Протокол ведения больных хроническая обструктивная болезнь легких
|
Скачать 3.37 Mb.
|
|
7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на длительное воздействие факторов риска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость прогрессирования симптоматики болезни, в первую очередь одышки, связанной с физической нагрузкой (характерно медленное и необратимое нарастание симптоматики). Оценивают признаки: постоянное покашливание, скудное количество мокроты, отделяемой преимущественно по утрам, наличие или отсутствие одышки в покое и при физической нагрузке. Физикальное исследование направлено на выявление признаков хронической обструктивной болезни легких, наличие клинических признаков эмфиземы. В легких при аускультации возможно обнаружение разнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у больных не должна выходить за пределы 16-22 в 1 мин. Пульс в пределах 60-90 уд./мин. При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1), сердечный ритм. Рентгенологически исключают пневмонию и другие возможные причины кашля (опухоль, очаговые тени, диссеминированные процессы). 12 Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150 г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза. 9 Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5% палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическая зернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления. Основные ориентиры для больных хронической обструктивной болезни легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегда менее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни (1-я стадия ОФВ1 >/= 80% должных величин; 2-я стадия - 50% </= ОФВ1 < 80%; 3-я стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%). Для уточнения выраженности и обратимости нарушений бронхиальной проходимости проводится исследование дыхательных объемов и скоростных показателей при медикаментозном воздействии с использованием ингаляций сальбутамола или фенотерола. Прирост ОФВ1 при хронической обструктивной болезни легких не превышает 15%. Именно этот показатель и составляет обратимый компонент бронхиальной обструкции. Микроскопия мазков мокроты позволяет выявить клеточный состав (нейтрофилез) и характер бактериальной флоры (грамположительной или грамотрицательной), в том числе и наличие микобактерий туберкулеза. Исследование уровня кислорода в крови проводится при наличии у больного одышки. Используется пульсоксиметрия (исследуется насыщение крови кислородом в процентах). Исследование уровня кислорода в крови инвазивным методом проводится при показателях пульсоксиметрии 90% и менее. При показателях уровня кислорода в крови мене 60 мм рт. ст. больной переходит в модель осложненной хронической обструктивной болезни легких. 7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи При проведении лечения необходим контроль за основными параметрами, характеризующими хроническую обструктивную болезнь легких: аускультативные феномены, число дыхательных движений, ОФВ1 пульс. Изменения этих показателей характеризуют эффективность лечения и позволяют контролировать прогрессирование хронической обструктивной болезни легких. Поскольку выраженность основных признаков, по которым оценивается эффективность терапии стабильной хронической обструктивной болезни легких в разных стадиях различна, общим для больных во всех стадиях является поддержание стабилизации показателей продолжительностью не менее месяца. Что касается ОФВ1 то показателем контроля за прогрессированием заболевания является падение этого показателя не более 60 мл в год. Исследование ОФВ1 проводится для контроля за эффективностью проводимой бронходилатирующей терапией. Реабилитационные мероприятия (уровень убедительности доказательств А) Назначение лечебно-оздоровительного режима зависит от стадии хронической обструктивной болезни легких. При всех стадиях следует избегать воздействия аэрополлютантов как бытовой, так и производственной природы. Физическая активность обязательна для больных 1-3 стадий хронической обструктивной болезни легких. При 1-й стадии ограничений в активности практически нет. При 2-3 стадиях активность лимитирована выраженностью одышки. При нарастании одышки нагрузку следует прекратить. Лечебная физкультура проводится постоянно по соответствующим методикам усиления работы дыхательной мускулатуры. Профилактика состоит в усилении борьбы с табакокурением. Занятия по прекращению курения - обязательный компонент лечения больных хронической обструктивной болезни легких любой стадии (уровень убедительности доказательств А). Больному необходимо разъяснить вредоносное действие курения: влияние курения на выраженность симптомов, скорость прогрессирования болезни. Следует обучить больного основным приемам ограничения курения (аутотренинг, при его недостаточности - никотинзамещающая терапия), дать задания для самостоятельной борьбы с табакокурением. Необходимо учитывать, что даже короткая разъяснительная беседа врача приносит свою пользу. Проведение образовательной программы состоит в разъяснении больному сущности хронической обструктивной болезни легких, основных принципах ее диагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделать больного активным участником лечебного процесса (уровень убедительности доказательств А). 7.1.7. Требования к лекарственной помощи
7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов Средства, влияющие на органы дыхания Противоастматические средства Для лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких используются бронходилатирующие препараты: - сальбутамол (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке, либо по потребности для купирования одышки); - ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке); - фенотерол (короткодействующие препараты) (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке, либо по потребности для купирования одышки); - салметерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 25 мкг) 2 раза в день); - формотерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 12,5 мкг) 2 раза в день); - теофиллин (пролонгированные по 100-300 мг/сут.). Комбинации бронходилатирующих средств эффективнее монотерапии (уровень убедительности доказательств А). Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны Глюкокортикостероиды Показаниями для применения ингаляционных глюкокортикостероидов (беклометазон: 800 мкг/сут., будесонид: 800 мкг/сут., флутиказон: 500-1000 мкг/сут.) являются частые обострения в анамнезе (более 3 раз в год), требующие назначения антибиотиков и системных кортикостероидов и снижение ОФВ1 менее 50% должных величин. В таких случаях оптимальным является сочетание применения ингаляционных глюкокортикостероидов с пролонгированными бета2-агонистами, возможно в виде фиксированных комбинаций (уровень убедительности доказательств А). Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина (в т.ч. и серьезных), его применение должно проводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешном применении более эффективных бронходилататоров и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллина представляется вполне оправданным. Противовоспалительные средства Для проведения противовоспалительного лечения можно назначать 1-2-месячный курс фенспирида по 80 мг дважды в день, что наиболее эффективно в 1-2 стадиях (уровень убедительности доказательств С). Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках Муколитики Муколитики назначаются при явлениях мукостаза, проявляющегося затруднением отделения вязкой гнойной мокроты (уровень убедительности доказательств С): - ацетилцистеин (до 600 мг/сут.); - амброксол (30 мг 3 раза в день). Средства для профилактики и лечения инфекций Вакцины Вакцина для профилактики гриппа существенно снижает риск обострения и уменьшает колонизацию микроорганизмов в респираторном тракте (уровень убедительности доказательств А). Вакцинация обычно проводится ежегодно ранней осенью путем однократного подкожного введения дозы вакцины. Применение поливалентных бактериальных полисахаридных пневмококковых вакцин также уменьшает частоту и тяжесть обострений (по данным Ассоциации по практике иммунизации США, уровень убедительности доказательств А), однако в настоящее время идет дальнейшее изучение лечебных возможностей бактериальных вакцин. 7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации Трудовая деятельность предполагает ограничение физической нагрузки. Критерием избыточной физической нагрузки является появление или нарастание респираторной симптоматики (одышка, кашель). Специальных требований к режиму отдыха нет. 7.1.10. Требования к диетическим назначениям и ограничениям Больным показана легкоусвояемая пища. Категорически запрещается переедание (даже низкокалорийной пищи), так как большие объемы пищи могут отрицательно влиять на механику дыхания, усиливая одышку, ведя к формированию дыхательной недостаточности. 7.1.11. Форма информированного согласия пациента при выполнении Протокола Добровольное согласие пациента дается в письменном виде. 7.1.12. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи Необходимо систематически и настойчиво ограничивать воздействие факторов риска (курение и пр.). При этом следует помнить, что прекращение курения ведет к улучшению состояния не сразу, а в течение длительного времени - 6-12 мес. Обязательным является постоянное проведение занятий лечебной физкультурой, позволяющих поддерживать работоспособность дыхательной мускулатуры и оказывать общетонизирующее действие. Обязательно систематически принимать комбинацию бронходилататоров, подобранную врачом. В случае снижения ее эффективности - нарастание респираторной симптоматики - обращаться к врачу. Поводом для внеплановой встречи с врачом являются: нарастание одышки, усиление кашля, увеличение мокроты и изменение ее цвета, появление отеков на ногах. В этих случаях надо увеличить дозу бронходилататоров и встретиться с врачом. 7.1.13. Правила изменения требований при выполнении Протокола и порядок исключения пациента из Протокола 1. При отсутствии признаков хронической обструктивной болезни легких (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция. 2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, при отсутствии хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом. 3. При выявлении наряду с признаками хронической обструктивной болезни легких признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощь оказывается в соответствии с требованиями: |
Похожие:
 |
Национальные рекомендации Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции |
 |
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции |
|
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
В. И. Стародубов от 10 февраля 2005 г Протокол ведения больных «Инсульт» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации |
|
Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая... Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе |
|
Приказ 9 июня 2003 г. N 231 об утверждении отраслевого стандарта... В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Протокол ведения больных Российским государственным медицинским университетом (Гусев Е. И., Гехт А. Б.), Научно-исследовательским институтом неврологии рамн... |
|
Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное... «язвенная болезнь». Ж. Крювелье выделил (1829–1835) язвенную болезнь в отдельную нозологическую форму. Термины «пептическая язва»... |
|
Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее... Нормативный документ Протокол ведения больных "Судебно-психиатрическая экспертиза" предназначен для применения в системе здравоохранения... |
|
Протокол ведения больных инсульт Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В.), Российской медицинской академией последипломного образования (Шток В. Н.),... |
|
Методическая разработка практического занятия по теме: «хроническая... Уметь проводить дифференциальную диагностику по ведущему симптому заболевания. Изучить современные принципы лечения и профилактики,... |
|
Приказ от 10 января 2013 г. N 2 О порядке предоставления сведений... Взн), в целях формирования регионального сегмента Федерального регистра больных семью высокозатратными нозологиями (далее по тексту... |
|
Лекарственно-индуцированные поражения печени у больных туберкулезом... |
|
Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и... Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное... |