Семенович А. В. С 302 Введение в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие
|
Скачать 3.75 Mb.
|
| § 1. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К АНАЛИЗУ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ Как и другие психические процессы, пространственные представления актуализируются благодаря тесному межполушарному взаимодействию, в развитие которого правая и левая мозговые гемисферы вносят свой специфический функциональный вклад и талант. Анализ клинического материала подтверждает факт активного участия обоих полушарий мозга в протекании самых разнообразных видов психической деятельности, их тесного функционального сотрудничества. И при поражении правого, и при поражении левого полушария у взрослых больных имеют место нарушения различных форм пространственных представлений, о чем более подробно будет рассказа- 184 Введение в нейропсихологию детского возраста но ниже. Между тем дисфункция правого полушария приводит к значительно более частым, выраженным и разнообразным дефектам. Это обстоятельство не является неожиданным, так как в настоящее время однозначно признается функциональный приоритет правого полушария, правосторонний локус контроля за протеканием невербальных форм психической деятельности человека. Вместе с тем для частоты встречаемости пространственной и зрительно-мнестической дисфункции небезразлично то, что при левостороннем страдании мозга она патогномонична лишь для теменных и теменно-височно-затылочных структур, в то время как патология справа приводит к появлению значительных дефектов вне зависимости от внутриполушарной локализации очага поражения. И количественно, и качественно нарушения пространственных представлений выступают здесь генерализованно — во всех возможных видах и формах. У больных с внетеменными поражениями левого полушария имеет место некоторый пространственный дефицит, однако он, как правило, выражен негрубо — в пределах нижней границы нормативных показателей. Кроме того, проявляется избирательно — связан с трудностями мысленного вращения и самостоятельного рисунка. Этот факт, очевидно, свидетельствует о тесном межфункциональном взаимодействии в таких случаях собственно пространственных представлений с речевым опосредованием и обращением к упроченным в долговременной памяти образам; он еще раз акцентирует «концептуальное» (по В.Л. Деглину) участие левого полушария в зрительно-пространственной деятельности. В ходе исследования взрослых больных с локальными поражениями мозга выявлена межполушарная дихотомия в отношении актуализации различных сторон пространственной дисфункции. Основной характерный для левого полушария патологический радикал можно обозначить в большей степени как снижение продуктивности и эффективности описываемых процессов. Патогномоничным для правого полушария оказывается в первую очередь их искажение, превалирование обильной побочной продукции, многочисленные метаморфозы, происходящие со зрительными образами как актуально, так и на следах памяти. Недаром на уровне нарушений произвольной саморегуляции в случаях дисфункции лобных отделов левого полушария обнаруживает себя персевераторный синдром, а при аналогичных (гомотопических) поражениях справа — конфабуляторный. Таким образом, еще раз заявляют о себе специфические полушарные способы актуализации одной и той же психической функции. Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 185 Полученный материал подтверждает концепцию Дж. Семмес о фокальной, дискретной функциональной организации левого полушария и диффузной — правого у взрослых индивидов. Следует, однако, оговорить, что это верно (как и в отношении иных психических функций) для правшей; у левшей названная диффузность специфична как для правого, так и для левого полушария мозга. Разработка и построение целостной системы функционирования пространственных представлений во всем многообразии их внугри-и межфункциональных связей и иерархического строения — отдельный теоретический вопрос. В настоящем изложении предлагается более прагматическая схема анализа, приближенная к запросам нейро-психологической практики в клинике локальных поражений мозга и пограничных состояний у взрослых, при работе с отклоняющимся развитием. По этой причине ограничен отбор тех параметров указанных психических процессов, которые, с одной стороны, являются базовыми, универсальными, с другой — феноменологически и методически адекватными для исследования. В том или ином виде некоторые из них уже были предметом рассмотрения в различных работах. Между тем проблема оценки их нарушений представляет известные трудности и по-прежнему актуальна. В связи с этим и была разработана предлагаемая типология, классификация, позволяющая более системно, с опорой на единую схему анализа квалифицировать многоликий эмпирический материал. Пространственные представления являют собой сложную многофакторную структуру психики, изучение которой предполагает обращение к разным видам деятельности человека. При интерпретации результатов обследования и выборе тех или иных методических средств необходимо учитывать количественные и качественные различия, возникающие при выполнении заданий в зависимости от возраста, стороны мозгового поражения, уровня образования и т.д. Еще раз обращаем внимание читателя на абсолютную невозможность прямого переноса клинических данных, полученных при обследовании взрослых больных с локальными поражениями головного мозга, на аналогичную феноменологию в детском возрасте. Одни и те же патологические стигмы у детей и взрослых могут иметь разную мозговую организацию. То, что у взрослых является следствием гипофункции соответствующей зоны мозга, у детей может, напротив, свидетельствовать о ее гиперфункции и т.п. Аналогичный (по форме) взрослому патологический симптомо-комплекс у детей может (по содержанию) сигнализировать как о вторичной задержке функционального формирования соответствующих 186 Введение в нейропсихологию детского возраста церебральных систем, так и о начале его растормаживания. Динамика коррекционного воздействия показывает, что внешне дебют включения определенной зоны мозга в актуализацию специфического для нее психологического фактора может выглядеть как нарастание характерной дефицитарной симптоматики. У каждой психической функции и функционального звена есть своя программа развития, включающая относительную дискретность, гетерохронию, фазовые динамические характеристики процессов формирования. Знание схемы развития будет способствовать более четкому разведению случаев органической и функциональной недостаточности мозга, вариантов его несформированности, то есть дифференцированному подходу к отклоняющемуся онтогенезу. Но рассмотреть вопрос об уровне зрелости/незрелости, нормы/ патологии психических функций в детстве возможно лишь исходя из единой матрицы, в которой фиксированной точкой отсчета будет нижняя граница нормы во взрослой популяции. Именно поэтому в настоящей работе и уделяется внимание описанию мозговой организации различных звеньев и аспектов пространственных представлений в условиях зрелого функционального состояния церебральных систем. Проанализированная в работе феноменология и предложенная схема анализа позволяют составить суждение о формировании меж-полушарных взаимодействий в детском возрасте, проследить эволюционные закономерности латерализованного мозгового обеспечения психических функций, выделить общие и специфические признаки недостаточности пространственных представлений в зависимости от типа отклоняющегося развития. Имея в виду те нагрузки, которые ложатся на описываемые психические процессы в период подготовки к школе и школьного обучения, грамотная квалификация имеющихся дефектов становится самостоятельной задачей при работе с детской популяцией. С другой стороны — любая форма дизонтогенеза непременно сопровождается дисфункцией тех или иных параметров психической деятельности. Не требует излишней аргументации отнесение пространственных представлений к базису, над которым надстраивается вся совокупность высших психических процессов — письмо, счет, чтение и т.п. Своевременная нейропсихологическая диагностика и коррекция имеющихся трудностей, как показывает опыт, позволяют приблизить любой вид онтогенеза — атипичный, патологический — к нормальному (в той или иной мере) течению, облегчить вхождение ребенка в обычную социальную среду. При этом хорошо бы постоянно помнить об одном из главных принципов развития: «Своевременность решает все!» Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 187 Ранняя диагностика и коррекция, опирающаяся (в том числе) на активное развитие мозга, на пластичность церебральных систем ребенка, обусловленную отсутствием жестких внутримозговых связей, могут сделать чудеса. Но следует помнить, что по мере взросления ребенка это волшебство тает на глазах. Те усилия, которые непременно увенчаются успехом в 5—7 лет, в 9 лет дадут сомнительный результат, а в 12 — могут попросту уйти в песок. В последнем случае вы вряд ли сможете рассчитывать на большую внутреннюю самостоятельную активность формируемой функции. Скорее всего придется ограничиться прежде всего изнурительной муштрой, наращиванием у ребенка извне привносимого репертуара операций, попросту его тренировкой, не приводящей, как правило, к глубинной перестройке функциональной системы. К 12 годам по всем нейробиологическим и нейропсихологичес-ким законам мозг (прежде всего его задние отделы) принципиально завершает свое интенсивное развитие. Его функциональные связи становятся все более жесткими и малоподвижными. Одновременно вектор и характер работы операционального блока психической деятельности становятся все более экстенсивными. Как показывает клинико-психологический анализ (проведенный совместно с проф. Б.А. Архиповым), 9 лет — один из тех рубежей, где начинается закономерный поворот всей системы координат, в которой актуализирует свою активность человеческий мозг. В этом возрасте особенно отчетливо проявляет себя нарастание церебрального обеспечения систем саморегуляции человека, адаптационных механизмов психики, обеспечиваемых в первую очередь лобными структурами мозга. Это центральное обстоятельство, как представляется, должен учитывать любой специалист, работающий и с типичным, и с отклоняющимся развитием. Известно, что при переработке любой информации человек может использовать разные стратегии — хаотичную и целостную, симультанную и сукцессивную; рефлексировать ситуацию целиком или игнорировать какой-либо ее фрагмент; иметь или не иметь навык структурирования материала и т.д. Но, как будет показано, все эти и многие иные параметры в корне своем суть пространственные представления. Очевидно, что ранняя их диагностика и коррекция не просто помогут ребенку существенно элиминировать социальную, в том числе учебную, дезадаптацию. Повышение уровня функционирования пространственных представлений неизбежно повлечет за собой усвоение им базисных алгоритмов, которые облегчат его контакты с лавиной нарастающей (извне и изнутри) информации. 188 Введение в нейропсихологию детского возраста § 2. МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ Изучение оптико-пространственной деятельности в нейропсихологии опирается на ряд известных методов: определение времени на часах, ориентировка в схеме географической карты, квартиры, палаты, рассматривание группы фигур и сложных изображений, пересчет точек, деление линии, пространственный праксис, рисунок, копирование и другие, изложенные в классической нейропсихологи-ческой литературе. Некоторые из них и сейчас с успехом используются в практике, в то время как процедура применения иных нуждается в специальном обсуждении, модификации и дополнениях новыми методиками. В последние годы появились ощутимые трудности применения ряда проб, требующих для своего выполнения упроченных в быту навыков. Дело в том, что с развитием технических средств значение этих навыков постепенно нивелируется, манипуляции более не являются универсальным. Такой является проба со «слепыми» часами, имеющая большую диагностическую ценность. Имея в виду вытеснение стрелочных часов в быту часами с цифровой индикацией, этот тест уже сейчас неадекватен при обследовании детей, но через несколько лет эти проблемы встанут перед взрослой клиникой. Западная психология столкнулась с данной преградой намного раньше; для ее решения был разработан тест ориентации линий А. Бентона (рис. 14). Он является во многом аналогичным опреде-  Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 189 лению времени по «слепым» часам, но в качестве эталона содержит не образ из упроченного опыта, а актуально предъявленное изображение. Непосредственно вслед за стимульным материалом (А) предъявляется рисунок (Б), на котором испытуемый должен показать две эталонные линии. Возможен вариант зарисовывания линий вместо их узнавания. При существенных затруднениях стимульные изображения можно оставить для непосредственного сравнения. Очевидно, что данная проба независима от культурных различий и может быть широко использована как для научных работ, так и для диагностических исследований. Рисунок является одним из важнейших экспериментальных приемов для определения способностей испытуемого фиксировать пространственную структуру знакомого предмета. Обычно из всего обширного репертуара в клиническом обследовании используется рисунок куба или стола, успешность которого существенно зависит от уровня образования; тем самым маскируется истинное положение дел как в детской, так и во взрослой популяции. У взрослых упроченный навык сохраняется часто и после значительного снижения графических способностей в целом. Более содержательную информацию дает сравнение изображения куба или стола и похожего по строению предмета (например, телевизора), который не учили рисовать в школе. В целях усложнения задания используется проекционное изображение дома с большим количеством деталей. Невозможность перенести навык отображения третьего измерения на новый рисунок свидетельствует о первичных нарушениях или несформированности (у детей) проекционных представлений. Взрослые испытуемые с недостаточным образованием и дети (пока их этому не обучат) не способны отобразить трехмерный предмет на плоскости. В этом случае целесообразно использовать рисунок плоскостного предмета со сложной устойчивой структурой элементов, например, велосипеда. Следует, однако, отметить, что информация в этом случае будет касаться уже не частных проекционных, а общих структурных способностей испытуемого. Очевидно, что оптимальным является сочетание перечисленных видов исследования рисунка. В случае неадекватности рисунка испытуемому предлагается скопировать тот же предмет с образца. Стандартные образцы для копирования представлены на рис. 15. Подчеркнем, что при копировании с поворотом фигуры на 180° поэтапная «перешифровка» изображения  человечка (а и б соответственно) применяется как обучающий эксперимент; при анализе учитываются последующие фигуры. Следует отметить, что если в норме и при дисфункции левого полушария демонстрация образца, как правило, приводит к существенной элиминации дефекта, у больных с правосторонней локализацией патологического очага и у детей функция копирования страдает зачастую более грубо, чем самостоятельный рисунок. Здесь же следует сказать, что у взрослых больных как при гипо-, так и при гиперфункции правого полушария наблюдается поштриховое изображение и тенденция к излишней реалистичности, детализации, а подчас и вычурности рисунка (как и у детей). Аналогичное состояние левого полушария, напротив, приводит к максимальной схематизации, сверхусловности изображения. Опыт показывает, что при рисовании и копировании маскирующую собственно пространственный дефицит роль могут играть знания о предмете или, напротив, в детстве — его незнакомость. В связи с этим возникает необходимость в исследовании процесса копирования фигур, единственной формой репрезентации в сознании которых является симультанный образ.  Частично этот пробел заполняет метод копирования фигур, представленных на рис. 16. Полноценное его выполнение наблюдается уже к 4—5 годам. Ребенку предлагается скопировать эти фигуры в произвольном порядке правой и левой руками. Анализируя затем порядок предпочтения (стратегия восприятия) и характер копирования (стратегия копирования) фигур, можно, помимо прочего, получить ценные сведения о взаимодействии афферентного и эфферентного звеньев оптико-конструктивной деятельности (рис. 17, 18). На иллюстрациях первая цифра отражает порядок копирования, вторая — в скобках — место эталона на тестовом листе. Однако существенно более информативной является методика копирования фигур Рея-Остеррица и Тейлора (рис. 19). Методика представляет собой эффективный инструмент для исследования зрительно-пространственных синтезов и построения целостного образа. У взрослых, независимо от их образовательного уровня, тест не вызывает трудностей.     Глава 5. Нейропсихология пространственных представлений 195 Методика применима в детской популяции уже с 6 лет. Дети в массе своей допускают ряд неточностей, связанных в первую очередь с недостаточной сформированностью механизмов стратегии копирования, метрики и произвольного внимания. По мере взросления и становления этих параметров психической деятельности закономерные недостатки элиминируются, и к 9—10 годам наблюдается полноценное выполнение теста. Глядя на рис. 20, нельзя не заметить, что по мере — буквально — роста ребенка видимое им пространство постепенно сужается и как бы «вырастает» вместе с ним. С учетом сказанного использование фигур Рея-Тейлора рекомендуется для широкого внедрения в силу высокой информативности и сензитивности. Тем более что в онтогенезе здесь наблюдается ряд феноменов, никогда не встречающихся у взрослых. Дабы читатель мог удостовериться в истинности сказанного, на рис. 21—24 представлены образцы выполнения данного теста детьми от 6 до 9 лет соответственно. На каждом рисунке верхний образец отражает типичное нормативное для соответствующей возрастной группы копирование со всеми сопутствующими издержками. Два нижних примера подобраны так, чтобы продемонстрировать феномен несформированности пространственных представлений в соответствующих возрастах. Они тоже иллюстрируют нормативную оптико-пространственную деятельность, но в той части популяции, которая составляет нижнюю границу нормы и требует уже сегодня направленной психологической коррекции пространственных представлений. Эти дети лишь в условиях повышенной сензитивности (какие создает тест Рея-Тейлора) демонстрируют свою несостоятельность; в остальных тестовых программах они могут быть вполне успешными. Иное дело — следующие рисунки (рис. 25—28). На них представлены выдержки из протоколов детей с патологическим типом церебрального онтогенеза (верхняя и средняя части иллюстрации — копирование с образца; внизу — самостоятельный рисунок велосипеда и дома). Работа с ними должна включать не только психолого-педагогическую, но и клиническую поддержку. Хотя по-прежнему основная ответственность остается на психологе, так как только он может предложить систематизированную, специфически ориентированную и регламентированную программу помощи таким детям. Нельзя не обратить внимание на то обстоятельство, что характер протекания оптико-конструктивной деятельности может быть в равной степени дефицитарен как при наличии клинического диагноза,     200 Введение в нейропсихологию детского возраста так и в его отсутствие. Это еще раз подчеркивает тот факт, что граница между нормой и патологией в детском возрасте чрезвычайно зыбка (с тонки зрения функционального ее содержания) и, строго говоря, носит не качественный, а количественный, континуальный оттенок. Следующий момент, который необходимо акцентировать, рассказывая о методе Рея-Тейлора, — специфическое выполнение его маленькими левшами (вообще детьми с наличием фактора левше-ства, в том числе семейного). Реальность такова, что самое сильное впечатление от контакта с ребенком-левшой— отсутствие у него каких бы то ни было пространственных навыков: во внешнем и во внутреннем плане, на макро- или микроуровне. У них нет стойких представлений не просто о «справа-слева»; в их мире читать, считать, писать, рисовать, интерпретировать сюжетную картинку, вспоминать можно равновероятно в любом направлении (горизонтальном или вертикальном). Отсюда частные и полные феномены зеркальности, дизметрии, структурно-топологические ошибки в самых немыслимых вариациях. Когда необходимо сканирование большого перцептивного поля (а в тесте Рея-Тейлора это имманентное условие) — на пространственную недостаточность наслаивается хаотичность и фрагментарность. Ребенок-левша не в состоянии адекватно распределить пространство лежащего перед ним листа бумаги, вследствие чего рисунки его наползают друг на друга, хотя рядом довольно много свободного места. Нельзя не отметить, что ребенок сориентирован на подстраива-ние внешнего пространства под свой уровень: нигде больше вы не увидите таких отчаянных попыток аутокоррекции, как у маленького левши. При копировании фигуры Тейлора это выглядит следующим образом: левша поворачивает свой лист или свой рисунок на 90° и начинает копировать эталон, который, естественно, лежит в прежнем положении — это одно из непременных условий эксперимента. Таким образом, он вынужден перешифровать всю (и так для него непосильную) пространственную информацию. Последствия чего не заставляют себя ждать. Иллюстрацией к сказанному является рис. 29. Наконец, отметим еще одну возможность, которую предоставляет использование метода Рея-Тейлора: измерение зоны ближайшего развития, конструирование обучающего эксперимента на максимально адекватном материале. На рис. 30 вверху — непосредственное копирование; внизу — копирование через 5 минут «обучения», которое состояло из следующего: «А теперь давай разберемся: здесь большой квадрат, поделенный на 4 равные части (обводится указ-    кой), вот треугольник со стрелкой. Посмотри, что в этом (верхнем левом) квадратике, давай расскажем вместе... и т.д. Нарисуй теперь, пожалуйста, еще раз». В другом (аналогичном по сути) варианте ребенку предлагается представить себе, что ему надо описать эту фигуру по телефону своему заболевшему однокласснику так, чтобы тот правильно ее нарисовал. Имея в виду широкие возможности для формализации процесса, которые заложены в самой фигуре, очевидно, что ее экспериментальное внедрение может быть и в данном аспекте весьма плодотворным.  Диагност может значительно обогатить получаемую информацию о состоянии зрительно-пространственных способностей, если зафиксирует не только результат, но и процесс копирования фигуры. Это достигается путем смены в определенной последовательности (например, цвета радуги) цветных карандашей или фломастеров через определенные промежутки времени в ходе срисовывания. Обычно хватает 4—7 таких смен (рис. 31). Важно также, чтобы лист бумаги, предлагаемый для выполнения задания, превосходил образец по размеру, чтобы не ограничивать возможность выбора размера и расположения рисунка (рис. 32); это позволяет обнаружить замаскированную тенденцию к игнорированию какой-либо части перцептивного поля, отследить стратегию сканирования и т.д. На всем протяжении исследования экспериментатор воздерживается от любых замечаний. Подчеркнем еще раз, что необходимой частью исследования является выполнение рисунка и копирования правой и левой руками. Этот методический прием уже доказал свою ценность при изучении меж-полушарных функциональных взаимоотношений как в условиях односторонних церебральных поражений, так и при дисфункции (пе-   ререзке) комиссуральных систем мозга (М. Газзанига, Л.И. Моско-вичюте, Э.Г. Симерницкая и др.)- Внедрение его в схему обследования правшей и левшей с локальными поражениями мозга (Семенович, 1988) позволило получить ряд важных фактов, по-новому  осветивших специфику мозговой организации психической деятельности у право- и леворуких индивидов, качественную перестройку межполушарных взаимодействий у последних. Обязательность такой методической процедуры при работе с ребенком обусловливается тем, что в детском возрасте (когда еще пластичны и относительно автономны системы межполушарного взаимодействия) получаемая при этом информативность проб приближается к таковой при проведении дихотического прослушивания. И это утверждение, как показывает опыт, правомерно по отношению ко всем выделяемым ниже параметрам пространственных представлений (рис. 33—35); на рисунках сначала копируется фигура Тейлора правой рукой, затем — фигура Рея-Остеррица левой рукой. В ряде случаев бывает необходимо дополнить процедуру мономануальной конструктивной деятельности ограничением полей зрения (например, срисовать образец, закрыв сначала один, затем другой глаз). Отслеживание характера монолатерального обеспечения графической деятельности в онтогенезе, очевидно, предоставляет важные сведения как о становлении специализации и взаимодействия полушарий мозга, так и о функцио- и системогенезе человека. 206 Введение в нейропсихологию детского возраста |
Похожие:
 |
Семенович А. В. С 302 Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте.... С 302 Нейропсихологическая коррекция в детском возрасте. Метод замещающего онтогенеза: Учебное пособие. — М.: Генезис, 2007. — 474... |
 |
Стоматология Методическое пособие предназначено для студентов стоматологического факультета в период производственной практики по стоматологии... |
|
Оглавление введение ... |
|
Учебное пособие москва 2012 Оглавление Введение стр. 3 Основные понятия,... Учебное пособие составлено с целью оказания помощи в овладении базовым курсом по аварийно-спасательной подготовке и соответствует... |
|
Литература Приложение (экономические термины) Введение Данное учебное... Учебное пособие предназначено для студентов третьего курса отделения «Экономика и бухучёт (по отраслям)» Оно представляет собой пособие... |
|
Учебное пособие Выпуск второй Советская классика. Новый взгляд Введение |
|
Введение 4 Учебное пособие предназначено для студентов специальности 190701 дневного и заочного обучения |
|
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов на производственной практике Профессионального модуля 02. «Лечебная деятельность», мдк 02. 04 Лечение пациентов детского возраста» |
|
Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В |
|
Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В |
|
Учебное пособие Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с |
|
Учебное пособие тема: «профилактика пролежней» Учебное пособие пм 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными |
|
Учебное пособие Учебное пособие составлено с учетом требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования... |
|
Учебное пособие Оренбург 2013 Учебное пособие предназначено для додипломного образования по специальностям 060101 Лечебное дело; 060103 Педиатрия |
|
Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов» |
|
Учебное пособие ... |