02 от 4-6 до 10-15 л/мин.
Положение больной - с приподнятым головным концом кровати на
30°.
При неэффективности ВВЛ - показана ИВЛ.
данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента
Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:
неэффективность методов ВВЛ:
сохранение одышки - тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры,
продолжающееся снижение Ра02, несмотря на повышенную FiO?,
прогрессирующее снижение РаС02;
снижение SpO2<80% на фоне ингаляции кислорода;
Ра 02/Fi02<200 мм.рт.ст.
вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).
Особенности проведения ИВЛ:
Положение больной - с приподнятым головным концом кровати на 30°.
Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e1:1 - 1,5:1).
Следует использовать инспираторную паузу ("плато") не меньше 15% от длительности вдоха.
Р пиковое < 35см.вод.ст;
Р плато < 30см.вод.ст;
Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине Sp02- (минимально достаточно - 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм - 5-8-10 см.вод.ст.
Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).
Если, несмотря на перечисленные мероприятия, Sp02- ниже 93%, приходится применять увеличенное Fi02до 0,6.
Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:
Ра02 - 60-100 мм.рт.ст;
РаС02 - 35-45 мм.рт.ст;
EtC02- 3,7-4,7%.
Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).
Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.
Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):
Инсуфляция увлажненного Ог низким потоком (4-6 л/мин) через маску
или носовые канюли.
ASpO2>90%
Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP.
Л SpO2>90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP.
A SpO2>90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(1:1-1,5:1- 2:1).
Д SpO2>90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP+ IRV(2:1) + Fi02до 60%.
A SpO2>90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(2:1) + Fi02до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.
SpO2>90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(2:1) + Fi02до 100% (не более 24 ч).
В таблице № 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной
ИВЛ.
Таблица № 2
Ведение больной при инвазивной ИВЛ
Мероприятия
|
Периодичность
|
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки
|
1 раз в час
|
Поворот больного, вибромассаж,
|
1 раз в час днем, через 3 часа ночью
|
Бронхоскопия
|
по показаниям
|
Пульсоксиметрия
|
постоянно
|
КОС, газы крови
|
4-6 раз в сутки
|
Обработка полости рта
|
3-4 раза в сутки
|
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера
|
2-3 раза в сутки
|
Клинические и биохимические анализы
|
1 раз в сутки
|
Рентгенография легких
|
Первые 5 суток - ежедневно, затем - по показаниям*
|
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма
|
Через 2-3 суток
|
* Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена.
Условия безопасного прекращения респираторной поддержки - устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить Fi02 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.
</200>
|
