Наружная терапия
Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции – аэрозолями, содержащими ГКС и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.
Также назначают анаболические гормоны, препараты калия, кальция, витамины (С, рутин, В2, пантотеновую и фолиевую кислоту). При развитии вторичных инфекций применяют антибактериальные препараты.
Диета
Рекомендуются частые и дробные приемы пищи [40]. При поражении полости рта в рацион больного включают супы-пюре, а также слизистые каши с целью не допущения полного отказа от пищи. Диета должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать белки и витамины.
Требования к результатам лечения
прекращение появления новых высыпаний;
эпителизация эрозий;
устранение инфицирования в очагах поражения.
ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ОБОСТРЕНИЯ АУТОИММУННОЙ ПУЗЫРЧАТКИ
При улучшении общего самочувствия, прекращении появления свежих буллезных высыпаний, полной или почти полной (2/3) эпителизации эрозивных дефектов больные пузырчаткой переводятся на амбулаторное лечение. После выписки из стационара такие больные должны постоянно находиться под наблюдением врача-дерматовенеролога и смежных специалистов.
Доза системных глюкокортикостероидных препаратов в дальнейшем снижается очень медленно до поддерживающей дозы по схемам, представленным выше, строго под контролем врача-дерматовенеролога. В летнее время и периоды эпидемий вирусных инфекций снижать дозу системного глюкокортикостероидного препарата нецелесообразно. Перед проведением хирургических вмешательств, зубного протезирования необходимо повышать дозу системного глюкокортикостероидного препарата на 1/3 от суточной дозы на 3–5 дней или провести курс инъекций бетаметазона в дозе 2 мл в/м за 5 дней до планируемого хирургического вмешательства, перед операцией и через неделю после нее. Обязательно проведение корригирующей терапии.
Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма) должен проводиться как минимум 2 раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится контроль уровня электролитов в крови, рентгенография легких, денситометрия, ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, щитовидной железы, органов малого таза и маммография (у женщин), простаты (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры, а также консультации смежных специалистов (терапевт, невропатолог, эндокринолог, оториноларинголог, стоматолог и др.).
Больные могут быть допущены к работе, не требующей чрезмерного физического и умственного перенапряжения, а также не связанной с переохлаждением и пребыванием на солнце. Больным со всеми формами пузырчатки противопоказана инсоляция, необходимо постоянно использовать солнцезащитные кремы с максимальной степенью защиты. Больным важно соблюдать режим труда, отдыха и сна. Не допускается перемена климатических условий и лечение минеральными водами и грязями на курортах, лечебные и косметические массажи.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При отсутствии эффекта от проводимой терапии могут быть использованы внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез, экстракорпоральная фотохимиотерапия, для ускорения заживления эрозий – эпидермальный фактор роста нервов (таблица 3).
Таблица 3.
Характеристика лекарственных препаратов и методов лечения, применяемых для лечения резистентной пузырчатки.
Препарат
|
Сила рекомен-даций
|
Доказательная база и показания
|
Основные побочные эффекты
|
Преимущества
|
Недостатки
|
Внутривен-ные инфузии иммуногло-булинов
|
В
|
Положительный эффект может наступать быстро, но носить транзиторный характер несмотря на повторение инфузий [41,42]
Возможно применение в качестве адъювантного поддерживающего препарата при резистентности или отсутствии эффекта других препаратов; может применяться в тяжелых случаях для индукции ремиссии в период развития эффекта медленнее действующих препаратов
|
Во время инфузии часто развиваются озноб, тахикардия, артериальная гипертензия, боль в мышцах, лихорадка, тошнота и головная боль; симптомы самостоятельно регрессируют после уменьшения скорости инфузии; анафилактические реакции наблюдаются редко
|
Сообща-ется о быстром развитии эффекта в некото-рых случаях
|
Внутривенный путь введения, высокая стоимость, теоретически имеется риск заражения вирусными инфекциями
|
Плазмаферез
|
С
|
В некоторых описаниях случаев и серий случаев сообщается о положительном эффекте при резистентности к терапии [43,44]. В одном рандомизированном исследовании не было выявлено положительного эффекта при назначении плазмафереза [45].
Не рекомендуется для применения в рутинной практике; может использоваться в тяжелых резистентных случаях в комбинации с ГКС и иммуносупрессантами.
|
Септицемия; нарушение водно-элктролитного обмена.
|
Прямое удаление IgG и тем самым пемфигусных антител из крови
|
Центральный венозный доступ, специальное оборудование, обученный персонал, ограниченная доступность, трудоемкость, высокая стоимость, усиление продукции антител после процедуры
|
Экстракорпо-ральная фотохимио-терапия
|
В
|
В немногочисленных выборках описано улучшение состояния больных и стероид-сберегающий эффект [46, 47].
Может применяться при резистентной пузырчатке, не поддающейся традиционной терапии.
|
Симптомы гиповолемии во время процедуры.
|
Можно прово-дить через перифе-рический венозный доступ
|
Специальное оборудование, обученный персонал, ограниченная доступность, трудоемкость, высокая стоимость, ограниченные данные по результатам применения, в день лечения УФ-защитные солнцезащитные очки, венозный доступ может быть затруднен
|
Наружный препарат эпидермаль-ного фактора роста
|
В
|
Проведено одно РКИ эффективности и безопасности препарата, назначавшегося на фоне системных глюкокортикостероидных препаратов, в сравнении с плацебо (n=20); установлено ускорение эпителизации эрозий в среднем на 6 дней [48].
|
Аллергические реакции, характерные для сульфаниламидных препаратов и препаратов, содержащих серебро; появление чувства жжения, боли, стягивания и дискомфорта (обычно проходят самостоятельно через 5–10 мин)
|
Наружное применение
|
Возможен риск развития новообразований кожи
|
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Wucherpfennig K.W., Yu B., Bhol K. et al. Structural basis for major histocompatibility complex (MHC)-linked susceptibility to autoimmunity: Charged residues of a single MHC binding pocket confer selective presentation of self-peptides in pemphigus vulgaris. Proc Natl Acad Sci USA Immunology 1995; 92: 11935–11939.
Lombardi M.L., Mercuro O., Ruocco V. et al. Common human leukocyte antigen alleles in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus Italian patients. J Invest Dermatol 1999; 113 (1): 107–110.
Birol A., Anadolu R.Y., Tutkak H. et al. HLA-class 1 and class 2 antigens in Turkish patients with pemphigus. Int J Dermatol 2002;41 (2): 79–83.
Tunca M., Musabak U., Sagkan R.I. et al. Association of human leukocyte antigen class II alleles with pemphigus vulgaris in a Turkish population. J Dermatol 2010; 37 (3): 246–250.
Yamamoto T., Ikeda K., Sasaoka S. et al. Human leukocyte antigen genotypes and antibody profiles associated with familial pemphigus in Japanese. J Dermatol 2011; 38 (7): 711–716.
Abida O., Zitouni M., Kallel-Sellami M. et al. Tunisian endemic pemphigus foliaceus is associated with the HLA-DR3 gene: anti-desmoglein 1 antibody-positive healthy subjects bear protective alleles. Br J Dermatol 2009; 161: 522–527.
Lee E., Lendas K.A., Chow S. Disease relevant HLA class II alleles isolated by genotypic, haplotypic, and sequence analysis in North American Caucasians with pemphigus vulgaris. Hum Immunol 2005; 66 (12): 1213–1222.
Давиденко Е.Б., Махнева Н.В. Триггерные факторы и аутоиммунная пузырчатка. Клиническая дерматология и венерология 2012; 6: 16–23.
Самцов А. В., Белоусова И. Э. Буллезные дерматозы. ИПК «Коста» 2012, 144 C.
Hertl M. Autoimmune diseases of the skin. Pathogenesis, diagnosis, management. 3rd Ed. Springer Wien New York, 2011. p. 593.
Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение / Рос. ассоц. по остеопорозу ; под ред. проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 171 C.
Harman K.E., Albert S., Black M.M. Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. Br J Dermatol 2003; 149: 926–937.
Werth V.P. Treatment of pemphigus vulgaris with brief, high-dose intravenous glucocorticoids. Arch Dermatol 1996; 132: 1435–1439.
Цурова З.С., Свирищевская Е.В., Вискова Н.Ю. и др. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения вульгарной пузырчатки. Вестник дерматологии и венерологии 1997; 5: 5–7.
Chryssomallis F., Dimitriades A., Chaidemenos G.C. et al. Steroid pulse therapy in pemphigus vulgaris long term follow-up. Int J Dermatol 1995; 34: 438–442.
Цурова З.С., Свирищевская Е.В., Вискова Н.Ю. и др. Клинико-иммунологический анализ применения дипроспана для лечения вульгарной пузырчатки. Вестник дерматол и венерол 1997; 5; 4–7.
Lever W.F., Goldberg H.S. Treatment of pemphigus vulgaris with methotrexate. Arch Dermatol 1969; 100: 70–78.
Jablonska S., Chorzelski T., Blaszczyk M. Immunosuppressants in the treatment of pemphigus. Br J Dermatol 1970; 83: 315–323.
Ryan J.G. Pemphigus. A 20-year survey of experience with 70 cases. Arch Dermatol 1971; 104: 14–20.
Lever W.F. Methotrexate and prednisone in pemphigus vulgaris. Therapeutic results obtained in 36 patients between 1961 and 1970. Arch Dermatol 1972; 106: 491–7.
Smith T.J., Bystryn J.C. Methotrexate as an adjuvant treatment for pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1999; 135: 1275–1276.
Gürcan H.M., Ahmed A.R. Analysis of current data on the use of methotrexate in the treatment of pemphigus and pemphigoid. Br J Dermatol. 2009; 161 (4): 723–731.
Baum S., Greenberger S., Samuelov L. et al. Methotrexate is an effective and safe adjuvant therapy for pemphigus vulgaris. Eur J Dermatol 2012; 22 (1): 83–87.
Tran K.D., Wolverton J.E., Soter N.A. Methotrexate in the treatment of pemphigus vulgaris: experience in 23 patients. Br J Dermatol 2013; 169 (4): 916–921.
Lapidoth M., David M., Ben-Amitai D. et al. The efficacy of combined treatment with prednisolone and cyclosporin in patients with pemphigus: preliminary study. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 752–757
Barthelemy H., Frappaz A., Cambazard F. et al. Treatment of nine cases of pemphigus vulgaris with cyclosporin. J Am Acad Dermatol 1988; 18: 1262–1266.
Alijotas J., Pedragosa R., Bosch J., Vilardell M. Prolonged remission after cyclosporin therapy in pemphigus vulgaris: report of two young siblings. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 701–703.
Chrysomallis F, Ioannides D, Teknetzis A. et al. Treatment of oral pemphigus vulgaris. Int J Dermatol 1994; 33: 803–807.
Ioannides D., Chrysomallis F., Bystryn J.C. Ineffectiveness of cyclosporine as an adjuvant to corticosteroids in the treatment of pemphigus. Arch Dermatol 2000; 136: 868–872.
Wolff K., Schreiner E. Immunosuppressive Therapie bei Pemphigus vulgaris. Arch Klin Exp Dermatol 1969; 235: 63–77.
van Dijk T.J., van Velde JL. Treatment of pemphigus and pemphigoid with azathioprine. Dermatologica 1973; 147: 179–185.
Aberer W., Wolff-Schreiner E.C. Stingl G., Wolff K. Azathioprine in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 527–533.
Krakowski A., Covo J., Rozanski Z. Pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 1969; 100: 117.
Burton J.L., Greaves M.W., Marks J., Dawber R.P. Azathioprine in pemphigus vulgaris. Br Med J 1970; 3: 84–86.
Bystryn J.C., Steinman N.M. The adjuvant therapy of pemphigus. An update. Arch Dermatol 1996; 132: 203–212.
Carson P.J., Hameed A., Ahmed A.R. Influence of treatment on the clinical course of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 645–652.
Wolf R., Landau M., Tur E,. Brenner S. Early treatment of pemphigus does not improve the prognosis. A review of 53 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 1995; 4: 131–136.
Beissert S., Werfel T., Frieling U. et al. A comparison of oral methylprednisolone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of pemphigus. Arch Dermatol 2006;142:1447–1454.
Chams-Davatchi C., Esmaili N., Daneshpazhooh M. et al. Randomized controlled open-label trial of four treatment regimens for pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 2007; 57: 622–628.
Теплюк Н.П., Теплюк Д.А., Шарафетдинов Х.Х. Современные подходы к комплексной терапии истинной акантолитической пузырчатки. Клин дерматол венерол 2011; 4; 37–41.
Harman K.E., Black M.M. High-dose intravenous immune globulin for the treatment of autoimmune blistering diseases: an evaluation of its use in 14 cases. Br J Dermatol 1999; 140: 865–874.
Ahmed A.R. Intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of patients with pemphigus vulgaris unresponsive to conventional immunosuppressive treatment. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 679–690.
Jing L., Shan Z., Yongchu H. et al. Successful treatment of a paraneoplastic pemphigus in a teenager using plasmapheresis, corticosteroids and tumour resection. Clin Exp Dermatol 2011; 36 (7): 752–754.
Sagi L., Baum S., Gendelman V. et al. The role of therapeutic plasma exchange in pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25 (1): 82–86.
Guillaume J.C., Roujeau J.C., Morel P. et al. Controlled study of plasma exchange in pemphigus. Arch Dermatol 1988; 124: 1659–1663.
Кильдюшевский А.В., Молочков В.А., Карзанов О.В. Динамика клеточного иммунитета в процессе экстракорпоральной фотохимиотерапии у больных истинной пузырчаткой. Рос журн кож и вен бол 2008; 4: 71–76.
Wollina U., Lange D., Looks A. Short-time extracorporeal photochemotherapy in the treatment of drug-resistant autoimmune bullous diseases. Dermatology 1999; 198: 140–144.
Tabrizi M.N., Chams-Davatchi C., Esmaeeli N. et al. Accelerating effects of epidermal growth factor on skin lesions of pemphigus vulgaris: a double-blind, randomized, controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 79–84.
|
