Документы, предоставляемые Заявителем (его представителем)
|
Документ, удостоверяющий личность
|
- паспорт РФ (является основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации);
- удостоверение личности моряка (документ, удостоверяющий личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания);
- удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации (документ, удостоверяющий личность военнослужащего Российской Федерации);
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу или удостоверение беженца;
- свидетельство о рождении (для детей);
- документ, удостоверяющий личность лица без гражданства в Российской Федерации:
а) документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
б) разрешение на временное проживание;
в) вид на жительство;
г) иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.
|
Паспорт РФ оформляется на бланке паспорта, едином для всей Российской Федерации;
паспорт оформляется на русском языке;
наличие личной фотографии;
наличие сведений о личности гражданина: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения и место рождения.
Наличие отметок:
о регистрации гражданина по месту жительства и снятии его с регистрационного учета;
об отношении к воинской обязанности граждан, достигших 18-летнего возраста;
о регистрации и расторжении брака;
о детях (гражданах Российской Федерации, не достигших 14-летнего возраста);
о ранее выданных основных документах, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;
о выдаче основных документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации.
Могут быть отметки:
о его группе крови и резус-факторе;
об идентификационном номере налогоплательщика.
Паспорт, в который внесены иные сведения, отметки или записи, является недействительным.
По достижении гражданином (за исключением военнослужащих, проходящих службу по призыву) 20-летнего и 45-летнего возраста паспорт подлежит замене.
|
Документ, удостоверяющий полномочия представителя
|
Нотариально заверенная доверенность;
Свидетельство о рождении (для родителей несовершеннолетнего);
Опекунское удостоверение (для опекунов несовершеннолетнего и недееспособного лица);
Попечительское удостоверение (для попечителей несовершеннолетнего или ограниченно дееспособного лица).
|
Доверенность должна содержать следующие сведения:
ФИО лица, выдавшего доверенность;
ФИО лица, уполномоченного по доверенности;
Данные документов, удостоверяющих личность этих лиц;
Объем полномочий представителя, включающий право на подачу заявления о __________________________;
Дата выдачи доверенности;
Подпись лица, выдавшего доверенность.
|
Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
|
Направление на госпитализацию для оказания
|
Направление оформляет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.
Направление должно быть оформлено на бланке направляющей медицинской организации, написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью лечащего врача, печатью направляющей медицинской организации и содержать следующие сведения:
- Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения, адрес регистрации по месту жительства (пребывания);
- Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации (при наличии);
- Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
- Код диагноза основного заболевания по МКБ-104;
- Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, показанного пациенту;
- Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
- Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача, контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии).
|
Выписка из медицинской документации
|
Выписка из медицинской документации
|
Выписка из медицинской документации должна соответствовать следующим требованиям:
- должна быть заверена личной подписью лечащего врача,
- должна быть заверена личной подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации,
- должна содержать диагноз заболевания (состояния),
- должна содержать код диагноза по МКБ-10,
- должна содержать сведения о состоянии здоровья пациента,
- должна содержать результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
|
Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
|
Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
|
Согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя должно соответствовать форме, приведенной в Приложении №4 в настоящему административному регламенту.
|
Заявление о предоставлении государственной услуги
|
Заявление о предоставлении государственной услуги
|
Заявление о предоставлении государственной услуги, подаваемое в бумажном виде, должно соответствовать форме, приведенной в Приложении №3 в настоящему административному регламенту.
|
Полис ОМС
|
Полис ОМС
|
Полис ОМС должен соответствовать единым требованиям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н
|
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
|
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования
|
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования должно соответствовать требованиям, указанным в Постановлении от 31 июля 2006 г. N 192п «О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования и инструкции по их заполнению»
|
