Основное право пациентов1
Фундаментальным источником пациентского права является Конституция России.
Согласно ч.2 статьи 7 Конституции РФ «В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей…»
Согласно ч.1 ст. 41: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Преамбула Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) закрепляет приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья.
Ст. 20 Основ гласит (основное право пациентов), что «При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно - ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности».
Там же: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».
Ежегодно Правительство РФ принимает постановления о программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, в которых перечислены, фактически все известные виды медицинской помощи, которые и входят в бесплатную медицинскую помощь.
В рамках Программы2 бесплатно предоставляются:
- «первичная медико-санитарная помощь;
- неотложная медицинская помощь;
- скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);
- специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.
Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан и проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.
Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.
Медицинская помощь предоставляется в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям:
- при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах;
- при патологии беременности, родах и абортах;
- в период новорожденности.
Мероприятия по медицинской реабилитации (долечиванию) больных осуществляются в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, а также в санаториях, включая детские санатории и санатории для детей с родителями.
В медицинских учреждениях и других медицинских организациях, а также на дому гражданам может предоставляться медицинская помощь в условиях дневного стационара.
При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение детей-инвалидов специализированными продуктами питания».
Данный перечень включает в себя, фактически, все существующие виды медицинской помощи, что является правовым основанием для ее бесплатного получения.
Так же следует отметить, что упомянутая ст. 41 Конституции РФ предполагает, что государственные и муниципальные учреждения не вправе оказывать медицинскую помощь гражданам платно. Исключением могут быть сервисные услуги (при этом очевидно, что наличие холодильника в палате на шесть человек не может обходиться дороже самого холодильника за неделю пребывания в стационаре).
Имеется Письмо Минздравсоцразвития № 5985 от 18.08.2008 о платных медицинских услугах (ответ на запрос Росздравнадзора), из которого, в частности, следует «Замещение бесплатной медицинской помощи платными услугами в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения недопустимо ... Следует отметить, что дефицит финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации не является обоснованным аргументом обязательств государства по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами»;
Дополнительные права пациентов
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
Комментарий. На первый взгляд данная норма права кажется декларативной, поскольку невозможно заставить врача быть внимательным, гуманным и т.п., и уж совсем непросто заставить медицинский персонал отвечать за хамство, грубость и невнимательность.
На самом деле, это не совсем так…
За нарушение этих норм может следовать дисциплинарная ответственность вплоть до увольнения. Нарушение этой нормы может служить основанием для иска о компенсации морального вреда (нравственных страданий), вызванных хамством и грубостью врача.
В таком иске возрастает роль доказательств, к которым относятся, как показания свидетелей, так и аудио и -видеозаписи.
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно - профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
Комментарий. Если вы столкнулись с грубостью и хамством, взаимным недопониманием в отношениях с врачом, его неквалифицированностью или не можете построить с врачом партнерскую (договорную) модель отношений, у вас есть право выбрать другого врача. Однако это право имеет условия реализации: другой врач должен быть согласен стать вашим лечащим врачом. Для этого необходимо обратиться к нему лично, однако без решения главного врача медучреждения этот вопрос так же не решится, - поэтому придется обращаться с заявлением и к администрации.
В том случае, если вы понимаете, что учреждение здравоохранения вас не устраивает, и вы хотите его поменять, или вы поменяли место жительства, вам необходимо обратиться с этим вопросом в ту страховую компанию, с которой ЛПУ, где вы хотите лечиться, имеет договор. Об этом вам сообщат в самом ЛПУ. Отмечу, что в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения вам не вправе отказать от оказания медицинской помощи. Любые отказы на основе отсутствия регистрации по месту жительства (в районе ЛПУ) или иных причин, могут быть расценены как отказ в медицинской помощи или оставление в опасности (ст.ст. 124, 125 УК РФ).
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно - гигиеническим требованиям;
Комментарий. В ст. 11 Закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» сказано: «… юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны:
обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг…»
В ст. 8 того же Закона сказано, что «Граждане имеют право:
на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека».
Таким образом, смысл права на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (то есть это такое обследование, лечение и т.д., которое обеспечивает безопасность для здоровья человека оказываемых услуг), раскрывается через норму о том, что содержание в ЛПУ не должно оказывать вредного воздействия на человека.
Существуют тысячи приказов, стандартов, методических указаний и рекомендаций, писем и т.п., действующих еще со времен СССР и дополненных (измененных) уже в наше время, которые направлены на санитарно-гигиеническую безопасность пациента (и персонала, что немаловажно).
Немалое их количество посвящено такой проблеме, как внутрибольничная инфекция (ВБИ). Здесь, пользуясь случаем, нужно отметить, что выработанное в СССР отношение наших граждан к больнице, как к месту отдыха (типа пансионата), не верно и опасно для них самих. Между некоторыми видами инфекции и фарминдустрией ведется многолетняя борьба, в результате которой инфекция мутирует и приспосабливается к новым видам антибиотиков и воздействующих на нее лекарств, что делает ее устойчивой к этим препаратам, вызывая необходимость в создании новых. Эта мутация делает такие штаммы весьма опасными для пациентов и затрудняет лечение таких заболеваний. В частности, в развитых странах максимальное количество медицинской помощи оказывается не в стационарах, а в амбулаторных условиях (у нас наоборот), - это не только экономически целесообразно, но и наиболее безопасно для пациентов с точки зрения опасности заражения ВБИ. Считается, что относительно безопасным считается пребывание в стационаре не более 5 дней.
В последние 10 лет разработаны около 800 стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях. Почти все они содержат элементы санитарно-гигиенической безопасности.
Важнейшим документом является Инструкция по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений), утвержденная Приказом Минздрава СССР от 04.08.1983 № 916. Она весьма объемна, и вот лишь некоторые ее положения:
«В помещении приемного отделения или в боксе проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств после приема каждого больного. Уборочный материал маркируют и применяют строго по назначению. После использования уборочный инвентарь обеззараживают…
Из смотрового кабинета больного направляют в специально отведенное помещение для санитарной обработки. Санитарную обработку больного проводят в приемном отделении в зависимости от назначения врача и состояния больного. При тяжелом состоянии больного ограничиваются частичной обработкой или влажным протиранием отдельных частей тела…
В случаях поступления больного в бокс или полубокс санитарную обработку проводят непосредственно в этих помещениях.
Санитарная обработка больного сводится к следующим процедурам:
а) стрижка волос по медицинским показаниям с последующим сжиганием их или обработкой в паровых стерилизаторах (0,5 кгс/ кв. см - 110 - 111 град. С - 20 мин.) <*>3;
б) стрижка ногтей (на ногах и руках);
в) мытье в ванной или под душем;
г) сбор вещей (одежда, белье, обувь больного), подлежащих дезинфекции, в индивидуальные мешки для последующей отправки их для обеззараживания в дезинфекционной камере. До камерного обеззараживания вещи инфекционных больных родственникам не выдают4«.
4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
Комментарий. Об этой норме мало кто знает из пациентов, однако просьба о проведении консилиума или консультаций других специалистов, как очевидно, вполне законна. Важно, что данная норма права не имеет условий и ограничений. Для ее реализации необходимо обратиться к своему лечащему врачу; если вопрос не решается – к заведующему отделением; если вопрос не решается - к главному врачу; если вопрос не решается – в управление здравоохранения; если вопрос не решается – в суд или в прокуратуру в порядке надзора с жалобой на действия должностных лиц и нарушение права. Суд может обязать выполнить норму закона, а прокуратура вынести представление об устранении нарушенного права.
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
Комментарий. Сфера действия этой нормы понятна: врач всегда должен использовать обезболивающее, когда есть боль или когда она может возникнуть, и при этом вред от применения обезболивающего не должен превышать вред самой боли (последствия болевого шока).
Обезболивание является необходимой частью алгоритма оказания медицинских услуг, упоминаемое в рядке приказов, стандартов, инструкций и рекомендаций Минздравсоцразвития.
Например, обезболивание для беременных женщин - больных рассеянным склерозом, не отличается от обычных беременных женщин. А согласно Инструкции «О порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям», утвержденной Приказом Минздрава России от 14.10.2003 г. N 484:
«Объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта».
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;
Комментарий. Приведенная норма имеет развитие в ст. 61 тех же Основ:
Статья 61. Врачебная тайна
Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме случаев, установленных частями третьей и четвертой настоящей статьи.
С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.
Приведенная статья содержит исчерпывающий (закрытый) перечень случаев, когда допускается передача сведений третьим лицам. Под третьим лицом следует понимать любое лицо, которому переданы указанные сведения без согласия пациента. К таким случаям следует относить даже случаи приглашения врачей-консультантов, работу страховых компаний по экспертизе качества медицинской помощи, приглашение студентов-медиков для обучения на конкретном пациенте и т.п. Все эти случаи и подобные им, если происходят без согласия пациента, следует расценивать, как нарушение врачебной тайны. В подобных ситуациях врач, страховщики обязаны испрашивать согласия пациента.
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
Комментарий. Обязанности пациента – исключение, а не правило. И это вполне обосновано тем, что медицина – это область интересов граждан, а не их обязанностей. Предполагается, что пациент в своих интересах будет добровольно и без понуждения исполнять предписания врача, в частности, выполнять ту часть внутреннего распорядка, которая продиктована удобством и безопасностью пациентов. Граждан нельзя обязать лечиться, если только они не представляют опасности для других людей.
Но правила внутреннего распорядка не могут противоречить закону, нормативно-правовым актам и основным свободам граждан. Если обнаружится, что это так, они подлежат в этой части отмене.
Так, режим посещения большинства ЛПУ, формально, когда речь идет «о часах посещений», противоречит свободе передвижения граждан, а так же противоречит праву членов семьи находиться рядом друг с другом или вообще быть рядом с людьми, которых любишь или которые важны для человека.
В случае выявления таких обстоятельств следует указать на это главному врачу ЛПУ, написав соответствующее заявление, а в случае отсутствия ожидаемой реакции, обжаловать правила внутреннего распорядка в суде или в прокуратуре.
Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья
Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
Комментарий. Обращает на себя внимание то, что не врач обязан информировать, а пациент имеет право получить… Чтобы получить, нужно попросить. Здесь предполагается активность и желание самого пациента знать то, что перечислено в норме. Правильный алгоритм реализации этой нормы выглядит, как алгоритм: «вопрос-ответ». Это увеличивает значение культуры самого пациента, знание им своей болезни, чтобы уметь задать правильные вопросы врачу.
Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста, установленного частью второй статьи 24 настоящих Основ (старше 15 лет – прим. авт.), и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, - их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
Комментарий. Законный представитель - гражданин, который в силу закона выступает во всех учреждениях, в том числе судебных, в защиту личных и имущественных прав и законных интересов недееспособных, ограниченно дееспособных, либо дееспособных, но в силу физического состояния (по старости, болезни и т.п.) не могущих лично осуществлять свои права и выполнять свои обязанности.
В уголовном процессе законными представителями являются родители, опекуны, попечители подозреваемого (обвиняемого), потерпевшего, свидетеля, а также представители таких учреждений, как детский дом, дом инвалидов и т.п., на попечении которых находится не полностью дееспособный участник процесса, представители органов опеки и попечительства (если не полностью дееспособный участник процесса не имеет других законных представителей или они не допущены к процессу).
В гражданском процессе - родители, усыновители, опекуны и попечители5.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Комментарий. Бытует ошибочное представление, основанное в частности на том, что во многих поликлиниках медицинская карта находится на руках у пациента, - представление о том, что пациент имеет право получить оригиналы документов. Как видно, из приведенной нормы закона, это – не так, а с учетом того, что меддокументы хранятся в архивах медучреждений от 5 лет до бессрочного хранения (в зависимости от статуса и важности), наличие документов на руках пациента является формальным нарушением со стороны ЛПУ приказов Минздравсоцразвития. В то же время, очевидно, что по запросу пациента ему обязаны предоставить копии всех медицинских документов. К сожалению, родственники даже после смерти близкого человека не вправе получить его документы, если они не имеют доверенности или не являются законными представителями.
Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.
|
