Фгбоу во «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
|
Скачать 282.99 Kb.
|
|
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кемеровская региональная общественная организация «Ассоциация врачей акушеров-гинекологов»
Клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в сроке 10-12 недель гестации» Кемерово 2016 Клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в сроке 10-12 недель гестации» рассмотрен и утвержден Советом Кемеровской региональной общественной организацией «Ассоциация врачей акушеров-гинекологов». Президент Ассоциации ____________________ проф. Н.В. Артымук «06 » октября 2016г. Клинический протокол разработан: Артымук Н.В. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Зеленина Е.М. – заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, к.м.н. Марочко Т.Ю. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Шакирова Е.А. – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Черняева В.И. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Рецензенты: Дикке Г.Б. – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», заслуженный деятель науки и образования, эксперт Российской Академии наук (ИН 2016-01-2293-5390). Кабакова Т.В. – главный областной специалист по акушерству и гинекологии. Клинический протокол включает последовательность действий врачей при проведении искусственного прерывания беременности медикаментозным методом в сроке 10-12 недель гестации. Цель настоящего клинического протокола – стандартизация оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения и совершенствование ее качества в рамках безопасного прерывания беременности в сроке 10-12 недель в условиях стационара. Методические рекомендации разработаны для врачей акушеров-гинекологов и слушателей циклов последипломного образования. © Коллектив авторов, 2016 В 2012 году разработаны и рекомендованы ВОЗ схемы медикаментозного прерывания беременности для использования в странах, где аборт разрешен законом, в том числе сроках до 22 недель беременности по социальным и медицинским показаниям, при несостоявшемся выкидыше [36]. Медикаментозный аборт рассматривается в настоящее время как метод безопасного аборта и существенный резерв в снижении материнской смертности и заболеваемости [1]. Согласно рекомендациям RCOG (2015) ВОЗ (2012; 2014), медикаментозный аборт с использованием 200 мг мифепристона и мизопростола считается безопасной технологией и может применяться до 22 нед беременности [36,37,38]. При этом следует учесть, что эффективность медикаментозного аборта строго коррелирует со сроком беременности и, чем выше срок беременности, тем ниже эффективность метода. В соответствии с приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» для прерывания беременности сроком до 12 нед рекомендуется медикаментозный метод. Прерывание беременности в сроке 10–21 нед должно проводиться только в гинекологическом стационаре с возможностью оказания хирургической помощи с предварительным обследованием в объёме, предусмотренном приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [7]. В соответствии с протоколом ВОЗ (2012) и RCOG (2015) предполагается применение 200 мг мифепристона и мизопростола в дозе 800 мкг вагинально с последующим использованием повторных доз 400 мкг каждые 3 часа (максимальное число доз — 4) [36,38]. В соответствии со статьей 56 «Искусственное прерывание беременности» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед при наличии информированного добровольного согласия [14]. Приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 07 апреля 2016 г. № 216н «Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины» (зарегистрирован в Минюсте РФ 4 мая 2016 г., Регистрационный № 42006) предусмотрено обязательное письменное согласие женщины на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи [11]. Прерывание беременности проводится не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию при сроке беременности 11–12 нед, но не позднее окончания 12-й недели беременности, и не ранее 7 дней — при сроке беременности 8–10 нед [11]. При первичном обращении женщины для искуственного прерывания беременности по ее желанию врач акушер-гинеколог (в случае его отсутствия- врач общей практики) направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи (Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (специалистом по социальной работе), при отсутствии кабинета медико-социальной помощи консультирование проводит врач акушер-гинеколог на основе информированного добровольного согласия женщины. При наличии медицинских показаний для проведения искусственного прерывания беременности консилиумом врачей выдается заключение о наличии у беременной женщины заболевания, являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, заверенное подписями членов консилиума и печатью медицинской организации. Модель пациентки Категория возрастная: девочки-подростки, женщины фертильного возраста. Нозологическая форма: маточная беременность в сроке от 64 до 83 дней от первого дня последней менструации. Код по МКБ-10: О 04 Условие оказания: стационарная помощь. N.B!!! Медицинская организация должна иметь возможность и условия для оказания экстренной хирургической помощи (наличие операционной, хирургнической бригады) и возможность экстренной медицинской эвакуации в кратчайшие сроки в гинекологический стационар III уровня. Критерии и признаки, определяющие модель пациентки 1. Сведения из анамнеза об отсутствии очередной менструации от 64 до 83 дней от первого дня последней менструации. 2. Наличие маточной беременности по данным объективного (гинекологического) обследования сроком от 10 до 12 недель (включительно). 3. Наличие маточной беременности по данным ультразвукового исследования сроком от 10 до 12 недель (включительно). 4. Наличие медицинских показаний к прерыванию беременности (включая замершую беременность), если состояние здоровья женщины позволяет использовать препараты для медикаментозного прерывания беременности с учётом их противопоказаний. 5. Желание женщины прервать беременность медикаментозным способом, подтвержденное письменно в информированном согласии пациента. Противопоказания к прерыванию беременности медикаментозным методом • индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола; • надпочечниковая недостаточность и/или длительная глюкокортикоидная терапия; • острая или хроническая печёночная или почечная недостаточность; • наследственная порфирия; • миома матки больших размеров2; • анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л)3; • нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами)4; • острые воспалительные заболевания женских половых органов5; • гипертермия неясной этиологии; • наличие тяжёлой экстрагенитальной патологии; • курение у женщин старше 35 лет без предварительной консультации терапевта6; • кахексия; • заболевания, связанные с простагландиновой зависимостью или противопоказания к применению простагландинов: глаукома, бронхиальная астма, артериальная гипертензия; • эндокринопатии и заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет; • гормонально-зависимые опухоли; • период лактации7; • беременность, возникшая на фоне применения внутриматочных контрацептивов8; • беременность, возникшая после применения гормональных контрацептивных средств9. Следует отметить, что не все вышеуказанные противопоказания являются абсолютными, так: 2 Наличие у пациентки миомы матки является фактором риска развития кровотечения при медикаментозном аборте. Если доминантный миоматозный узел не превышает 4 см, узлы не деформируют полость матки, то проведение медикаментозного аборта возможно. 3 Медикаментозный аборт сопровождается кровопотерей. В этой связи, пациентки, имеющие исходно низкий уровень гемоглобина, имеют риск ещё большего снижения уровня гемоглобина и увеличения степени тяжести анемии. 4 Нарушение гемостаза в виде снижения коагуляционного потенциала крови, в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами, увеличивают риск обильного кровотечения при процедуре медикаментозного аборта. 5 Медикаментозный аборт не увеличивает риск восходящей инфекции, возможно одновременное проведение антибактериальной терапии и медикаментозного аборта. 6 Курящие женщины старше 35 лет входят в группу риска сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем необходима консультация терапевта для исключения противопоказаний к проведению медикаментозного аборта. 7 Лактация является относительным противопоказанием к медикаментозному аборту. Необходимо отменить кормление на 7 дней от дня приёма мифепристона и на 5 дней от дня приёма мизопростола. В этот период для предупреждения лактостаза необходимо проводить сцеживание молока. 8 Если нежелательная беременность возникла на фоне внутриматочного контрацептива (ВМК), необходимо удалить ВМК, после чего проводить медикаментозный аборт. 9 Данное противопоказание обусловлено инструкцией к применению лекарственных средств для прерывания беременности и является относительным. Длительный приём гормональных контрацептивов может сопровождаться увеличением риска нарушения свёртывания крови — целесообразно провести исследование гемостаза. Кроме того, инструкции к препаратам для прерывания беременности содержат относительные противопоказания к использованию препаратов, которые следует учитывать при их назначении. Искусственное прерывание беременности не проводится при наличии острых инфекционных заболеваний и острых воспалительных процессов любой локализации, включая женские половые органы. Прерывание беременности проводится после излечения указанных заболеваний. При наличии других противопоказаний (заболеваний, состояний, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей. Порядок включения пациентки в протокол Состояние пациентки, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели при отсутствии противопоказаний для использования метода медикаментозного прерывания беременности. Рекомендуемый объем лабораторного обследования перед направлением в стационар
Последовательность выполнения медикаментозного прерывания беременности в сроке 10-12 недель гестации Прерывание беременности в сроке 10-12 недель гестации проводится в гинекологическом стационаре. Необходимым условием перед проведением медикаментозного аборта является получение информированного добровольного согласия (ИДС) пациентки или ее законного представителя на прерывание беременности выбранным методом. ИДС включает в себя принятие женщиной решения о прерывании беременности медикаментозным способом, согласие на применение лекарственных препаратов. ИДС на медикаментозное прерывание беременности оформляется на специальном бланке, содержит информацию о возможных осложнениях медикаментозного прерывания беременности, неотложных состояниях и тактике действий, скрепляется подписями пациентки или ее законного представителя и врача. ИДС на медикаментозное прерывание беременности является неотъемлемой частью медицинской карты стационарного больного. Врач акушер-гинеколог перед выполенением медикаментозного аборта проводит доабортное консультирование на основе информированного добровольного согласия женщины, выполняет общеклиническое и гинекологическое обследование, проводит оценку результатов лабораторных исследований. Для прерывания беременности пациентка в присутствии врача принимает первый препарат из комбинации лекарственных средств (ЛС): мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг (1 таблетка), согласно рекомендациям ВОЗ (2012) или 600 мг (3 таблетки), согласно инструкции к препарату. Мифепристон в дозе 200 мг обладает сопоставимой эффективностью с дозой 600 мг (уровень доказательности I А) [5]. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в течение 1-2 часов после приема препарата [5]. Через 36-48 часов после приема мифепристона пациентка принимает второй препарат из комбинации лекарственных средств: мизопростол 800 мкг (4 таблетки) интравагинально, далее мизопростол в дозе 400 мкг (2 таблетки по 200 мкг) интравагинально или сублингвально каждые 3 часа до изгнания плодного яйца из матки, но не более 4-х раз [5]. Мизопростол может применяться у женщин с рубцами на матке для прерывания беременности, при этом рекомендуются более низкие дозы и не удваивать дозу, если нет первоначального ответа [18]. Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется после приема мифепристона в течение 2-х часов: каждый час оценивается состояние пациентки (АД, пульс, температура тела, объем кровопотери). После приема мизопростола у большинства пациенток начинаются кровянистые выделения [5]. Динамическое наблюдение за пациенткой после приема мизопростола осуществляется в течение всего времени приема препарата и в течении 2-х часов после произошедшего аборта: каждый час оценивается состояние пациентки (АД, пульс, температура тела, объем кровопотери). Клинические проявления медикаментозного аборта аналогичны проявлениям самопроизвольного аборта и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращением матки, и длительное менструальноподобное кровотечение. Кровотечение длится в среднем 7-9 дней, но изредка сукровичные выделения могут продолжаться до следующей менструации. При сроке беременности 3-4 недели у 95% пациенток аборт протекает как обычная менструация. С увеличением срока беременности отмечаются более обильные кровянистые выделения, чем во время менструации, в связи с чем у 3-5% пациенток может возникнуть необходимость в проведении гемостатической терапии [5]. После проведения медикаментозного прерывания беременности крайне редки тяжелые осложнения, требующие оказания неотложной медицинской помощи или переливания крови, но все женщины, которым проводится медикаментозный аборт, должны знать, в какое учреждение следует обращаться при возникновении каких-либо осложнений. Использование гормональной контрацепции может быть начато в день приема мифепристона или мизопростола [5]. Во время проведения медикаментозного аборта женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови с целью профилактики возможной резус-сенсибилизации рекомендуется введение анти-резусного иммуноглобулина (уровень доказательности IIВ) [5]. Если при сроке беременности 9-12 недель аборт не происходит в течение 24 часов, мифепристон в дозе 200 мг вводится повторно, после чего через 24 часа повторно вводится мизопростол вагинально в дозе 800 мкг. Для тех женщин, у которых аборт не наступает на вторые сутки, более целесообразным подходом следует считать выполнение дилатации и эвакуации или вакуумной аспирации. После изгнания плода из полости матки выполнять рутинное выскабливание полости матки (кюретаж) всем женщинам не рекомендуется. Его следует проводить только в том случае, когда имеются клинические признаки неполного аборта (уровень В). Такая необходимость возникает в 8,1-11,5% случаев. Положительный эффект достигается в среднем в 97% случаев. Приблизительно у 0,2-0,4 % женщин аборт происходит после введения исключительно мифепристона. Если объем кровопотери превышает физиологический уровень показано проведение и эвакуации или вакуумной аспирации. Послеабортный период характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей по типу менструации продолжительностью в среднем 6-8 дней (в отдельных случаях до 30 дней). Рекомендуемая длительность пребывания в стационаре после произошедшего выкидыша при отсутствии осложнений – в течение суток. Женщина может покинуть учреждение здравоохранения после стабилизации общего состояния и функций жизненно-важных органов, получив письменные рекомендации. Медицинский персонал обязан проследить за тем, чтобы до выписки из учреждения здравоохранения все женщины получили необходимую информацию и прошли консультирование по вопросам контрацепции после аборта, включая неотложную контрацепцию. Следует обсудить со всеми клиентками вопросы профилактики ИППП, включая ВИЧ. УЗИ органов малого таза и визит к участковому акушеру-гинекологу женской консультации при отсутствии жалоб с целью дальнейшего наблюдения и оценки общего состояния здоровья, необходимо осуществить через 14 дней после проведения медикаментозного аборта. На приеме врача акушера-гинеколога женской консультации необходимо: - обратить внимание на характер и интенсивность кровянистых выделений, абдоминальные боли, слабость, наличие гипертермии. - оценить состояние внутренних половых органов (шейка матки, размеры и консистенция матки, состояние придатков, болезненные ощущения во время гинекологического исследования). В послеабортном периоде рекомендуется амбулаторный режим, ограничение тяжелого физического труда, воздержание от половой жизни. Согласно п.55 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 29 июня 2011г. № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (с изменениями от 24 января 2012г.), при операции прерывании беременности листок нетрудоспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3-х дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока. |
Похожие:
 |
Фгбоу во «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства... Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Оказание скорой медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» рассмотрены... |
|
Фгбоу во «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства... Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Оказание скорой медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» рассмотрены... |
|
Астраханский государственный медицинский университет министерства... «Фармацевтические науки: от теории к практике», состоявшейся 25 ноября 2016 г в Федеральном государственном бюджетном образовательном... |
 |
Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;... |
|
Литература: Основная литература Терапевтическая стоматология: Учебник.... Фгбоу во «волгоградский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения российской федерации |
|
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования И. И. Джанелидзе", гбоу впо "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова" и гбоу впо "Санкт-Петербургский... |
|
Здравоохранения российской федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «казанский государственный медицинский... |
|
Рабочая программа дисциплины Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова министерства здравоохранения Российской Федерации... |
|
Рецептура Гбоу впо «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
|
Методические указания для студентов «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
|
Ассоциация травматологов-ортопедов россии (атор) «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
|
Министерства здравоохранения российской федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ставропольский государственный медицинский... |
|
Программа ординатуры Практическое занятие тема «Адреногенитальный синдром» «башкирский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения российской федерации |
|
Высшего образования первый санкт-петербургский Государственный медицинский университет имени академика и. П. Павлова министерства здравоохранения российской федерации |
|
Справочник Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский... |
|
Инструкция по делопроизводству москва Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский... |