ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 26 января 2015 г. N 9-р
О МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ В 2015 ГОДУ
В целях совершенствования оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) и в соответствии с приказом Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению":
1. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, подведомственных Комитету по здравоохранению, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую организацию и выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий):
1.1. Обеспечить обследование пациенток в срок от 3 до 6 месяцев согласно приложению 1 к распоряжению.
1.2. При подтверждении диагноза трубного, эндокринного, иммунологического, мужского бесплодия в срок до трех рабочих дней обеспечить оформление:
1.2.1. Выписки из амбулаторной карты больного с результатами обследований и заключений согласно приложению 2 к распоряжению.
1.2.2. Листа маршрутизации согласно приложению 3 к распоряжению.
1.2.3. Направления на Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения, утвержденную распоряжением Комитета по здравоохранению от 03.02.2014 N 41-р "О создании Комиссии по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения" (далее - Комиссия) согласно приложению 4 к распоряжению.
1.3. Обеспечить:
1.3.1. Заполнение медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.
1.3.2. При выявлении относительных противопоказаний для применения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий проведение дополнительного обследования.
1.3.3. Составление плана ведения и определение сроков проведения процедуры ЭКО в зависимости от клинических данных и желания пациентки.
1.3.4. Сообщение в Комиссию даты обращения пациентки, предполагаемого проведения и проведенной процедуры экстракорпорального оплодотворения согласно приложению 5 к распоряжению.
1.3.5. Оформление вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий в соответствии с приложением N 3 приказа Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению".
1.3.6. Предоставление данных в Комиссию об этапах проводимого лечения, возникших осложнениях в соответствии с приложением 6 к распоряжению.
3. Рекомендовать руководителям медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую организацию и выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) при подтверждении диагноза трубного, эндокринного, иммунологического, мужского бесплодия осуществлять направление пациентов на Комиссию в соответствии с пунктом 1.2 настоящего распоряжения.
4. Признать утратившим силу распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.02.2014 N 66-р "О маршрутизации пациентов при оказании специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения".
5. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Засухину Т.Н.
Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26.01.2015 N 9-р
Лист обследования пациентов
Ф.И.О. женщины _____________________________________________
Ф.И.О. мужчины _____________________________________________
N п/п
|
Результаты
|
Дата
|
Результат (вписать или приложить)
|
Срок годности исследования
|
Примечание
|
1
|
Масса тела (кг)
|
|
|
|
|
2
|
Уровень АМГ в крови
|
|
|
1 год
|
|
3
|
Уровень ФСГ (2-3 день цикла) в крови
|
|
|
1 год
|
|
4
|
Спермограмма (при патоспермии необходимо предоставить не менее двух спермограмм)
|
|
|
6 мес.
|
("Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию и обработке эякулята человека. Пятое издание, 2010 г.")
|
4а
|
При патоспермии - заключение андролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения
|
|
|
6 мес.
|
|
5
|
Оценка проходимости маточных труб и состояния органов малого таза (путем лапароскопии), в случае отказа женщины от лапароскопии могут выполняться альтернативные методы обследования - гистеросальпингография, контрастная эхогистеросальпингоскопия)
|
|
|
1 год
|
|
6
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови женщины
|
|
|
3 мес.
|
|
7
|
Определение антител к бледной трепонеме в крови мужчины
|
|
|
3 мес.
|
|
8
|
Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1,2, к антигену вирусного гепатита B и C женщины
|
|
|
3 мес.
|
|
9
|
Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита B и C мужчины
|
|
|
3 мес.
|
|
10
|
Микроскопическое исследование: мазок из наружного зева шейки матки, свода влагалища, уретры (женщина)
|
|
|
14 дней
|
|
11
|
Микроскопическое исследование: мазок из уретры (мужчина)
|
|
|
14 дней
|
|
12
|
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2, цитомегаловирус методом ПЦР (женщина)
|
|
|
6 мес.
|
|
13
|
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2 методом ПЦР (мужчина)
|
|
|
6 мес.
|
|
14
|
Определение антител класса M, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу, вирусу краснухи в крови (женщина)
|
|
|
6 мес.
|
|
15
|
Определение антител класса M, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу (мужчина)
|
|
|
6 мес.
|
|
16
|
Общий (клинический) анализ крови
|
|
|
1 мес.
|
|
17
|
Анализ крови биохимический общетерапевтический
|
|
|
1 мес.
|
|
18
|
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
|
|
|
1 мес.
|
|
19
|
Определение группы крови и резус-фактора
|
|
|
однократно
|
|
20
|
Уровень тиреотропного гормона
|
|
|
1 год
|
|
21
|
Уровень пролактина
|
|
|
1 год
|
|
22
|
Общий анализ мочи
|
|
|
1 мес.
|
|
23
|
Цитологическое исследование шейки матки
|
|
|
1 год
|
|
24
|
Ультразвуковое исследование органов малого таза
|
|
|
1 мес.
|
|
25
|
Флюорография легких
|
|
|
1 год
|
Для женщин, не проходивших это исследование более 12 мес.
|
26
|
Регистрация электрокардиограммы
|
|
|
1 год
|
|
27
|
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта
|
|
|
1 год
|
Заключение о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности приложить
|
28
|
Ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы - консультация онколога
|
|
|
6 мес.
|
Женщинам до 35 лет. Заключение приложить
|
29
|
Маммография. В случае выявления признаков патологии по результатам маммографии - консультация онколога
|
|
|
1 год
|
Женщинам старше 35 лет. Заключение приложить
|
30
|
Осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование)
|
|
|
однократно
|
Женщинам, имеющим в анамнезе (в т.ч. у близких родственников) случаев врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей. Заключение приложить
|
31
|
Осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников
|
|
|
по показаниям
|
При выявлении эндокринных нарушений. Заключение приложить
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 26.01.2015 N 9-р
Штамп лечебного учреждения
(организации первого уровня)
Выписка из амбулаторной карты больного N ____________
Ф.И.О. ___________________________________
|
Включение
|
Исключение
|
|
Паспортные данные
|
Житель Санкт-Петербурга
|
Да
|
Нет
|
Копию паспорта приложить (стр. N 1, стр. N 3)
|
Наличие полиса ОМС
|
Да
|
Нет
|
Копию приложить
|
Возраст на момент направления
|
-
|
При возрастном снижении уровня АМГ ниже 1,0 нг/мл
|
|
Анамнез
|
Наличие в анамнезе операций на яичниках
|
Нет
|
Да
при снижении уровня АМГ ниже 1,0 нг/мл
|
Выписку из протокола операции приложить
|
Алкоголизм или наркомания
|
Нет
|
Да
|
|
Наличие противопоказаний к назначению гонадотропных препаратов
|
Нет
|
Да
|
|
Тромбоэмболические осложнения в анамнезе
|
Нет
|
Да
|
|
Соматические и психические заболевания, при которых существуют медицинские противопоказания для проведения ЭКО
|
Нет
|
Да
|
|
Острые воспалительные заболевания любой локализации
|
Нет
|
Да
|
|
Злокачественные новообразования любой локализации
|
Нет
|
Да
|
|
Наследственные заболевания, сцепленные с полом у женщин
|
Нет
|
Да
|
|
Состояния, при которых показано использование донорских и(или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства
|
Нет
|
Да
|
|
Гинекологическое обследование
|
Наличие врожденных пороков развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможно вынашивание беременности
|
Нет
|
Да
|
Заключение акушера-гинеколога приложить
|
Опухоли яичников
|
Нет
|
Да
|
|
Общее физикальное обследование
|
Вес
|
-
|
-
|
Результат:
|
Рост
|
-
|
-
|
Результат:
|
Ультразвуковое исследование органов малого таза
|
Патология миометрия, при которой невозможно вынашивание беременности
|
Нет
|
Да
|
Приложить ультразвуковое заключение
|
Патология эндометрия
|
Нет
|
Да
|
Наличие патологических образований в полости матки
|
Нет
|
Да
|
Визуализация патологии маточных труб (сактосальпингс)
|
Нет
|
Да
|
Патологические образования в яичниках
|
Нет
|
Да
|
Количество фолликулов в обоих яичниках на 2-3-й день цикла
|
более 5
|
менее 5
|
Лабораторные исследования
|
Показатели спермограммы
|
Нормоспермия
|
Патоспермия
|
|
Уровень Антимюллерова гормона (АМГ)
|
1,0 нг/мл и более
|
Менее 1,0 нг/мл
|
|
Диагноз (по МКБ-10) _______________________________________________________
Сопутствующий диагноз _____________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата заполнения ____________________
ФИО лечащего врача ______________________________ подпись _________________
ФИО руководителя учреждения _____________________ подпись _________________
Печать учреждения
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 26.01.2015 N 9-р
Лист маршрутизации
пациентов при оказании специализированной медицинской
помощи при лечении бесплодия с применением
экстракорпорального оплодотворения
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Дата рождения (возраст) ________________________________________(_________)
Адрес пациента ____________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Медицинская организация, направившая пациентку на ЭКО _____________________
___________________________________________________________________________
Медицинская организация для лечения бесплодия методом ЭКО
___________________________________________________________________________
N этапа маршрутизации
|
Наименование мероприятия
|
Дата прохождения
|
Ф.И.О. врача
|
1
|
Обследование согласно приложению N 1 врачом акушером-гинекологом с целью определения причины бесплодия (срок до 3-6 мес.)
|
|
|
2
|
Оформление выписки из амбулаторной карты, листа маршрутизации, направления на комиссию (срок до 3 дней)
|
|
|
3
|
Прием документов на комиссию (3 раза в неделю)
|
|
|
4
|
Рассмотрение документов на Комиссии (до 1 недели) и оформление направления на лечение бесплодия методом ЭКО в выбранную пациенткой медицинскую организацию
|
|
|
5
|
Обращение пациентки в медицинскую организацию для лечения бесплодия методом ЭКО (в срок до 2 недель). В случае необращения пациента в выбранную им медицинскую организацию - направление аннулируется и необходимо обратиться в комиссию для получения нового направления
|
|
|
--------------------------------
<*> Лист маршрутизации хранится у пациента и передается для внесения в амбулаторную карту при проведении процедуры ЭКО.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 26.01.2015 N 9-р
НАПРАВЛЕНИЕ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга │
│ для проведения экстракорпорального оплодотворения │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
1. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
полиса ОМС
┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Фамилия, │____________________________________________________│
│имя, отчество │ │
│ │____________________________________________________│
└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬─────────────────┐
│4. Дата рождения │ │
└────────────────────┴─────────────────┘
┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│5. Адрес прописки/ │____________________________________________________│
│регистрации в │ │
│Санкт-Петербурге │____________________________________________________│
└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┐
│6. Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│7. Обоснование направления │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Медицинский работник,
направивший пациента ______________ ________________________ ___________
должность фамилия, инициалы подпись
Руководитель учреждения/подразделения _________ __________________________
подпись расшифровка подписи
М.П. "__" ____________ 20__ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 26.01.2015 N 9-р
Форма отчета <*>
Шифр пациента
Данные
|
Дата
|
Факт обращения пациентки для проведения процедуры ЭКО по направлению Городского центра лечения бесплодия
|
|
Определение планируемой даты проведения процедуры ЭКО (в каком месяце)
|
|
Постановка пациентки на схему стимуляции
|
|
Дата пункции фолликулов
|
|
Дата переноса эмбрионов, количество перенесенных эмбрионов, криоконсервация эмбрионов (да/нет)
|
дата
|
кол-во эмбрионов
|
криоконсервация
|
|
|
|
Результат лечения (по ХГЧ)
|
дата
|
результат
|
|
|
Результат лечения (по УЗИ)
|
дата
|
результат
|
|
|
Дата направления на учет по беременности
|
|
Осложнения лечебного цикла ЭКО (тяжелые формы СГЯ, потребовавшие госпитализации, внематочные беременности и др.)
|
дата госпитализации
|
вид осложнения
|
|
|
Предоставление данных в случае невозможности дальнейшего оказания медицинской помощи (невыполнение пациентом назначений врача, нарушение сроков обращения, др.)
|
причина отмены лечения
|
|
--------------------------------
<*> После лечения форма отчета предоставляется в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения.
Ответственное лицо
Дата
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 26.01.2015 N 9-р
Форма ежедневной отчетности медицинских организаций,
осуществляющих проведение экстракорпорального
оплодотворения <*>
Данные
|
Сроки предоставления
|
Факт обращения пациентки на лечение методом ЭКО в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения
|
24 часа
|
Определение планируемой даты проведения цикла ЭКО (в каком месяце)
|
24 часа
|
Постановка пациентки на схему стимуляции
|
24 часа
|
Дата пункции фолликулов
|
24 часа
|
Дата переноса эмбрионов, количество перенесенных эмбрионов, криоконсервация эмбрионов (да/нет)
|
24 часа
|
Результат лечения (по ХГЧ)
|
48 часов
|
Результат лечения (по УЗИ)
|
48 часов
|
Дата направления на учет по беременности
|
24 часа
|
Наличие осложнений в период лечения
|
24 часа
|
Предоставление данных в случае невозможности дальнейшего оказания медицинской помощи (невыполнение пациентом назначений врача, нарушение сроков обращения и др.)
|
24 часа
|
--------------------------------
<*> Передается в электронной форме.
|
