Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения

Скачать 1.12 Mb.

Название	Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения
страница	4/9
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Часто встречающиеся ошибки

Недооценка тяжести и характера самоповреждений: проникающих ранений грудной и брюшной полостей, трахеи. Оставление больного без наблюдения.
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе

Тактика оказания скорой медицинской помощи определяется характером ведущего синдрома. При наличии повреждений оказывается квалифицированная хирургическая помощь (см. разделы: «Хирургия», «Травматология»). В период хирургического лечения проводится мониторинг психического состояния. Применение психотропных средств определяется характером ведущего психопатологического синдрома. В стационаре больным с суицидальной попыткой проводится тщательное обследование, мониторирование жизненно важных функций и определение химических веществ в биологических средах, в случае отравления. Клиническая оценка должна быть направлена как на определение психиатрического диагноза, так и на установление рисков и других факторов, влияющих на суицидальное поведение.

Литература

1. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. - М.: б/и, 1980. - 48 с.

2. Данилова М.Б. Диагностика и профилактика суицидального поведения больных шизофренией. - М., 1987.

3. Левина С.Д. Самоповреждения у психически больных (варианты, феноменология, коморбидность) // Актуальные вопросы психиатрии / Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Г. К. Ушакова. – М., 2001. – С. 46-47.

4. Сергеев И.И., Левина С.Д. Неслучайные повреждения при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. - №1. – С. 15-19.

Касимова Л.Н., Святогор М.В., Втюрина М.В. Анализ суицидальных попыток путем самоотравления.// Суицидология . 2011. N1. С.54 – 55

5. Левина С.Д. Несуицидальная аутоагрессия у лиц молодого возраста // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии / Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – СПб., 2005. – С. 141.

6. Сергеев И.И., Левина С.Д., Панкова О.Ф. Несуицидальная аутодеструкция при шизофрении (варианты, психопатология, коморбидность) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. - №4. – С. 4-18.

8. Цыганков Б.Д., Ваулин С.В. Суициды и суицидные попытки (клиника, диагностика, лечение). Смоленск: СГМА, 2012 – 232с.
ПСИХОМОТОРНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ

Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами

Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами включает состояния, развивающиеся на фоне острых стадий инфекционных заболеваний, тяжелых черепно-мозговых травм, эпилепсии, острых и хронических интоксикаций вследствие злоупотребления ПАВ, гипоксии и токсических поражениях головного мозга в прекоматозных и коматозных состояниях различной этиологии; на фоне аффективных психозов и психических расстройств шизофренического спектра. Особое место занимают состояния при аффективно суженном сознании - острых реакциях на стресс при экстремальных ситуациях (реактивный психоз).

Возбуждение усугубляет обменные нарушения в организме, ведет к избыточному расходованию энергетических и пластических ресурсов.
Клиническая картина

К острому психомоторному возбуждению относятся состояния, характеризующиеся дезорганизацией речевого, двигательного компонентов, нарушениями поведения, агрессивностью, растерянностью, тревогой, страхом. Возбужденный больной совершает множество нецеленаправленных действий, не поддается уговорам и попыткам его успокоить. Познавательная деятельность в далеко зашедших случаях сопровождается полной потерей отражения окружающей действительности, что приводит к нелепым поступкам и речевой бессвязности. Выделяют следующие состояния психомоторного возбуждения с помрачением сознания.

Аментивное возбуждение – наблюдается в структуре соматогенных, послеродовых психозов, тяжёлых интоксикаций. Возбуждение обычно ограничивается пределами постели.

Возбуждение при деменции (суетливо-старческое) - наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах головного мозга у больных пожилого и старческого возраста. Больные дезориентированы, устраивают «сборы в дорогу», складывают вещи, что-то разыскивают, стремятся выйти из дома. При попытке удерживания активно сопротивляются, иногда проявляют агрессию.

Эпилептическое возбуждение – встречается при эпилепсии и характеризуется внезапным началом, дезориентировкой в месте и времени. В структуре аффекта беспричинная тоска, тревога, витальный страх, злоба, гнев, экстаз. Агрессивно-разрушительные действия нередко приводят к тяжелым последствиям (увечьям, убийству). Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые идеи. Длительность приступа варьирует от нескольких минут до нескольких часов, в редких случаях до 2-3 дней. Состоянию может предшествовать серия судорожных припадков, оглушенность, нередко дисфория. Выход внезапный, часто через сон. По выраженности отдельных симптомов выделяют галлюцинаторный, бредовой и дисфорический варианты. Дисфорический вариант с неистовым возбуждением представляет наибольшую социальную опасность.

Делириозное возбуждение – см. «Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами» и «Алкогольный делирий».

Острые реакции на стресс могут сопровождаться аффективно суженным состоянием сознания, при этом наблюдается психогенное (реактивно-обусловленное) возбуждение - возникает при экстремальных психогенных воздействиях, в ситуациях, остро угрожающих жизни и характеризуется переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, утратой контакта с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Проявляется бесцельным, лишенным сознательного плана, нецеленаправленным двигательным возбуждением: больные бегают в противоположных направлениях, пренебрегают опасностью, на лице выражение страха, ужаса. Иногда больные выкрикивают непонятные, отрывистые фразы, издают нечленораздельные звуки.

Возбуждение при истерическом сумеречном помрачении сознания - развивается на высоте или спаде аффективного напряжения в психотравмирующей ситуации. Нарушается ориентировка во времени, частично в месте, нередко возникает двойная ориентировка. Аффективная окраска определяется содержанием психической травмы: в структуре аффекта либо отчаяние, безысходность, недоумение, растерянность, страх, либо умиление, радость, довольство, бурное веселье. Восприятие обстановки избирательно: иллюзии, галлюцинации отражают доминирующие переживания. Мышление также обусловливается характером психической травмы, реальные отношения оттесняются или подменяются. Память нарушается частично: сохраняется избирательная способность воспроизведения отдельных эмоционально насыщенных моментов психотравмирующих ситуаций. Течение синдрома – волнообразное, длится от нескольких часов до двух недель. Выход постепенный, последующие воспоминания о пережитом – фрагментарны.

Психомоторное возбуждение наблюдаются при шизофрении в следующих формах.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает при сочетании угрожающих, чаще слуховых галлюцинаций и бреда преследования, отравления, воздействия. Переживания презрения, ненависти, угрозы со стороны окружающих сопровождаются аффектом страха, тревоги. Больные напряжены, тревожны, злобны. На высоте бредового аффекта бредовая активность возрастает, отмечается переход к этапу "бредовой атаки", иногда с попытками реализовать акцию расправы, "бредовой мести". В некоторых случаях больные вооружаются, баррикадируются, оказывают сопротивление при госпитализации.

Кататоническое возбуждение проявляется патетическим возбуждением, при этом больные оживлены, экзальтированны, восторженны. Характерна патетика, многоречивость, преимущественное употребление высокопарных выражений, сочетающихся с пением и декламацией. Возможно принятие театральных поз, «застывание», включение картин субступора и ступора. Импульсивное возбуждение характеризуется внезапной, ничем не мотивированной яростью и агрессией, когда больные вскакивают с постели, устремляются вперед, набрасываются на окружающих и сметают все на своем пути. Иногда они срывают с себя одежду, открыто мастурбируют. В речи, наряду с нецензурной бранью, встречаются эхолалии (повторение одинаковых слов и словосочетаний). Немое (безмолвное) возбуждение носит характер неистового, сопровождается хаотичными действиями, метанием, агрессией.

Гебефреническое возбуждение - двигательное возбуждение сочетается с манерностью, дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом.

Возбуждение при аффективных психозах.

Маниакальное возбуждение характеризуется выраженным подъемом настроения, ускорением речемыслительной деятельности и двигательной активности с проявлениями восторга, оптимизма с грандиозностью замыслов. Идеаторное возбуждение достигает степени скачки идей. Характерны идеи величия, преследования, любовного очарования. Состояние маниакального возбуждения может сопровождаться раздражительностью, злобностью, агрессией (гневливая мания).

Ажитированная депрессия - подавленность настроения сочетается с речедвигательным возбуждением. Больных не оставляют мучительные предчувствия надвигающегося несчастья. Переживания наполнены ожиданиями чего-то страшного, ужасного. Тягостное чувство вины, самоосуждения, требования немедленной казни сочетаются с выраженной тревогой, беспокойством. Больные мечутся, не находят себе места, заламывают руки. В состоянии меланхолического раптуса они могут наносить самоповреждения, в том числе с суицидальной целью.
Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят между заболеваниями, сопровождающимися психомоторным возбуждением (см. раздел II). При проведении дифференциальной диагностики необходимо оценить соматическое состояние больного, квалифицировать тип возбуждения, определить состояние сознания.

Вопросы позвонившему: до приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо выяснить характер и степень психомоторного возбуждения: сопровождается ли оно физической агрессией, представляет ли опасность для окружающих, имеются ли в помещении, где находится больной колющие и режущие предметы.

Советы позвонившему: До приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо попытаться успокоить больного. Из комнаты, где находится больной, надо попытаться удалить колющие и режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения.
Действия на вызове

Диагностика

Пациент в состоянии психомоторного возбуждения малодоступен продуктивному контакту. Примерный перечень вопросов, адресуемых к родственникам больного, сводится к следующему:

Наличие хронических соматических заболеваний, текущих инфекций, интоксикаций.
Употребление алкоголя или других психоактивных веществ
Наличие хронического психического расстройства (шизофрения, аффективный психоз, эпилепсия)
Режим приема психотропных и иных лекарственных средств.

Осмотр

Необходимо выяснить характер поступков больного (хаотичность, нецеленаправленность, импульсивность), наличие агрессивных тенденций (угрозы расправы, устройство засад, хранение острых предметов).

Лечение

Показания к госпитализации: абсолютные.

Больные, у которых психомоторное возбуждение вызвано обострением хронического психического заболевания госпитализируются в психиатрический стационар. Больные с органическими психическими расстройствами, у которых психомоторное возбуждение развиваются на фоне тяжелого, опасного для жизни соматического состояния госпитализируются в многопрофильные стационары. При выраженной тревожности, оглушении и спутанности сознания, отсутствии анамнестических данных, показана госпитализация без специфической лекарственной терапии в многопрофильный стационар, где возможно проведение обследования на предмет выявления токсических веществ, инфекционного агента и исследование жизненно важных функций.
Мероприятия на догоспитальном этапе

Целесообразно удалить колющие, режущие и другие предметы, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.
Необходимо расставить лиц, оказывающих помощь таким образом, чтобы исключить возможную попытку выпрыгнуть из окна или выбежать через дверь.
Организовать участие сотрудников полиции, если больной вооружен, баррикадируется, т.е. создает реальную опасность здоровью жизни и окружающих;
В исключительных случаях, если иными методами невозможно предотвратить опасные действия больного по решению врача-психиатра применяют меры физического стеснения (см. раздел 6 «Обеспечение безопасности»).

Во многих случаях удается мягко и участливо успокоить больного, объяснить, что ему ничего не угрожает, что врачи его защитят, окажут помощь, помогут разобраться в проблемах и т.д. Предлагается введение лекарственного препарата. Лекарственные средства лучше вводить внутримышечно. Купирование психомоторного возбуждения проводится строго индивидуально в зависимости от выраженности психических расстройств, соматического состояния, возраста, времени транспортировки и т.д. Если возникает подозрение, что пациент получает психофармакотерапию или его состояние связано с передозировкой неизвестного препарата, лучше избегать назначения препаратов до прояснения ситуации.

При подозрении на экзогенное (травматическое, токсическое, инфекционное) происхождение психомоторного возбуждении, а также у пациентов старческого возраста следует воздержаться от введения лекарственных средств.
Способ применения и дозы лекарственных средств (D,4)

Феназепам - при в/в или в/м введении - начальная доза для взрослых — 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.

или

Диазепам - при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.

В случаях, когда пациент получал ранее нейролептики и отмечалась хорошая переносимость препаратов, возможно введение:

Хлорпромазин – при в/м введении разовая доза 25-50 мг (1-2 мл 2.5% раствора) под контролем артериального давления.

или

Галоперидол - 5–10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.
В тяжелых случаях допускаются комбинации феназепама или диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах.
Часто встречающиеся ошибки

Недооценка соматического статуса может привести к тому, что больной, нуждающийся в экстренной терапевтической, хирургической или токсикологической помощи ее не получит, или получит с опозданием.
Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.
Недооценка опасности состояния психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе, игнорирование необходимости привлечения в помощь сотрудников полиции).
Пренебрежение методами безопасности.
Неиспользование корректоров при введении нейролептических лекарственных средств, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе.

При выраженном возбуждении, особенно с явлениями агрессии, вводятся лекарственных средств с седативным действием каждые 30-60 минут до уменьшения симптомов возбуждения, враждебности, и агрессии (см. раздел: Агрессия, Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе).

Современный алгоритм терапии психотического возбуждения при шизофрении и аффективных психозах предусматривает использование пероральных форм антипсихотиков второго поколения с седативным компонентом действия: оланзапин 10-20 мг/сутки, кветиапин 400-800 мг/сутки, клозапин 200-600 мг/сутки. В случае сложностей с приемом таблеток следует примененять пероральные формы антипсихотиков с быстрой абсорбцией: рисперидон в каплях 4-8 мг/сутки, лингвальные таблетки оланзапина 10-20 мг/сутки и др. В случае отказа показано назначение инъекционных форм оланзапина 10-30 мг/сутки, зипразидона 80-160 мг/сутки и/или традиционных нейролептиков: хлорпромазина до 300 мг/ сутки, левомепромазина 50-150 мг/сут, галоперидола 10-40 мг/сутки, клопиксола-акуфаз 50-200 мг однократно в 1-3 дня, дроперидола в/м до 40-60 мг/сутки совместно с антихолинергическими препаратами бипериденом (акинетон) 3-12 мг/сутки или тригексифенидилом (циклодол) 3-12 мг/сутки и транквилизаторами (феназепам, диазепам, лоразепам). При неэффективности этих назначений показана электросудорожная терапия (ЭСТ) и/или наркоз.

В связи с риском развития дыхательной недостаточности необходимо избегать комбинированного назначения внутримышечной формы бензодиазепинов с клозапином. Ввиду риска развития внезапной смерти следует избегать комбинированного назначения внутримышечной формы оланзапина и бензодиазепинов.

При старческом возбуждении используют галоперидол (0,75-3 мг/сутки внутрь или 2,5 мг/сутки внутримышечно). При беспокойстве в ночные часы возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов короткими курсами (нитразепам по 5мг/сутки, феназепам по 0,5-1 мг/сутки).
Литература:

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении (проект) // http://www.psychiatr.ru/dow./1269 (дата обращения 09.01.2014)

Шацберг А.Ф., Коул Д.О., ДеБаттиста Ч. Руководство по клинической психофармакологии. Пер. с англ. Под общей редакцией акад. РАМН А.Б. Смулевича, проф. С.В.Иванова. М:. МЕДпресс-информ. 2013. – 688с.

Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия: Пер. с англ. Т. 2. М.: Медицина, 1994. С. 18—49.

Малин Д.И., Костицын Н.В. Клиника и терапия эндогенных

психозов, осложненных злокачественным нейролептическим синдромом. М., 1996. — 166 с.

Психиатрия: Пер. с англ. / Под ред. Р. Шейдера. М.: Практика, 1998. — 485 с.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

	Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов		Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Автор: В. М. Шайтор, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им....
	Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Авторы: сотрудники кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при гематурии Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при апоплексии яичника Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при травмах головы Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
	Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...		Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения

Похожие: