Полное или частичное воспроизведение данных материалов допускается только с письменного разрешения Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Все права защищены. 2013 г
|
Скачать 2.54 Mb.
|
|
1. ВВЕДЕНИЕ 1.1 Принципы Рекомендации по артериальной гипертонии (АГ) от 2013 г., разработанные Европейским обществом гипертонии (ESH) и Европейским кардиологическим обществом (ESC), являются продолжением рекомендаций, выпущенных совместно двумя этими организациями в 2003 и в 2007 гг. [1,2]. Публикация нового документа через 6 лет после предыдущего представляется своевременной, потому что за это время были проведены важные исследования, опубликовано много новых данных, как по диагностике, так и по лечению пациентов с повышенным артериальным давлением (АД), что продиктовало необходимость уточнений, модификации и расширения прежних рекомендаций. Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по-прежнему соответствуют определенным фундаментальным принципам, которые легли в основу рекомендаций 2003 и 2007 гг., а именно: (I) основывать рекомендации на адекватно выполненных исследованиях, найденных в ходе всестороннего анализа литературы, (II) наиболее приоритетными считать данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и мета-анализов таких исследований, но не пренебрегать (особенно при обсуждении вопросов диагностики) результатами обсервационных и других исследований надлежащего научного качества, и (III) в соответствии с рекомендациями ESC указывать класс научных доказательств и рекомендаций по основным вопросам диагностики и лечения, как это сделано в европейских рекомендациях по другим заболеваниям (таблица 1 и 2). Хотя в рекомендациях 2003 и 2007 гг. этого не было, в настоящее время указывать класс конкретной рекомендации и уровень ее доказательности считается очень важным, так как это дает заинтересованному читателю некую стандартизованную основу, позволяющую сравнивать состояние научного знания в разных областях медицины. Кроме того, было решено, что с помощью такого подхода можно эффективнее обращать внимание врачей на те рекомендации, которые основываются только на мнении экспертов, но не на доказательных данных. В медицине это встречается не так уж редко, потому что по многим вопросам повседневной медицинской практики достоверных научных данных не существует. Вследствие этого некоторые рекомендации вынужденно проистекают из соображений здравого смысла и личного клинического опыта – хотя и то, и другое могут быть ошибочными. Понимание этого поможет не воспринимать рекомендации как императивные и будет способствовать проведению исследований по тем аспектам гипертонии, где превалируют мнения, но не доказательные данные. Четвертый принцип, соответствующий образовательной цели, заключается в предоставлении большого числа таблиц и наборов четких рекомендаций, к которым врачи смогли бы просто и быстро обращаться в повседневной практике. Европейские члены рабочей группы, отвечавшей за рекомендации по АГ от 2013 г., были назначены ESH и ESC с учетом их признанной квалификации и отсутствия существенных конфликтов интересов [справки о декларации интересов можно посмотреть на вебсайтых ESC (www.escardio.org/guidelines) и ESH (www.eshonline.org)]. Каждому члену группы было дано конкретное задание по написанию определенного раздела, который далее рассматривался тремя координаторами, а затем – двумя председателями, один – от ESH, а другой – от ESC. Итоговый текст вырабатывали примерно в течение 18 месяцев, в течение которых члены рабочей группы несколько раз собирались и в периоды между заседаниями вели интенсивную переписку друг с другом. Перед публикацией данный документ был дважды рассмотрен 42 европейскими специалистами, половина из которых была выбрана ESH, половина - ESC. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что выпущенные в 2013 г. рекомендации ESH/ESC по АГ практически полностью отражают современное состояние проблемы, так, как оно видится европейским исследователям и врачам. Расходы на проведение заседаний и остальную работу были поделены между ESH и ESC. Таблица 1. Классы рекомендаций
Таблица 2. Уровни доказательности
1.2 Новые аспекты В связи с появлением новых данных по нескольким аспектам диагностики и лечения АГ, настоящие рекомендации во многих отношениях отличаются от предыдущих [2]. Далее перечислены некоторые наиболее важные различия. 1. Эпидемиологические данные по гипертонии и контролю АД в странах Европы. 2. Усиление прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении гипертонии, в дополнение к суточному амбулаторному мониторированию артериального давления (СМАД). 3. Обновление данных о прогностическом значении ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии. 4. Усиление акцента на учет величины АД, сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней и клинических осложнений для оценки общего сердечно-сосудистого риска. 5. Обновление данных о прогностическом значении бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, кровеносные сосуды, почки, глаза и головной мозг. 6. Пересмотр риска избыточной массы тела и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ. 7. АГ у пациентов молодого возраста. 8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД. 9. Целевые значения для терапии АД. Повышение доказательности критериев и унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) (<140 мм рт. ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском. 10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов. 11. Пересмотренная схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов. 12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД. 13. Расширенный раздел по тактике лечения в особых ситуациях. 14. Пересмотренные рекомендации по лечению гипертонии у больных пожилого и старческого возраста. 15. Медикаментозная терапия лиц старше 80 лет. 16. Особое внимание к резистентной АГ и новым подходам к ее лечению. 17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органов-мишеней 18. Новые подходы к постоянной терапии АГ 2. Эпидемиологические аспекты 2.1 Связь артериального давления с поражением сердечно-сосудистой системы и почек Связь между значением АД и сердечно-сосудистыми, почечными осложнениями и смертностью изучалась в большом числе обсервационных (наблюдательных) исследований [3]. Их результаты, подробно описанные в рекомендациях ESH/ESC 2003 и 2007 гг. [1,2], можно кратко обобщить следующим образом: 1. Офисное АД находится в независимой непрерывной связи с частотой ряда сердечно-сосудистых событий [инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и периферическим поражением артерий (ППА)], а также с терминальной стадией болезни почек (ТСБП) [3–5]. Это верно для всех возрастных и этнических групп [6,7]. 2. Эта связь с АД начинается с высоких значений и продолжается до относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для диастолического АД (ДАД). У лиц старше 50 лет САД оказывается лучшим предиктором клинических событий, чем ДАД [8,9]. По имеющимся сообщениям, у лиц пожилого и старческого возраста возможную дополнительную прогностическую роль играет пульсовое давление (разность между САД и ДАД) [10]. Об этом говорит также особенно высокий сердечно-сосудистый риск у пациентов с повышенным САД и нормальным или низким ДАД [изолированная систолическая АГ (ИСАГ)] [11]. 3. В непрерывной связи с клиническими событиями находятся также значения АД, измеренные вне офиса, например, полученные в ходе СМАД и ДМАД (см. раздел 3.1.2). 4. Взаимосвязь сердечно-соудистой заболеваемости и смертности изменяется в зависимости от наличия других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска. Метаболические факторы риска при высоком АД встречаются чаще, чем при низком [12,13]. 2.2 Определение и классификация гипертонии Непрерывный характер связи между АД и сердечно-сосудистыми и почечными событиями затрудняет выбор четкой границы среди значений АД, которая отделяла бы нормотонию от гипертонии. Это тем более трудно из-за того, что в общей популяции распределение значений САД и ДАД носит унимодальный характер [14]. Однако на практике границы значения АД используются всегда – как для упрощения диагностики, так и для принятия терапевтический решений. Рекомендованная классификация, по сравнению с рекомендациями ESH/ESC 2003 и 2007 гг., не изменилась (таблица 3). АГ определяется как значение САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. Это подтверждается данными РКИ о пользе терапевтического снижения АД, начиная с этих показателей (см. разделы 4.1 и 4.2). У лиц молодого, среднего и пожилого возраста применяется одинаковая классификация, а для детей и подростков, у которых исследования интервенционного типа не проводились, приняты иные критерии, основанные на процентилях. Подробное описание классификации АД у мальчиков и девочек в зависимости от возраста и роста можно найти в отчете ESH по диагностике, обследованию и лечению высокого АД у детей и подростков [15]. 2.3 Распространенность гипертонии Сравнительных данных по распространенности АГ и временнόй динамике показателей АД в разных странах Европы немного [16]. В целом, распространенность АГ находится в диапазоне 30–45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения. По-видимому, в разных странах также имеются заметные различия средних значений АД, без каких-либо системных тенденций к изменению АД за последние десять лет [17–37]. В связи с трудностями в получении сопоставимых результатах в разных странах и в разное время, было выдвинуто предложение опираться на некий суррогатный показатель АГ [38]. Хорошим кандидатом на роль такого показателя является инсульт, так как общепризнано, что АГ является самой важной его причиной. Описана тесная зависимость между распространенностью АГ и смертностью от инсульта [39]. Частота инсульта и динамика смертности от него в Европе были проанализированы по статистическим данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ). В странах Запада отмечается тенденция к снижению этого показателя, в отличие от восточно-европейских стран, где смертность от инсульта явно растет [40]. Таблица 3. Определения и классификация офисных показателей артериального давления (мм рт.ст.)а
a Категория артериального давления (АД) определяется по наивысшему значению, не важно – систолическому или диастолическому. Изолированной систолической АГ следует присваивать степень 1, 2 или 3 в зависимости от того, в какой из указанных диапазонов попадают значения систолического АД. 2.4 Гипертония и общий сердечно-сосудистый риск Длительное время в рекомендации по АГ единственными или основными параметрами, определяющими необходимость и вид терапии, были только значения АД. В 1994 г. ESC, ESH и Европейское общество по атеросклерозу (EAS) разработали совместные рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) в клинической практике [41], где подчеркнули, что профилактика ИБС должна проводиться с учетом количественной оценки общего (или суммарного) сердечно-сосудистого риска. В настоящее время этот подход общепринят и уже входил в рекомендации ESH/ESC по АГ от 2003 и 2007 гг. [1,2]. Данная концепция основана на том факте, что лишь у небольшой части популяции лиц с гипертонией имеется только повышение АД, у большинства же обнаруживаются и другие сердечно-сосудистые факторы риска. Более того, одновременное наличие повышенного АД и других факторов сердечно-сосудистого риска может взаимоусиливать друг друга, и в совокупности дает более высокий общий сердечно-сосудистый риск, чем сумма его компонентов по отдельности. Наконец, у лиц из категории высокого риска тактика антигипертензивной терапии (начало и интенсивность лечения, использований комбинаций препаратов и т.д., см. разделы 4, 5, 6 и 7), а также других видов лечения может отличаться от таковой у пациентов из группы низкого риска. Есть данные о том, что у больных из группы высокого риска достичь контроля АД труднее, и они чаще нуждаются в назначении антигипертензивной медикаментозной терапии в сочетании с другими препаратами, например, вместе с активной гиполипидемической терапией. Для получения максимальной экономической эффективности лечения АГ подходы к лечению должны учитывать не только уровни АД, но и общий сердечно-сосудистый риск. </140> |
Похожие:
 |
Разработаны экспертами Российского медицинского общества по артериальной гипертонии Утверждены на I российском конгрессе по легочной гипертензии 6 декабря 2013 года и заседании профильной комиссии по кардиологии 29... |
 |
Руководство по установке © 2009 Allied Telesis, Inc Все права защищены. Не разрешается воспроизведение настоящей публикации в любой ее части без предварительного письменного разрешения... |
|
Руководство пользователя Version Все права защищены по всему миру. Этот документ не может быть воспроизведен или скопирован в любой форме без письменного разрешения... |
|
Суицидология и кризисная психотерапия Москва ... |
|
Рысёв Н. Ю. Р95 Активные продажи. 2-е изд. Спб.: Питер, 2009. 416 с: ил Все права защищены. Никакая масть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения... |
|
Руководство по эксплуатации все права защищены Запрещается копирование любым способом или открытие доступа третьим лицам без предварительного письменного согласия |
|
Созидательные карты Все права защищены. Охраняется законом об авторском праве. Никакая часть данной продукции не может быть воспроизведена в какой бы... |
|
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена... ... |
|
Непрерывный мониторинг обезболивания пациента Мо нитор a n I t m... ... |
|
Не предназначено для общего пользования Все права зарезервированы. Ни какая часть данного руководства не может быть воспроизведены в той или иной форме и тем или иным способом... |
|
Руководство пользователя Габариты прибора указаны в миллиметрах Все права зарезервированы. Ни какая часть данного руководства не может быть воспроизведены в той или иной форме и тем или иным способом... |
|
Руководство предназначено только для ознакомительных целей. Корпорация... Явного письменного разрешения корпорации Майкрософт запрещается воспроизведение любых частей этого документа, сохранение или представление... |
|
Информационно-методический журнал Перепечатка материалов, опубликованных в журнале, допускается только с разрешения редакции |
|
Руководство по применению ООО ”маг-мас” Законодательством рф, Патентами РФ. Никакая часть настоящего описания и сопутствующих методических материалов не может быть использована... |
|
Рекомендации по обеспечению безопасности банкоматов Авторские права на эту работу принадлежат "русофт". Содержание этого документа не может полностью или частично копироваться, использоваться... |
|
Руководство по предотвращению срыва Все права сохранены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена ни в каком виде без письменного разрешения авторов, за... |