Пути улучшения качества антиинфекционной обработки и защиты рук персонала акушерского стационара
|
Скачать 478.7 Kb.
|
| На правах рукописи ЗУЕВА НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА АНТИИНФЕКЦИОННОЙ ОБРАБОТКИ И ЗАЩИТЫ РУК ПЕРСОНАЛА АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА 14.02.02 – эпидемиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук П  ермь 2012Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Сергевнин Виктор Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Слободенюк Александр Владимирович кандидат медицинских наук, заведующий отделом эпидемиологии ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае». Девятков Михаил Юрьевич Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита состоится «28» мая 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26). Автореферат разослан _____________________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы На современном этапе развития общества гнойно-септические инфекции (ГСИ), связанные с оказанием медицинской помощи, продолжают сохранять свою значимость для практического здравоохранения в силу широкого распространения и социально-экономического значения [Акимкин В.Г., 2005; Брусина Е.Б. и соавт., 2006; Ковалишена О.В., 2009]. Особенно актуальна эта проблема для учреждений родовспоможения [Стасенко В.Л. и соавт., 2004; Сергевнин В.И. и соавт., 2010; Фельдблюм И.В. и соавт., 2011]. В то же время, несмотря на существенные успехи в изучении эпидемиологии ГСИ новорожденных и родильниц, многие вопросы профилактики этих заболеваний остаются недостаточно разработанными и нуждаются в совершенствовании. В настоящее время в учреждениях родовспоможения практикуется обслуживание новорожденных как в палатах с раздельным пребыванием матери и ребенка (ПР), так и в палатах с совместным пребыванием (ПС). По данным научной литературы [Петрухина М.И., 2000; Ковтунова О.В. и соавт., 2007], в ПР, по сравнению с ПС, интенсивность эпидемического процесса ГСИ новорожденных выше. Считается, что одной из причин повышенного уровня заболеваемости новорожденных ГСИ при обслуживании их в ПР является меньшая возможность формирования в таких условиях кожного микробиоценоза за счет микрофлоры матери. Вместе с тем работы, посвященные оценке эффективности разных вариантов послеродового содержания новорожденного и родильницы, касаются либо заболеваемости, либо кожного микробиоценоза ребенка, что снижает научную и практическую ценность полученных выводов. Фактором передачи возбудителей ГСИ среди новорожденных в акушерских стационарах нередко оказываются руки медицинского персонала. В качестве доказательства их эпидемиологической значимости приводятся данные о совпадении в ряде случаев вида и антибиотикофенотипа микроорганизмов, изолированных с рук медицинских работников и от новорожденных с признаками ГСИ [Голубкова А.А., Богушевич Ю.А., 2009; Маркович Н.И. и соавт., 2010], а также материалы, свидетельствующие о снижении заболеваемости ГСИ пациентов в результате улучшения гигиенической обработки рук медицинского персонала [Любимова А.В., 2011]. Между тем роль рук медицинских работников акушерского стационара в формировании заболеваемости ГСИ, обусловленной распространением среди новорожденных госпитального штамма возбудителей, остается малоизученной. Действующие санитарные правила (СанПиН 2.1.3.2630-10) рекомендуют для медицинских работников акушерских стационаров антисептическую обработку рук или применение одноразовых перчаток перед обслуживанием каждого новорожденного. Фактически же используется еще и третий способ защиты рук – многократное применение медицинских перчаток с их антисептической обработкой после каждого ребенка. Между тем до настоящего времени в научной литературе не представлены материалы, в которых бы указанные способы обработки и защиты рук персонала акушерских стационаров оценивались с позиции их продолжительности и стоимости. Медицинские перчатки, используемые в ЛПУ, в некоторых случаях могут оказаться проницаемыми для вирусов и бактерий в результате диффузии микроорганизмов через перчаточные поры [Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара, 2003; Основы инфекционного контроля: практическое руководство, 2003]. Однако нам не удалось найти работ, в которых микробная проницаемость медицинских перчаток была бы зафиксирована по результатам экспериментальных исследований. Не изучена и зависимость бактериальной проницаемости медицинских перчаток от длительности их использования и кратности антисептической обработки. Широкое применение кожных антисептиков (АС) в акушерских стационарах может сопровождаться, с одной стороны, формированием устойчивых к препаратам вариантов возбудителей ГСИ, а с другой – развитием контактных дерматитов [Пантелеева Л.Г., 2007; Smith D.R. et al., 2003; Jungbauer F.H. et al., 2004]. В этой связи выбор наиболее эффективных и наименее реактогенных кожных АС является важной задачей практического здравоохранения. Цель исследования Оценить эпидемиологическую роль рук медицинского персонала акушерского стационара как фактора передачи возбудителей ГСИ среди новорожденных и определить пути улучшения их антиинфекционной обработки и защиты. Задачи исследования 1. Провести комплексную оценку влияния совместного и раздельного пребывания новорожденного и родильницы в послеродовой палате акушерского стационара на микробную колонизацию кожи ребенка и заболеваемость ГСИ. 2. Определить роль рук медицинского персонала акушерского стационара в распространении госпитального штамма возбудителей ГСИ среди новорожденных. 3. Изучить продолжительность и стоимость разных способов антиинфекционной обработки и защиты рук медицинской сестры детской палаты отделения новорожденных акушерского стационара. 4. В экспериментальных условиях определить возможность проникновения возбудителей ГСИ через не обработанные и обработанные спиртсодержащим антисептиком латексные и нитриловые медицинские перчатки. 5. Изучить антибактериальную эффективность и реактогенность разных групп кожных антисептиков, применяемых в акушерских стационарах. 6. Оценить знание медицинских работников акушерских стационаров регламента гигиенической обработки рук с учетом стажа работы. 7. Разработать предложения по улучшению качества гигиенической обработки и защиты рук медицинского персонала акушерского стационара. Научная новизна и теоретическая значимость работы Установлено, что одним из факторов риска заболеваемости новорожденных ГСИ является раздельное пребывание матери и ребенка в послеродовой палате акушерского стационара, препятствующее формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры. По результатам эпидемиологической диагностики неединичной заболеваемости ГСИ новорожденных выявлена роль рук медицинского персонала в распространении госпитального штамма (клона) возбудителей. Установлены временные и экономические затраты в работе медицинской сестры детской палаты акушерского стационара на разные способы антиинфекционной обработки и защиты рук. В условиях эксперимента обнаружено проникновение Escherichia coli и Staphylococcus aureus через латексные и нитриловые медицинские перчатки, не обработанные и обработанные спиртсодержащим антисептиком. Определены наиболее эффективные и наименее реактогенные кожные антисептики для гигиенической обработки рук медицинского персонала акушерских стационаров. Практическая значимость работы Внедрение в практику работы учреждений родовспоможения мероприятий, направленных на организацию обслуживания новорожденных в совместных с родильницей палатах, а также реализация предложений по оптимизации антиинфекционной обработки и защиты рук медицинского персонала будет способствовать снижению заболеваемости ГСИ новорожденных. Положения, выносимые на защиту 1. Раздельное послеродовое обслуживание новорожденного и родильницы в акушерском стационаре препятствует формированию кожного микробиоценоза ребенка за счет материнской микрофлоры и профилактике ГСИ. Одним из факторов передачи госпитального штамма (клона) возбудителей ГСИ среди новорожденных акушерского стационара являются руки медицинского персонала. 2. Затраты рабочего времени медицинской сестры детской палаты акушерского стационара в течение смены на разные способы антиинфекционной обработки и защиты рук примерно одинаковы. Экономические затраты минимальны при антисептической обработке рук и максимальны при одноразовом применении перчаток. Латексные и нитриловые медицинские перчатки проницаемы для бактерий, особенно после обработки спиртсодержащим антисептиком. 3. Из числа кожных антисептиков наиболее эффективны в отношении возбудителей ГСИ и наименее реактогенны препараты с высоким содержанием этилового или изопропилового спирта. Уровень знаний этапов гигиенической обработки рук в группе медицинских работников со стажем до 10 лет достоверно ниже, чем у персонала со стажем работы более 10 лет. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований использованы при подготовке региональных информационно – методических писем: - Оценка эпидемиологической эффективности внедрения проекта «Мать и дитя» в акушерских стационарах / Н.И. Маркович, В.И. Сергевнин, И.С. Шарипова, Н.Г. Зуева [и др.] – Пермь, 2010. - 23 с. - Оценка качества и эффективности разных способов антиинфекционной обработки и защиты рук медицинских работников / В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева, Н.И. Маркович [и др.] – Пермь, 2012. – 16 с. Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России и практическую деятельность Пермского краевого перинатального центра. Апробация работы и публикации Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами ЛПУ (Пермь, 2010); научной сессии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2010); заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 2009, 2010, 2012); конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2010, 2011); научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины 1-го Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 2011); Втором Международном конгрессе по ВБИ (Москва, 2011). Всего по материалам диссертации сделано 9 докладов, в том числе 3 – на Федеральном уровне. Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр (общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС, общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены и экологии человека, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии и вирусологии) ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, протокол № 3 от 22.03.2012 года, и рекомендована к защите. Всего опубликовано 18 печатных работ, в том числе 8 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Объем и структура работы Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 38 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 191 источник, в том числе 152 работы отечественных и 39 работ зарубежных авторов. Связь работы с научными программами Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, номер государственной регистрации 01.2.00709668. Личный вклад При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 70%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований В работе использованы эпидемиологический, бактериологический, социально-экономический, социологический и статистический методы исследования. Эпидемиологический метод применяли при оценке официально зарегистрированной заболеваемости ГСИ новорожденных в ПР и ПС, а также при анализе вспышки ГСИ среди новорожденных перинатального центра по данным медицинской документации. При изучении медицинской документации у новорожденных констатировали ГСИ по наличию признаков, предусмотренных стандартными определениями случаев омфалита, конъюнктивита и ГСИ кожи, разработанными специалистами CDC (Атланта, США, 1987), а также пневмонии, разработанными отечественными авторами [Сергевнин В.И. и соавт., 2010]. Бактериологический метод использовали в процессе обследования пар «Родильница-новорожденный», при изучении биологических свойств возбудителей ГСИ, антибактериальной эффективности дезинфицирующих средств (ДС) и кожных АС, экспериментальной оценке возможности проникновения возбудителей ГСИ через медицинские перчатки. Микробиологическую оценку эффективности совместного пребывания новорожденного и родильницы в одной палате проводили на базе перинатального центра, функционирующего по принципу «Мать и дитя». Под наблюдением находились 8 ПС (3 палаты на 1 койку, 1 палата на 2 койки, 4 палаты на 3 койки) и 6 ПР на 4-8 коек. Отбор материала для бактериологического исследования проводили на 3-и сутки после родов. Общее количество проб в ПС составило 86, в ПР – 99. У родильниц отбирали смыв с кожи грудной железы, у детей – с кожи подмышечной впадины, у персонала – с рук. Микробную контаминацию внешней среды оценивали по результатам исследования смывов с пеленок, детских кроваток, матрацев. Отбор и бактериологическое исследование проб проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22. 04. 85 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Антибиотикочувствительность выделенных в парах «новорожденный-родильница» 234 штаммов УПМ (стафилококков – к гентамицину, ципрофлоксацину, ванкомицину, оксациллину, эритромицину; энтерококков – к ампициллину, гентамицину, ципрофлорксацину, ванкомицину, линкомицину; энтеробактерий – к ампициллину, ципрофлоксацину, цефуроксиму, амоксиклаву, цефотаксиму) определяли диско-диффузионным методом согласно методическим указаниям МЗ РФ 4.2.1890–04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». К одному и тому же антибиотикофенотипу относили штаммы микроорганизмов в случае совпадения размеров зоны задержки их роста (в пределах ± 4 мм) ко всем использованным антибактериальным препаратам. Совпадения микроорганизмов по виду и антибиотикофенотипу были проанализованы в наблюдениях «новорожденный – родильница», «родильница – внешняя среда», «новорожденный – внешняя среда», «новорожденный – персонал», «персонал – внешняя среда». Общее количество наблюдений (обследованных пар объектов) в ПС составило 70, в ПР – 83. Помимо бактериологических исследований была проведена сравнительная оценка официально зарегистрированной заболеваемости ГСИ новорожденных в ПС и ПР за 2007 – 2009 гг. Антибиотикочувствительность выделенных во время вспышки ГСИ 26 штаммов Klebsiella рneumoniaе изучали в отношении ампициллина, цефотаксима, цефепима, ципрофлоксацина, цефоперазона, амикацина, имипенема. Генетическое типирование 9 штаммов K. рneumoniaе, выделенных во время вспышки ГСИ, осуществляли посредством полимеразной цепной реакции с универсальным праймером М 13 (RAPD-ПЦР), интерпретацию результатов типирования проводили визуально, оценивая количество и размер фрагментов в соответствии с рекомендациями И.А. Шагиняна (2000). Исследования были выполнены в лаборатории химического мутагенеза института экологии и генетики микроорганизмов УРО РАН (г. Пермь). Бактериальную проницаемость смотровых латексных перчаток типа Perri и Dermagripp и нитриловых перчаток типа Nitrimax оценивали в эксперименте. В качестве тест-культур использовали 2 вида УПМ – E. coli (АTCC 25922) и S. aureus (АТСС 25923). Первоначально из стерильных перчаток было изготовлено 464 тест-объекта, представляющих собой вырезанные кусочки размером 2 на 2 см. Из общего количества тест-объектов 162 не обрабатывались кожным АС, 126 предварительно были обработаны кожным АС, содержащим 68,2% этанола, 5% изопропанола и 0,1% 1,3 – бутандиола, однократно и 176 – пятикратно. Не обработанные и обработанные АС тест-объекты выкладывали на чашки Петри. На каждый тест-объект наносили 0,5 мл 2-миллиардной взвеси тест-бактерий. Непосредственно после инфицирования, а затем через 3, 6, 9, 15, 30 и 60 мин тест-объекты удаляли и со дна чашки Петри делали смыв стерильным тампоном, смоченным физраствором. Материал засевали в МПБ, инкубировали при 37° С 48 часов. В случае помутнения МПБ делали высевы для выделения S. aureus и E. coli соответственно на желточно-солевой агар и среду Эндо. Проводили учет выросших колоний, количество выделенных микроорганизмов выражали в КОЕ. Обнаружение тест-культур на дне чашки Петри после удаления тест-объекта расценивали как факт проникновения бактерий через неповрежденную ткань перчатки. Чувствительность к ДС 22 штаммов K. рneumoniae, выделенных во время неединичной заболеваемости новорожденных ГСИ, изучали согласно методическим рекомендациям «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» (2010) и «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующему средству (варианты)» [Шкарин В.В. и совт., 2010] на тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка). Параллельно оценивали чувствительность к тем же препаратам тест-культур (E. coli № 1257 и S. aureus № 906), стандартно применяемых для определения бактерицидного действия дезинфектантов. В качестве ДС использовали применявшиеся в изучаемом стационаре в течение последнего года Амиксидин (комплекс четвертичных аммонийных соединений (ЧАС) и гуанидина), 3Д-септ (ЧАС), Экобриз окси (комбинация перекиси водорода и гуанидина) и Фрисепт-гамма (сочетание ЧАС, амина и гуанидина). Использовали предусмотренные инструкциями к препаратам антибактериальные концентрации ДС (0,01 - 0,4%) и экспозиции обработки (30 - 60 мин). Для нейтрализации ДС применяли 3%-ный твин - 80 с 0,3%-ным лецитином. Опыты ставили в трех повторах при условии получения однотипных результатов, при разнотипных результатах исследования повторяли до 8 раз. Общее количество опытов (исследованных тест-объектов) составило 1500. Штамм микроорганизмов считали чувствительным к ДС при отсутствии роста бактерий после обработки тест-объекта или при росте не более 300 КОЕ/мл, что соответствует требуемой эффективности ДС (гибель не менее 99,99% микроорганизмов). В случае роста бактерий в количестве от 1 до 300 КОЕ/мл штамм относили к категории микроорганизмов с неполной чувствительностью (от 1 до 99 КОЕ/мл – неполное бактерицидное действие препарата, от 100 до 299 КОЕ/мл – суббактерицидное действие). Штамм считали устойчивым к ДС при росте 300 КОЕ/мл микроорганизмов и более. Рассчитывали долю штаммов, устойчивых к ДС, от общего количества изученных микроорганизмов. Антимикробную эффективность 13 кожных АС изучали в отношении К. pneumoniaе и S. haemolyticus, циркулирующих в акушерском стационаре на фоне регистрации случаев ГСИ новорожденных. Параллельно проведена оценка АС в отношении эталонных тест-культур - E. coli (№ 1257) и S. aureus (№ 906). Оценивали действие АС, содержащих: а) спирт (Альфасептин); б) спирты (этиловый или изопропиловый) в сочетании с ЧАС (Клиндезин-элит-плюс, Ника антисептик элит, АХД 2000-экспресс, Триосепт ОЛ, Скиния, Клиндезин-элит-Р, Диасептик 30 ДВС, Экобриз антисептик) либо с ЧАС и гуанидином (Клинэкс); в) ЧАС в комбинации с амином (Бетасептин) либо гуанидином (Триосепт аква, Миродез мусс). Антибактериальную эффективность АС оценивали по результатам экспериментального изучения эффективности гигиенической обработки искусственно контаминированной кожи рук с учетом методических рекомендаций «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» (2010). Опыты проводили в трех повторах, при разнотипных данных – повторяли до 8 раз. По результатам трех однотипных опытов рассчитывали среднее количество КОЕ/мл. АС считали эффективным в отношении изучаемых микроорганизмов, если снижение обсемененности кожи в опыте по сравнению с контролем составляло 99,99% и более. Соответственно штамм считали устойчивым к АС в случае, когда снижение обсемененности кожи в опыте по сравнению с контролем происходило менее чем на 99,99%. Социально-экономический метод применен в ходе хронометража работы медицинской сестры в течение смены при трех вариантах обработки и защиты рук – антисептике после каждого новорожденного, одноразовом использовании перчаток при обслуживании каждого новорожденного и многоразовом применении перчаток с их антисептической обработкой после каждого ребенка. Затраты на обработку и защиту рук персонала определяли с учетом стоимости латексных перчаток нестерильных смотровых диагностических типа «СФМ Госпиталь Продакс» (3 руб. за пару) и кожного спиртсодержащего АС «Клиндезин-элит-Р» (300 руб. за 1 л). Согласно наставлению к препарату расход АС оценивали из расчета 3 мл на обработку рук или перчаток, длительность обработки рук и перчаток - из расчета 30 с. Продолжительность надевания и снятия перчаток определяли по 4 с на каждое действие (по факту). Социологический метод использовали при анонимном анкетировании 67 средних медицинских работников трех акушерских стационаров на предмет частоты кожных реакций на применение разных групп АС и знания этапов регламента гигиенической обработки рук. Статистический анализ материалов исследования проведен с использованием традиционных методов. Достоверность различий между явлениями определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Обработку и анализ данных выполняли на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office (Excel, Word, Power Point) для Windows, программы WHONET, версия 5.4. |
Похожие:
 |
Тема занятия организация работы акушерского стационара. Костный таз.... Стационара. Костный таз. Тазовое дно. Плод как объект родов. Методика акушерского обследования |
 |
3. Для обработки рук персонала, занятого изготовлением лекарственных... Тестовый контроль по уп «Медицинская ознакомительная» 3 курс фармацевтический факультет |
|
Организационная структура по управлению качеством образования Она позволяет разработать политику, цели гарантии качества, пути достижения этих целей и является основой постоянного улучшения всех... |
|
Крем питательный для рук «скиния» Чтобы кожа могла справиться с тем воздействием и раздражением, которому она подвергается ежедневно специалистами ООО «бозон» специально... |
|
Реферат На тему: Стерилизация Стерилизация. Подготовка инструментария к стерилизации. Контроль качества стерилизации. Приготовление моющих и дезинфицирующих растворов.... |
|
Техническое задание к запросу предложениЙ на поставку средств защиты... Предметом запроса предложений является поставка средств защиты рук (перчатки) (далее товар). Товар должен отвечать требованиям соответствующих... |
|
Оценка уровня качества продукции ... |
|
Руководство пользователя Москва 2001 Примечание: в целях постоянного... Примечание: в целях постоянного улучшения качества продукции фирма «Инструментальные системы» сохраняет за собой право изменять параметры... |
|
Наименование отделения/ структурное подразделение Знакомство с устройством и функцией приёмного отделения стационара. Пути госпитализации пациентов в стационар |
|
«Укладка, эксплуатация бесстыкового пути и повышение качества путевых... Для руководителей и специалистов структурных подразделений сл пути, занимающихся укладкой и эксплуатацией бесстыкового пути |
|
1Требования к средствам индивидуальной защиты рук Тр тс 019/2011, требованиям которого должно соответствовать средство индивидуальной защиты |
|
Обработки и защиты персональных данных общества с ограниченной ответственностью Автоматизированная система – система, состоящая из персонала и комплекса средств автоматизации его деятельности, реализующая информационную... |
|
Приказ о назначении ответственного лица в области обработки и защиты... Постановление Правительства Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. №1119 «Об утверждении требований к защите персональных данных... |
|
1. требования к средствам индивидуальной защиты кожи Длительное воздействие на кожу рук нефтепродуктов, смазочно–охлаждающих жидкостей, водных растворов – является вредным производственным... |
|
Тесты по разделу «Эндоскопия» Для обработки рук перед парентеральными манипуляциями используют следующие растворы |
|
Minasoft creme описание Мыло для рук мягкого сливочного действия, с длительным ароматом. Специально подобранные ингредиенты и нейтральное рН предотвращает... |