Заполните, пожалуйста, все разделы заглавными печатными буквами или наберите на компьютере. Спортсмен должен заполнить разделы 1, 5, 6 и 7, врач должен заполнить разделы 2, 3 и 4. Неразборчиво или не полностью заполненные запросы будут возвращены для повторной подачи после оформления и заполнения недостающей информации
Информация о спортсмене
Фамилия:_________________________________________________________________________
Имя, Отчество:____________________________________________________________________
Женщина Мужчина Дата рождения (д/м/г):___________________
Адрес:
Город:____________________________________ Страна________________________________
Почтовый индекс:_______________________ Телефон:_________________________________
с кодом страны
Адрес электронной почты:__________________________________________________________
Вид спорта:_______________________________________________________________________
Дисциплина/Позиция:______________________________________________________________
Международная или национальная спортивная федерация:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Если Вы являетесь Спортсменом с ограниченными физическими возможностями, уточните, пожалуйста:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Медицинская информация (если необходимо, продолжите на отдельном листе)
Диагноз:
В том случае, если для лечения может использоваться разрешенное медицинское средство, предоставьте обоснование для запроса на использование запрещённого средства
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
Примечание
|
Диагноз
Доказательства, подтверждающие диагноз, должны быть приложены к настоящему запросу и направлены вместе с ним. Медицинские доказательства должны включать полную историю болезни спортсмена и результаты всех обследований и лабораторных анализов, а также рентгеновские и другие снимки и графики, имеющие отношение к данному запросу. Если возможно, также прилагаются копии оригиналов заключений или писем. Доказательства должны быть как можно более объективными в клинических обстоятельствах. В случае, когда какие-то состояния не могут быть проиллюстрированы, независимое медицинское заключение, подтверждающее диагноз, будет использовано при рассмотрении данной заявки.
|
Медицинские детали
Запрещённая(ые) субстанция(и):
Непатентованное
наименование/
|
Дозировка
|
Путь введения
|
Частота
|
Продолжительность
приёма
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
Декларация врача/Medical practitioner’s declaration
Настоящим удостоверяю, что вышеуказанное лечение назначено в соответствии с медицинскими показаниями, и использование альтернативных медицинских препаратов не из запрещённого списка было бы неудовлетворительным при лечении данного заболевания
ФИО______________________________________________________________________________
Медицинская специализация_________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон____________________________________ Факс__________________________________
Адрес электронной почты____________________________________________________________
Подпись врача_____________________________________
Дата______________________________________________________________________________
|
Ретроактивные запросы:
Это ретроактивное ТИ?
Да: Нет:
Если да, то когда началось лечение?
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
|
Пожалуйста, укажите причины:
неотложная медицинская помощь или помощь при резком ухудшении состояния здоровья
в силу исключительных обстоятельств не было достаточного времени или возможности для того, чтобы подать запрос до сдачи пробы
примененные правила не требуют предварительной подачи
другое
Пожалуйста, объясните:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
|
Предыдущие запросы
Подавали ли вы ранее запрос на разрешение ТИ:
да нет
На использование какой субстанции?
___________________________________________________________________________________________
Кому?_____________________________________________________________________________
Когда?____________________________________________________________________________
Решение: Разрешено Отказано
|
Декларация спортсмена
Я,__________________________________________________, настоящим удостоверяю, что изложенная в пунктах 1, 5 и 6 информация является полной и достоверной. Настоящим я разрешаю предоставит мои персональные данные антидопинговой организации (АДО), а также уполномоченным сотрудникам ВАДА, КТИ ВАДА (комитет по выдаче разрешений на терапевтическое использование), КТИ и уполномоченным сотрудникам других АДА, которые имеют право получить доступ к данной информации в соответствии с положениями Всемирного антидопингового кодекса («Кодекс») и Международного стандарта по терапевтическому использованию. Я разрешаю моему врачу(ам) предоставлять любую медицинскую информацию вышеуказанным лицам, которую они считают необходимой для рассмотрения и принятия решения по моему запросу. Я понимаю, что информация, предоставленная при подаче запроса на ТИ, будет использоваться, только с целью рассмотрения запроса и в контексте расследования возможного нарушения антидопинговых правил и последующих разбирательств. Я также понимаю, что если я захочу 1) получит более полную информацию об использовании предоставленных мною данных; 2) воспользоваться своим правом доступа к этим данным или внесения исправлений в эти данные или 3) отозвать у этих организаций право получения данных о моем состоянии здоровья, я обязан письменно уведомить об этом моего лечащего врача и мою АДО. Я понимаю и соглашаюсь с возможной необходимостью хранения информации, связанной с запросом на ТИ, которая была получена от меня до отзыва моего разрешения, исключительно для целей установления возможного нарушения антидопинговых правил, где это прописывается кодексом. Я согласен с тем, что данный запрос будет доступен для всех АДО и других организаций, обладающих полномочиями на моё Тестирование и обработку результатов. Я понимаю и принимаю тот факт, что получатели моей личной информации и решения, принятого по результатам запроса, могут находиться за пределами страны, где я проживаю. В разных странах законы о защите данных и конфиденциальности могут отличаться от законов страны моего проживания. Я понимаю, что если я полагаю, что моя Личная информация не используется в соответствии с данным разрешением и Международным стандартом по защите частной жизни и персональных данных, я имею право подать жалобу в ВАДА или КАС.
Подпись спортсмена:________________________________________
Дата______________________________________________________
Подпись родителя/опекуна:__________________________________
Дата:_______________________________(Если Спортсмен является Несовершеннолетним или лицом, с ограниченными физическими возможностями, которые мешают ему/ей подписывать данную форму, то форму должен подписать один из родителей или опекун от имени Спортсмена)
|
Пожалуйста, предоставьте заполненную форму в АДО и оставьте себе копии Ваших документов.
Действия медицинского персонала спортсмена по оформлению запроса на терапевтическое использование запрещенных в спорте субстанций и методов
Спортивный врач должен знать процедуру подачи запроса на терапевтическое использование запрещенной субстанции или метода, которая регламентируется одним из основных документов ВАДА - «Международным стандартом по ТИ».
В своем интервью бессменный Президент союза биатлонистов Андрес Бессеберг отметил, что 30% биатлонистов мирового уровня больны астмой, но продолжают карьеру. Данный стандарт широко используется в странах Европы и Северной Америки, и, к сожалению, мало используется нашими врачами. Вот только небольшое статистическое сравнение:
|
|
Подано
|
|
Страна
|
Период
|
запросов
|
Выдано ТИ
|
|
|
|
|
США (USADA)
|
2013-2014
|
508
|
279
|
|
|
|
|
Австралия (ASADA)
|
2013-2014
|
374
|
256
|
|
|
|
|
Финляндия (FINADA)
|
2013
|
123
|
92
|
|
|
|
|
Швеция (SSC)
|
2013
|
117
|
101
|
|
|
|
|
Германия (NADA)
|
2013
|
58
|
49
|
|
|
|
|
Австрия (NADA)
|
2013
|
85
|
29
|
|
|
|
|
Дания (ADD)
|
2013
|
195
|
123
|
|
|
|
|
Новая Зеландия
|
2013
|
80
|
56
|
|
|
|
|
Россия (RUSADA)
|
2013
|
50
|
22
|
|
|
|
|
|
2014
|
37
|
17
|
|
|
|
|
На данный момент существует возможность подать запрос удаленно, т.е. через систему
АДАМС. Этот вид подачи имеет ряд преимуществ:
-
подача через интернет с личной страницы спортсмена, вся информация вносится в электронную форму, медицинская документация также вносится в форму в виде прикрепленных файлов;
возможность отслеживания состояния запроса и быстрого обмена необходимой информацией;
- получение сертификата о выдаче или о признании ТИ в
электронном виде;
получение уведомления о годности разрешения на ТИ или об изменении в статусе ТИ;
обмен информацией, относящейся к разрешению на ТИ между всеми соответствующими сторонами (т.е. неблагоприятный результат анализа не будет считаться лабораторией таковым).
Форма запроса на ТИ должна быть заполнена полностью, т.е. вся запрашиваемая информация, все пункты должны быть заполнены обязательно. Можно добавлять всю необходимую информацию, но нельзя игнорировать запрашиваемые в форме запроса пункты. Обязательны подписи врача и спортсмена в форме запроса на ТИ.
Спортивный врач должен грамотно подойти к подаче и сбору медицинской информации, так как это является решающим фактором для получения разрешения на ТИ. Она должна демонстрировать не только состояние спортсмена на момент подачи запроса, но и отражать динамику развития заболевания, доказывать отсутствие альтернативной терапии в лечении данного спортсмена, необходимость использования запрашиваемой запрещенной субстанции или метода, как единственно возможного. Следует подкрепить информацию результатами исследований, специальных проб и тестов, проводимых в процессе лечения. Результаты исследований должны быть получены не позднее 1,5 месяца на момент подачи запроса на ТИ.
Спортивный врач должен знать, что существует возможность подать запрос для ретроактивного ТИ, если:
-
спортсмену потребовалась неотложная помощь и запрещенная субстанция или метод были применены, как единственно возможные, для спасения здоровья, а иногда и жизни больного;
у спортсмена не было достаточно времени или возможности подачи заявки на ТИ до тестирования, при должном исключении других обстоятельств;
спортсмен с заболеванием, чей соревновательный уровень не требует посылать запрос на ТИ заранее;
ВАДА и антидопинговая организация, куда поступил или поступит запрос, согласились, что принцип справедливости требует выдачи ретроактивного ТИ (доказанные необычные или странные обстоятельства).
Процесс подачи и оценки для ретроактивного ТИ идентичен стандартной процедуре подачи.
Врач по спортивной медицине должен знать и сообщить спортсмену, что разрешение на ТИ имеет срок действия. Если он решит, что после истечения срока разрешения на ТИ спортсмену необходимо продолжать лечение запрещенной субстанцией или методом, то новый запрос на ТИ и соответствующую обновленную медицинскую документацию необходимо подавать заблаговременно, пока не истек срок действия предыдущего разрешения на ТИ. Если в процессе лечения спортсмену потребуется изменить дозу или путь введения запрещенной субстанции, то это требует подачи нового запроса с обоснованием внесенных изменений.
Автоматического продления разрешения на ТИ не существует.
Для того, чтобы избежать ошибок, промедлений или отказов при запросе на ТИ, спортивный врач должен помнить все вышеизложенные принципы стандарта по ТИ, а также хорошо знать другой Международный стандарт - «Запрещенный список ВАДА», следить за его ежегодным обновлением и учитывать, что именно этот стандарт допускает разрешенные дозы и пути введения для некоторых запрещенных субстанций или методов.
|
