Критерии диагноза ВП (таблица 4).
Диагноз ВП является определённым (категория доказательств А) при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) острая лихорадка в начале заболевания (t0 тела > 38,00С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жёсткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10,0×109/л и/или палочкоядерный сдвиг > 10 %.
Диагноз ВП неточный/неопределённый (категория доказательств А) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учёте данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.
Диагноз ВП маловероятный (категория доказательств А), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует локальная симптоматика.
Таблица 4 - Критерии диагностики ВП.
Критерии
Диагноз
|
Rg-графические признаки
|
Физикальные признаки
|
Острое начало, t0 тела >38.00С
|
Кашель с мокротой
|
Лейкоцитоз > 10×109 и/или п/я сдвиг> 10 %
|
Определённый
|
+
|
Наличие любых двух критериев
|
Неточный/
неопределённый
|
-
|
+
|
+
|
+
|
+/-
|
Маловероятный
|
-
|
-
|
+
|
+
|
+/-
|
Дифференциальная диагностика ВП.
В первую очередь проводится с инфекциями верхних дыхательных путей, туберкулёзом лёгких, новообразованиями, тромбоэмболией лёгочной артерии и инфарктом лёгкого, застойной сердечной недостаточностью, интерстициальными заболеваниями лёгких, аспирацией инородного тела, поддиафрагмальным абсцессом.
Осложнения ВП.
- плевральный выпот
- эмпиема плевры
- деструкция/абсцедирование лёгочной ткани
- острый респираторный дистресс-синдром
- острая дыхательная недостаточность
- септический шок
- вторичная бактеремия, сепсис, гематогенные очаги отсева
- перикардит, миокардит
- нефрит
Лечение ВП в стационарном отделении скорой медицинской помощи.
Антибактериальная терапия.
В основе лечения ВП лежит эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на выборе антибиотика в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания у конкретного пациента. Необходимо также принимать во внимание данные о резистентности микроорганизмов в регионе, комплайнс пациента, потенциальные побочные эффекты, стоимость лечения, сведения о недавно назначавшихся больному антибактериальных препаратах. Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с началом антибактериальной терапии (категория доказательств В). Антибиотик больному ВП необходимо назначать как можно раньше, (категория доказательств В), и в рекомендованных дозах для предупреждения появления резистентных микроорганизмов1.
Рекомендованным антимикробным режимом для больных ВП, госпитализированных в стационарное отделение скорой медицинской помощи, является комбинация β-лактама (предпочтительны амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон, цефотаксим) и макролида (категории доказательств В, С). При непереносимости β-лактамов может быть использован респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин). Условием такого подхода является отсутствие на этапе госпитализации указаний на возможность туберкулёзной инфекции. Всем пациентам, получающим респираторный фторхинолон вместо β-лактама, следует назначить анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии. Рекомендуемые дозы и названия антимикробных и противовирусных препаратов приведены в таблицах 5 - 6.
Антимикробная терапия корректируется по мере выявления возбудителя заболевания.
Таблица 5 - Режим дозирования антимикробных препаратов для эмпирической терапии ВП в стационаре.
Пациенты
|
Основные возбудители
|
Препараты выбора
|
Альтернатив-ные препараты
|
Примеча-ния
|
Госпитали-зированные пациенты, нетяжелое течение (вне ОРИТ)
|
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus Еntero-bacteriaceae
|
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 р/с,
Амоксициллин/сульбактам 1,5 г 3 р/с в/в или в/м,
Цефтриаксон 2 г 1 р/с в/в,
+/- азитромицин 0,5 г 1 р/с в/в, вн
|
Эртапенем 1,0 г 1 р/с в/в
+/- азитромицин 0,5 г 1 р/с в/в, вн
левофлоксацин 0,5 г 1 р/с в/в, вн
моксифлоксацин 0,4 г 1 р/с в/в, вн
|
Возможна ступенчатая терапия (переход на прием препаратов внутрь).
При стабильном состоянии пациента. допускается сразу назначение препаратов внутрь
|
Госпитали-зированные пациенты, тяжелое течении (в ОРИТ)
|
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus Entero-bacteriaceae
P. aeruginosa
Legionella spp.
|
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 р/с или
Амоксициллин/сульбактам 1,5 г 3 р/с в/в или
Цефтриаксон 2 г 1 р/с в/в,
+/- азитромицин 0,5 г 1 р/с в/в
|
Левофлоксацин 0,5 г 1 р/с в/в, вн
Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/с в/в, вн
Эртапенем 1,0 г 1 р/с в/в
+ азитромицин 0,5 г 1 р/с в/в, вн
|
При подозрении на P. aeruginosa препарата-ми выбора являются: Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с или Меропинем в/в 1,0 г 3 р/с +/- Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/с или Ципро-флоксацин в/в 0,6 г 2 р/с
|
Таблица 6 - Список торговых (патентованных) названий антибактериальных препаратов, применяющихся для лечения ВП (препараты основного производителя выделены жирным цветом).
Международное наименование (активное вещество)
|
Торговые (патентованные) названия
|
Азитромицин
|
Сумамед, Зетамакс-ретард, Азитрокс, Зитролид-форте, Хемомицин
|
Амоксициллин
|
Флемоксин-солютаб, Амосин, Хиконцил
|
Амоксициллин/клавуланат
|
Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав-солютаб
|
Ампициллин/сульбактам
|
Уназин, Амписид
|
Гемифлоксацин
|
Фактив
|
Джозамицин
|
Вильпрафен Солютаб
|
Кларитромицин
|
Клацид, Клацид СР, Клабакс, Фромилид, Фромилид УНО
|
Левофлоксацин
|
Таваник, Флексид, Флорацид
|
Моксифлоксацин
|
Авелокс
|
Спирамицин
|
Ровамицин
|
Цефотаксим
|
Клафоран, Цефабол, Цефантрал
|
Цефтриаксон
|
Роцефин, Лендацин, Лонгацеф
|
Эртапенем
|
Инванз
|
В случае диагностирования гриппа и вирусной пневмонии назначаются противовирусные средства, таблица 7.
Таблица 7 - Список торговых (патентованных) названий противовирусных препаратов, применяющихся для лечения гриппа и вирусной пневмонии, с режимом дозирования.
Международное наименование (активное вещество)
|
Торговые (патентованные) названия
|
Режим дозирования
|
Осельтамивир
|
Тамифлю
|
75 мг 2 р/сут 5 дней
|
Занамивир
|
Реленза
|
10 мг 2 р/сут 5 дней
|
Имидазолилэтанамид пентадионовой кислоты
|
Ингавирин
|
90 мг 1 р/сут 7 дней
|
Инозин пранобекс
|
Изопринозин, гроприносин
|
1000 мг 3 р/сут 7 дней
|
В ходе госпитализации для оценки состояния пациента и эффективности терапии назначаются следующие исследования:
- Повторный клинический анализ крови на второй день лечения;
- Повторный биохимический анализ крови при наличии изменений в исследовании при поступлении или при клиническом ухудшении;
- Пульсоксиметрия ежедневно (исследование газов артериальной крови - до нормализации показателей);
- Повторная рентгенография при ухудшении состояния.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:
-Температура тела < 37,50С
- Отсутствие интоксикации
- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
- Отсутствие гнойной мокроты
- Количество лейкоцитов в крови < 10 109/л, нейтрофилов < 80 %, юных форм < 6 %
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Для госпитализированных пациентов без заболеваний органов пищеварения допустим пероральный приём антимикробного препарата (категория доказательств В), хотя предпочтительнее первоначальное парентеральное введение. Выбор между препаратами для приёма внутрь и парентерального введения осуществляется с учётом состояния пациента, а также прогнозируемых лечащим врачом переносимости и эффективности выбранных антибиотиков.
По мере клинического улучшения и появления способности к пероральному питанию больные нетяжёлой ВП могут быть переведены на приём лекарств внутрь (категория доказательств В). Такая ступенчатая терапия не сопровождается ухудшением результатов лечения и существенно уменьшает длительность госпитализации, позволяя выписать пациента из стационара на амбулаторное лечение.
Неантибактериальное лечение ВП.
Неантибактериальное лечение ВП назначается индивидуально и включает в себя дезинтоксикационные, жаропонижающие, обезболивающие, бронхолитические средства (наименования препаратов и дозы идентичны указанным в описании помощи на догоспитальном этапе).
Назначение кислородотерапии и кортикостероидных препаратов пациентам с нетяжёлым течением ВП не обосновано (кортикостероидные препараты показаны при развитии у больных ВП септического шока или острого респираторного дистресс-синдрома, что является, в свою очередь, основанием для перевода в ОРИТ).
Исходы лечения больных ВП в стационарном отделении скорой медицинской помощи.
В зависимости от результатов наблюдения в стационарном отделении скорой медицинской помощи больные ВП направляются (переводятся):
1. на амбулаторное лечение, основанием для чего является сочетание следующих условий:
- отсутствие сопутствующих заболеваний,
- отчётливая положительная клинико-лабораторная динамика и стабильное состояние пациента в течение 24 – 48 часов,
- возможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
2. в ОРИТ - при отрицательной клинической динамике с выявлением хотя бы одного большого или трёх и более малых критериев IDSA/ATS.
3. в отделения общего профиля, если по результатам динамического наблюдения в течение 24 – 48 часов они не могут быть направлены на амбулаторное лечение и не нуждаются в переводе в ОРИТ.
4. в профильные специализированные медицинские учреждения (отделения) – в случаях, когда в процессе дифференциальной диагностики представление о больном, первоначально госпитализированным с диагнозом ВП, изменяется, или выявляются осложнения заболевания, что требует специализированной медицинской помощи.
Прогноз.
Прогноз ВП зависит от тяжести течения заболевания. Смертность от ВП, не превышающая в целом 1 - 2 % случаев, среди госпитализированных пациентов увеличивается до 10 – 12 % случаев, а в ОРИТ достигает 30 - 50 %.
Рекомендованная литература:
Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Трифанова Н.М., Руднов В.А., Левит А.Л., Базарный В.В., Смирнова С.С., Рыжкин В.М. Клинико-организационный алгоритм ведения больных с внебольничной пневмонией. Методические рекомендации. Екатеринбург, 2012. 71 с.
Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. Багненко С.Ф., Вёрткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010. 106 с.
Gupta D, Agarwal R, Aggarwal AN, Singh N, Mishra N, Khilnani GC, Samaria JK, Gaur SN, Jindal SK. Guidelines for diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP(I) recommendations. Lung India. 2012 Jul;29(Suppl 2):S27-62.
Levy ML, Le Jeune I, Woodhead MA, Macfarlaned JT, Lim WS. Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Prim Care Respir J. 2010 Mar;19(1):21-7.
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
|
