Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации»
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК
клинические рекомендации
Приняты на IV Конгрессе врачей
первичного звена здравоохранения
Юга России, IX Конференции
врачей общей практики
(семейных врачей) Юга России
7 ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону
Москва ‒ Казань - Ростов-на-Дону
2014
Рабочая группа по подготовке рекомендаций:
Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России.
Члены рабочей группы:
Сигитова Ольга Николаевна — зав. кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», профессор, д.м.н., главный нефролог Минздрава Республики Татарстан, заслуженный врач РФ и РТ.
Архипов Евгений Викторович — ассистент кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, к.м.н.
Надеева Розалия Акимовна — ассистент кафедры общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», к.м.н.
Мирсаева Гульчагра Ханифовна — зав.кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" МЗ РФ, профессор, д.м.н, главный нефролог МЗ РБ, заслуженный врач РБ.
Экспертный совет:
Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); д.м.н., проф. Заика Г.Е. (Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва).
1. Определение
2. Коды по МКБ-10
3. Эпидемиология
4. Факторы и группы риска
5. Скрининг
6. Классификация
7. Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях
8. Критерии ранней диагностики
9. Принципы терапии в амбулаторных условиях
10. Показания к консультации специалистов
11. Показания к госпитализации больного
12 Организация медицинской помощи больным с ХБП амбулаторном этапе
13. Профилактика
14. Прогноз
Сокращения и аббревиатуры:
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление (САД – систолическое, ДАД – диастолическое)
АТ – антитела
БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину
ЕОАГ – Европейское общество по АГ
ЕАК – Европейское общество кардиологов
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИМТ – индекс массы тела
МКБ-10 – международная классификация болезней 10 –го пересмотра
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты
ПУ – протеинурия
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
ХБП - хроническая болезнь почек
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes (Заболевания почек: глобальная инициатива по улучшению исходов)
KDOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (инициатива по качеству для улучшению исходов заболеваний почек)
NRF/КDOQI (Национальный почечный фонд/инициатива по качеству для улучшения исходов заболеваний почек)
Класс рекомендаций
Класс I
|
Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны
|
Класс II
|
Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
|
Класс IIа
|
Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия
|
Класс IIb
|
Польза/эффективность менее убедительны
|
Класс III
|
Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
|
Степень рекомендаций
А
|
Высокая достоверность
|
Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний.
Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа
|
В
|
Умеренная достоверность
|
Основана на результатах, по меньшей мере, нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний
|
С
|
Ограниченная достоверность
|
Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации
|
D
|
Неопределенная достоверность
|
Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют
|
1. Определение
Хроническая болезнь почек (ХБП) ― синдром, отражающий прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза. ХБП почти всегда протекает бессимптомно на ранних стадиях [1,2]. Понятие «ХБП» (вместо понятия «хроническая почечная недостаточность») и критерии диагностики ХБП, отражающие единый подход к оценке функции почек, ― используются с 2002 г. [K/DOQI]. Критерии диагностики ХБП ― маркеры поражения почек, выявленные при клинико-лабораторном и инструментальном обследовании и персистирующие в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза [4,5].
Критерии диагностики ХБП:
1. Повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой > 30 мг/сут или 3 мг/ммоль) или отношение альбумина к креатинину мочи > 30 мг/г патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).
2 Изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленные канальцевыми нарушениями.
3. Структурные нарушения, выявленные при лучевых методах исследования (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др.).
4. Патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследование нефробиоптата.
5. Изолированное снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.
Трехмесячное ограничение в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса. ХБП может устанавливаться и после однократного исследования, если выявлены необратимые структурные изменения органа. При выявлении первых четырех признаков ХБП устанавливается независимо от функции почек (СКФ может быть любой) и наоборот, при снижении СКФ<60 мл/мин ХБП устанавливается в отсутствие других маркеров заболевания.
Нормальной функцией почек считается СКФ > 90 мл/мин, сниженной − СКФ < 90 мл/мин/1,73 м2 (для лиц 65 лет и старше СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м2 расценивают как вариант возрастной нормы).
2. Коды по МКБ-10.
В 2007 г в МКБ-10 для ХБП установлены следующие коды: код N18 − (ранее − хроническая почечная недостаточность) означает ХБП. Коды N18.1- N18.5 рекомендовано использовать для обозначения стадий (С) ХБП: С1 - N18.1; С2 - N18.2; С3а и С3б- N18.3; С4 - N18.4; С5 - N18.5:
Коды ХБП по МКБ-10:
N18.1 Стадия 1 - повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин);
N18.2 Стадия 2 - повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин);
N18.3 Стадия 3 - повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59 мл/мин);
N18.4 Стадия 4 - повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин);
N18.5 Стадия 5 - терминальная (включая случаи ЗПТ);
N18.9 - ХБП с неуточненной стадией.
Внедрение кодов ХБП в МКБ-10 устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику статистического учета. Для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний.
3. Эпидемиология
Результаты проведенных эпидемиологических исследований, проведенных с использованием критериев ХБП, опровергли представление об относительной редкости болезней почек среди населения. Распространенность ХБП в мире составляет 12-18 % и сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как эссенциальная гипертензия и сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром. Показатели распространенности были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения.
Распространенность ХБП 1-5 стадии в США у взрослых достигает 15%. [6, 7], в странах Европы (Нидерландах, Норвегии, Испании, Австралии) – 12–17%, в Японии – 18,7%; Конго – 12,4%, Китае – 14%. В России популяционные исследования распространенности ХБП не проводились. Однако результаты отдельных эпидемиологических исследований подтверждают, что аналогичные проблемы перед отечественной нефрологией стоят не менее остро, чем в странах Европы, Азии и Америки, а распространенность как ранних, так и развернутых стадий достаточно высока. ХБП отмечается более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью, у 36% лиц в возрасте старше 60 лет и у 16% лиц трудоспособного возраста.
Распространенность ХБП несколько выше у женщин, чем у мужчин (12,6% против 9,7%) [8]. По возрасту ХБП более распространена среди лиц в возрасте ≥ 60 лет (39,4 %), чем от 40 до 59 лет (12,6%) или от 20 до 39 лет (8,5%). ХБП выявляется у 5% взрослых в возрасте до 52 лет по сравнению с 68% у лиц старше 81 лет [9]. По уровню образования ХБП более распространена среди лиц без среднего образования (22,1%), чем у лиц со средним и высшим образованием (15,7%).
Распространенность ХБП выше среди лиц с диабетом, чем без диабета (40,2 % против 15,4%), и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем без них (28,2 % против 15,4%), а среди лиц с АГ больше, чем без АГ (24,6 % против 12,5 %). ХБП выявляется у 1/3 пациентов 70 лет и старше. ХБП наиболее распространена среди лиц старшего возраста, мужского пола, а также с диабетом и гипертонией.
4. Факторы и группы риска
Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек может оказать целый ряд факторов: лекарственные препараты, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции, инфекции и др. Многие факторы развития дисфункции почек одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: артериальная гипертония, сахарный диабет, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение.
С другой стороны, результаты многочисленных исследований указывают на то, что так называемые кардиоваскулярные риски (анемия, хроническое воспаление, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы и др.), ассоциируются и с прогрессирующей дисфункцией почек.
Предложена градация факторов риска, основанная на данных эпидемиологических исследований. Выделяют факторы риска развития ХБП и факторы ее прогрессирования, каждые из них разделяют на модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП). К модифицируемым факторам риска развития ХБП относят: диабет, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление/системные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкцию мочевых путей, лекарственную токсичность, высокое потребление белка, дислипопротендемию, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемию, беременность.
К немодифицируемым факторам прогрессирования ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности; к модифицируемым факторам прогрессирования: причину ХБП, активность процесса, исходный уровень СКФ, уровень альбуминурии, высокие уровни системного АД и протеинурии, плохой контроль СД, ожирение/метаболический синдром, дислипопротеидемию, табакокурение, анемию, метаболический ацидоз, беременность, гиперпаратиреоз, высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей и другие.
5. Скрининг
Пациенты с ХБП или наличием факторов риска ХБП должны находиться под медицинским наблюдением с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год. Хотя методы скрининга ХБП не были оценены в клинических исследованиях, однако высокая распространенность заболевания в отдельных «уязвимых» группах населения, легкость скрининга, а также наличие эффективных методов лечения на ранних латентных стадиях заболевания являются обоснованием для его проведения.
Современные рекомендации национального почечного фонда (KDOQI) рекомендуют для скрининга ХБП оценивать СКФ и наличие протеинурии. Для исключения/подтверждения диагноза ХБП нужны оба исследования, так как каждый из них может существовать самостоятельно. Рекомендуется ежегодный скрининг всех лиц с сахарным диабетом с определением альбуминурии и креатинина сыворотки крови. У больных с АГ рекомендуется проводить анализ мочи и креатинин сыворотки крови, анализ мочи на альбумин не является обязательным [10,11].
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ
1. Пациенты с гипертонией, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, семейным анамнезом заболеваний почек должны быть ежегодно обследованы на наличие заболевания почек (C).
2. Скрининг на ХБП может проводиться и у других пациентов с высоким риском развития ХБП (C):
а) при стойкой гематурии (после исключения других причин, например, урологического заболевания);
б) при рецидивирующей инфекции мочевых путей или обструкции мочевыводящих путей;
с) при системных заболеваниях, которые могут повлиять на почки (например, вирус иммунодефицита человека, системная красная волчанка, гиперурикемия, множественная миелома).
3. Скрининг ХБП включает анализ мочи и оценку скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) (В).
4. Пациенты с сахарным диабетом с отрицательным белком в моче (исследованным методом тест-полосок) должны быть проверены на наличие микроальбуминурии (В) (с применением МАУ-чувствительный тест-полоски или измерением соотношения микроальбумина к креатинину в утренней порции мочи.)
</60>
|
