Питание детей при целиакии Янкина Г. Н

Скачать 162.25 Kb.

Название	Питание детей при целиакии Янкина Г. Н
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

Питание детей при целиакии

Янкина Г.Н.

Nutrition of children affected by celiac disease

Yankina G.N.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

 Янкина Г.Н.

Частота распространенности целиакии в мире составляет 1 случай на 184 человека. Болезнь провоцируется употреблением в пищу глютенсодержащих продуктов. Диетотерапия – единственный и эффективный способ лечения детей с целиакией. Из питания детей с целиакией исключаются глютенсодержащие продукты из пшеницы, ржи, ячменя и овса. Из злаковых продуктов разрешается употребление кукурузы, риса, гречихи, проса (пшено). Для питания детей с целиакией рекомендуется использование сертифицированных продуктов.

Ключевые слова: целиакия, дети, безглютеновая диета.

In the world frequency of patients affected by celiac disease comprises 1 per 184 persons. The disease is provoked by using gluten contaning products for food. Dietotherapy is the only and effective way to treat children affected by celiac disease. Wheat, rye, barley and oats are excluded from nutrition of children affected by celiac disease. Among cereal products it is allowed to eat corn, rice, buckwheat, millet. For nutrition of children with celiac disease it is recommended to use certified products.

Key words: celiac disease, children, gluten-free diet.

УДК 613.2:616.3–056.2

Целиакия (глютеновая энтеропатия, шифр по МКБ Х – К 90.0) – хроническая, генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточноопосредованная энтеропатия. Патогенетической основой целиакии является развитие атрофических изменений слизистой оболочки тонкой кишки под влиянием специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур. Токсичными для больных целиакией являются так называемые проламины. В различных злаках проламины имеют свое название: в пшенице – глиадин, во ржи – секалин, в ячмене – хордеин, в овсе – авенин. Все токсичные для больных целиакией белки злаковых часто обозначают термином «глютен» [7].

Успехи в иммунологии изменили существовавшее представление о целиакии как о редкой болезни. На международной конференции по целиакии, проходившей в Белфасте в 2004 г., определена официальная частота распространенности целиакии в мире – 1 случай на 184 человека, причем количество явных и скрытых форм заболевания соотносится как 1:7. Данное заключение основано на результатах скрининговых обследований 28 тыс. человек. Обозначены основные группы риска по целиакии: пациенты с хроническими поносами; пациенты с отставанием в физическом и (или) половом развитии; пациенты с остеопорозом; пациенты с железодефицитной или мегалобластной анемией; близкие родственники больных целиакией. Лицам из групп риска следует проводить обследование с целью исключения целиакии. При длительном течении нераспознанной целиакии повышается риск возникновения опухолей желудочно-кишечного тракта, а также ассоциированных с целиакией аутоиммунных заболеваний: сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, герпетиформного дерматита, коллагенозов и др.

У больных целиакией поступление глютена в кишечник приводит к выработке таких специфических антител, как антиглиадиновые, эндомизийные, антитела к тканевой глютаминазе, они являются серологическими маркерами иммунологических реакции при этом заболевании. Для определения НLА-гаплотипов, отвечающих за наследственную предрасположенность к целиакии, используется один из методов ДНК-диагностики – полимеразная цепная реакция. Доказано, что наследственную предрасположенность к целиакии определяют в основном аллели молекулы DQ2 (DQА1^*0501, В1^*0201), реже аллели молекулы DQ8 (DQА1^*0301, DQВ1^*0302), а также одна из аллелей молекулы DQ2 – DQА1^* 0501 или DQВ1^*0201.

Наиболее надежным диагностическим критерием целиакии, несмотря на наличие серологических и иных диагностических методов, по-прежнему является биопсия слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки. Гистологические маркеры остаются золотым стандартом для постановки диагноза целиакии. Гистологическими признаками для целиакии являются гиперрегенераторная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, межэпителиальная лимфоцитарная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок. Использование серологических, генетических, гистологических маркеров в системе диагностики способствуют раннему выявлению и эффективному лечению больных с целиакией [7, 8, 10, 13].

Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений является строгая пожизненная безглютеновая диета. Samuel Gee в 1888 г. описал роль диеты в лечении целиакии. Годами испытывали различные диеты (рисовую, банановую), и только в 1950 г. началась эра беззлаковой диеты, когда голландским педиатром Willem Karel Dicke было доказано, что причиной заболевания является белок злаковых.

При целиакии необходимо исключить из рациона питания все глютенсодержащие продукты и смеси, имеющие в составе пшеничную, ржаную, овсяную и ячменную муку (табл. 1).

Таблица 1

Глютенсодержащие продукты и блюда, исключаемые при целиакии

Продукты	Пшеница	Рожь	Ячмень	Овес
Крупы, каши	Манная, пшеничная, «Артек», «Полтавская», «4 злака», «7 злаков» и т.п.	Ржаная	Ячменная, перловая, ячневая	Овсяная, «Геркулес», «Спортивная», толокно
Мука и отруби	Пшеничная мука и отруби	Ржаная мука и отруби	–	Овсяная мука
Детские молочные смеси	«Здоровье» с пшеничной мукой	–	Низколактозная смесь с солодовым экстрактом	«Крепыш», «Малыш», «Здоровье» с овсяным отваром, толокном или мукой
Детские каши	Каши быстрого приготовления с пшеничными, манными хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т.п.	Каши быстрого приготовления «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т.п.	Ячневая каша, ячменная каша, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т.п.	Каши быстрого приготовления с овсяной мукой и хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «Смешанные злаки» и т.п.
Детские овощные и мясные консервы	Консервы для детского питания с мясом, рыбой и овощами с добавками муки или манной крупы (см. состав на упаковке)	–	–	Детские мясоовощные, рыбные консервы с овсяной мукой (см. состав на упаковке)
Хлеб и хлебобулочные изделия	Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба, выпечка, торты, кондитерские изделия, блины и пироги	Ржаной хлеб, лепешки, сухари	Ячменные лепешки, кондитерские изделия с ячменной патокой	Хлеб «Геркулес»
Макаронные изделия	Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша	–	–	–
Мясные и рыбные полуфабрикаты, консервы	Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др. изделия из рубленого мяса и рыбы, пельмени, вареники, сырники, консервы в томатном соусе, подливы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки, кетчупы, майонезы, соевый соус	–	–	–
Напитки	–	Хлебный квас	Кофейные напитки (суррогаты), пиво	–

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат так называемый явный и скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих явный глютен, указано наличие глютенсодержащих компонентов, а в продуктах, содержащих скрытый глютен, – не указано.

Явный глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские, макаронные изделия, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т.п.).

Существует достаточно большой список продуктов, в состав которых входит так называемый скрытый глютен. Скрытый глютен содержат [7]:

– вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

– мясные и рыбные консервы;

– многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

– концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

– кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

– йогурты, мороженое, сыры, маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами;

– имитации морепродуктов – крабовые палочки
и др.;

– некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов, соевые соусы;

– некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);

– квас и некоторые алкогольные напитки.
Больным с целиакией назначают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, высшие сорта колбас и сосисок, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого. Из злаковых разрешены гречиха, рис, кукуруза, просо (пшено), бобовые. Если у больного нет признаков лактазной недостаточности или аллергии на белок коровьего молока, то молоко из питания не исключается. Яйца не запрещены, если на них нет аллергии. Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. При аллергии на белок коровьего молока в питание можно ввести смеси на основе изолята соевого белка (например, «Нутрилон Соя» (фирма «Нутриция», Голландия) не содержит белка коровьего молока, молочных жиров, лактозы, сахарозы и глютена; «НАН Соя» (фирма «Нестле», Швейцария) и др.). При лактазной недостаточности используются безлактозные или низколактозные смеси [5, 6].

Для детей первого года жизни налажен промышленный выпуск безглютеновых каш. Ассортимент таких продуктов промышленного выпуска в настоящее время весьма разнообразен: «Нутриция», «Нестле», «Хайнц», «Хипп», «Хумана», в последнее время – и отечественные производители (АО «Вологда-Крюгер» и «Нутритек»). Фирма «Нутриция» (Голландия) выпускает ассортимент безглютеновых каш, на рынке представлены две торговые марки «Nutricia Малышка» и «Топ-Топ». Ассортимент торговой марки «Топ-Топ» представлен безмолочной рисовой кашей с грушей, безмолочной кукурузной, молочной рисовой кашей с абрикосом, молочной рисовой кашей с бананом, молочной кукурузной с фруктами. Безглютеновые каши «Nutricia Малышка»: низкоаллергенная безмолочная рисовая, низкоаллергенная безмолочная гречневая, молочная рисовая, молочная гречневая, молочная гречнево-рисовая каша с абрикосом и др.

Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. Такие продукты либо не содержат глютен естественным образом, либо глютен исключен из них в процессе их выработки. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют менее 20 ppm для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и менее 200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки. Безглютеновые продукты представляют собой заменители хлеба, макарон, печенья, вафель и многих других продуктов, изготовленных на основе риса, кукурузы и других разрешенных ингредиентов. На этикетках таких продуктов есть специальная символика – перечеркнутый колос либо надпись «gluten free» (свободно от глютена). В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены фирмами «Глутано» (Германия) и «Доктор Шер» (Италия). В нашей стране НИИ пищеконцентратной промышленности и специальной пищевой технологии разработан ряд безглютеновых продуктов на основе рисовой, гречневой, кукурузной муки: концентраты хлеба и кексов,

вермишель, «готовые завтраки». Все продукты прошли клиническое испытание в НИИ питания РАМН и Научном центре здоровья детей РАМН [3, 7, 10].

Рацион больного зависит от возраста и тяжести состояния, строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет круп – рисовой, гречневой, кукурузной; овощей, картофеля, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масел. При целиакии, сопровождающейся тяжелой гипотрофией, нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. Ребенку первого года жизни назначается диета, содержащая 3–4 г белка и 130–150 ккал на 1 кг фактической массы тела в сутки; при выраженной стеаторее возможно умеренное снижение жира (3–4 г/кг). После нормализации веса ребенок должен получать возрастную диету с исключением глютенсодержащих продуктов.

Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией. В наиболее тяжелых случаях у детей первых двух лет жизни с нелеченной целиакией средством выбора являются гипоаллергенные смеси на основе гидролизатов белка с включением в жировой компонент триглицеридов со средней длиной углеродной цепи (табл. 2) [4, 9, 12].

В остром периоде заболевания, когда выражены интоксикация и проявления синдрома мальабсорбции, больным проводятся дезинтоксикационная терапия и парентеральное питание с целью максимального щажения желудочно-кишечного тракта, выведения токсических продуктов обмена. У больных с целиакией в остром периоде заболевания развивается вторичная лактазная недостаточность. Это требует исключения лактозосодержащих молочных продуктов. Реже встречается непереносимость сахарозы.

Первые 2–3 дня больные с целиакией получают 1/3–1/2 полагающегося объема пищи в виде безлактозной высокогидролизованной смеси (алфаре, нутрамиген, прегестимил и др.). На 4-й день вводится каша из риса, гречки на воде без масла и сахара, дважды провернутый говяжий фарш, отвар из сушеных яблок.

К 10–14-му дню назначается безглютеновый стол № 1. Безглютеновый стол № 1 характеризуется нормальным содержанием белка (расчет на фактическую массу), ограничением жиров на 15%, а углеводов – на 25%, а также предусматривает механическое и химическое щажение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта. Блюда готовятся в протертом виде и на пару.

Ограничиваются овощи (разрешается картофель, морковь), сахар, исключаются фрукты, соки, молоко. Температура пищи: горячих блюд 55–65 С, холодных – не ниже 15 С. Количество приемов пищи – 5 раз в день. По мере повышения толерантности к пище и улучшения биоценоза кишечника в питание включают кисло-молочные лечебные продукты. Пребывание на безглютеновом столе № 1 – 1 нед.

Затем больной переводится на безглютеновый стол № 2. Безглютеновый стол № 2 характеризуется повышенным содержанием белка на 10–15% за счет введения в рацион питания таких продуктов, как творог, кефир, мясо, яйцо. Сохраняется ограничение жиров на 15%, углеводов – на 25%. Кисло-молочные продукты применяются с учетом переносимости. Молоко исключается на срок не менее 6 мес. Детям первого года жизни назначаются смеси на основе гидролизата казеина или сывороточного белка, безлактозные или низколактозные смеси, можно соевые смеси. Длительность – от 2 до 6 мес.

Таблица 2

Смеси на основе гидролизатов белка

Название смеси	Фирма изготовитель, страна	Степень гидролиза	Химический состав на 100 мл готовой смеси, г			Энергия, ккал
Название смеси	Фирма изготовитель, страна	Степень гидролиза	Белки	Жиры	Углеводы	Энергия, ккал
Алиментум*	«Аббот Лабораториз», США – Испания	Высокая	1,9	3,8	6,9	67,6
Альфаре**	«Нестле», Швейцария	Высокая	2,2	3,3	7,0	65
Нутрамиген*	«Мид Джонсон», США	Высокая	1,9	2,6	9,1	67
Нутрилон Пепти ТСЦ**	«Нутриция», Голландия	Высокая	2,02	3,74	6,77	66
Прегестимил*	«Мид Джонсон», США	Высокая	1,9	2,7	9,3	67

* На основе гидролизата казеина, не содержит лактозу.

** На основе гидролизата белков молочной сыворотки, не содержит лактозу.

В дальнейшем (при клинической ремиссии за-
болевания) назначается безглютеновый стол № 3. Безглютеновый стол № 3 характеризуется повышен-
ным содержанием белка на 15–25%, нормальным содержанием жиров и углеводов. Блюда не протертые, вводятся овощи, соки, молочные продукты [3, 6, 11, 13].

Примерное суточное меню безглютеновой диеты:

1-й завтрак: каша рисовая вязкая, омлет паровой, лепешки гречневые, масло сливочное, чай с сахаром.

2-й завтрак: винегрет, яблоко.

Обед: щи свежие вегетарианские со сметаной, бифштекс мясной с картофельным пюре, компот из сухофруктов.

Ужин: каша кукурузная вязкая, творог запеченный, чай с сахаром.

2-й ужин (в 20 ч): бифидокефир, лепешки гречневые.

На пищеблоке и в раздаточной комнате отделения важно не допустить попадания глютена в пищу больных. Используется отдельная посуда, разделочные доски, ножи, раздаточный инструмент, столовые приборы.

Первыми признаками эффективности диеты при целиакии являются улучшение эмоционального тонуса, аппетита, прибавка в весе.

В табл. 3 представлен перечень продуктов питания, применяемых при целиакии в различные периоды заболевания.

Перспективными для нутриционной поддержки следует считать модульные смеси для энтерального питания. Они содержат преимущественно один из нутриентов (белок, липиды, углеводы) и могут быть использованы при белково-энергетической недостаточности, при увеличенных пластических или энергетических потребностях организма.

На отечественном рынке представлен «Берламин модуляр» («Берлин-Хеми», Германия) со своими различными модулями, позволяющими проводить оптимальную поддержку при самой разной патологии. Этот препарат отличается сбалансированным химическим составом – в 100 г смеси содержится 17 г белков, 15 г жиров и 61 г углеводов. В составе белков 50% составляет молочный (животный) и 50% – растительный. В питательной смеси «Берламин модуляр» полностью отсутствует глютен, что делает возможным использование этого питания у пациентов с целиакией. В составе жиров 80% составляют полиненасыщенные (незаменимые) жирные кислоты, углеводы представлены в основном мальтодекстринами (82,1%), мальтозой (15%), и смесь почти не содержит глюкозы (1,7%). Молочный сахар (лактоза) практически отсутствует (0,02%). В смеси содержатся 14 основных микро- и макроэлементов, а также четыре жирорастворимых и девять водорастворимых витаминов. Дозы и способ применения устанавливается индивидуально (в зависимости от выраженности патологического процесса, в соответствии с возрастом и энергетической потребностью) [2].

Таблица 3

Перечень продуктов и блюд, исключаемых и назначаемых при целиакии в различные периоды заболевания

Исключаются пожизненно	Продукты, содержащие белок злаковых (пшеницы, ржи, ячменя, овса)
Исключаются в острый период	Цельное молоко, пресные молочные смеси, фрукты и овощи с грубой клетчаткой, бобовые, тугоплавкие животные жиры, жирные сорта мяса
Ограничиваются в острый период (или исключаются при индивидуальной непереносимости)	Кисло-молочные продукты и смеси, творог, сметана, сыр, сливочное масло, сахар, сладкие фрукты, цельные фруктовые соки
Рекомендуются в острый период	Специализированные лечебные продукты: смеси на основе гидролизатов белка, смеси на основе изолята соевого белка, безглютеновые безмолочные каши промышленного производства. Каши рисовая, гречневая, кукурузная на воде или с добавлением соевой смеси. Пюре овощное, картофельное. Пюре мясное, рыбное, желток. Масло растительное, топленое. Печеное яблоко, бананы, соки, разбавленные водой наполовину
Рекомендуются в период ремиссии	Безглютеновые заменители хлеба, кексов и макаронных изделий, готовые завтраки (кукурузные хлопья, кукурузные и рисовые палочки). Крупы и мука: рисовая, кукурузная, гречневая. Мясные и рыбные блюда без добавления муки и хлебного мякиша, без обвалки в сухарях или муке. Набор продуктов (за исключением глютенсодержащих) и кулинарная обработка соответствуют возрастным нормативам

Безглютеновая диета сложна. Больные с целиакией должны анализировать состав продукта, который они покупают, быть предельно осторожными при покупке обеда в школе. При строгом соблюдении диеты дети с целиакией не отстают в физическом и нервно-психическом развитии. Больным с подтвержденным диагнозом целиакии следует соблюдать безглютеновую диету пожизненно.

Литература

Аболенская А.В. Система пищеварения здоровых детей. Горький, 1981. 143 с.
Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А. и др. Диетотерапия при синдроме мальабсорбции у детей раннего возраста: Пособие для врачей. М., 2000. 28 с.
Костюченко А.Л., Железный О.К., Шведов А.Г. Энтеральное исскуственное питание в клинической медицине. Петрозаводск: Изд-во «Интел Тек», 2001. 208 с.
Ладодо К.С. Руководство по лечебному питанию детей. М.: Медицина, 2000. 384 с.
Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у
детей раннего возраста // Новости медицины и фармации. 2002. № 8. С. 12.
Организация лечебного питания детей в стационаре: Пособие для врачей / Под ред. А.А. Баранова, К.С. Ладодо. М., 2001. 240 с.
Ревнова М.О., Владимиров И.Б. Принципы современного подхода к диетотерапии у больных целиакией // Клиническое питание. 2004. № 2. С. 50–51.
Проект рабочего протокола диагностики и лечения целиакии у детей / Координатор проекта С.В. Бельмер // Вопр. детской диетологии. 2004. Т. 2. № 1. С. 87–103.
Прилуцкий А.С., Майлян З.А. Целиакия: клинические аспекты и диагностика // Новости медицины и фармации. 2003. № 5. С. 34–36.
Пашкевич В.В., Сорвачева Т.Н. Новые подходы к алиментарной коррекции гипотрофии у детей // 5-й конгресс педиатров России «Здоровый ребенок». М., 1999. С. 345.
Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М., 2004. 664 с.
Рославцева Е.А., Боровик Т.Э, Потапов А.С. и др. Современные представления о лечебном питании при целиакии у детей // Материалы науч.-практ. конф. педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». 2004. С. 73.
Турчина В.Н., Табак Т.А. Целиакия у детей: Учебно-методическое пособие. Челябинск, 2004. 29 с.

Поступила в редакцию 27.07.2005 г.

Бюллетень сибирской медицины, 2005. Приложение 2

	Рациональное питание залог здоровья Доу обеспечивает гарантированное сбалансированное питание детей в соответствии с их возрастом и временем пребывания в Учреждении...		Методические рекомендации по проведению классных часов с обучающимися 7-10 классов Воспитание Воспитание это ничто иное, как питание физическое и питание духовное, питание души
	Памятка для работников организаций, обеспечивающих питание в организациях... Количество посадочных мест в обеденном зале столовой рекомендуется рассчитывать на одновременное обслуживание всех детей (в одну...		Методическое пособие гигиена детей и подростков. Детское питание.... Гигиена детей и подростков. Детское питание. Формирование рационов питания детей и подростков школьного возраста в организованных...
	Хронограф ибх-713 Конструкция прибора предусматривает как питание от сети 220 в., так и автономное питание от гальванических элементов. При поставке...		Методические рекомендации Саратов 2011 Содержание Введение. Установка... Эта организация может быть различной для коллективов разного типа. Питание может организовываться в детских садах и школах, оздоровительных...
	Средства учета тепла и теплоносителей Обслуживает 1 теплообменный контур (вода). Базовая конфигурация подключения датчиков 1 Х (3V+2T). Питание от литиевой батареи 3,6...		«Пищевые добавки: их плюсы и минусы» Здоровье – основное условие счастливой жизни. Здоровое питание – это питание, обеспечивающее рост, нормальное развитие и жизнедеятельность...
	Руководство по быстрой установке 2-bay networks storage enclosure Нажмите один раз, чтобы включить питание dns-323. Нажмите и удерживайте кнопку до тех пор, пока она не начнет мигать, чтобы отключить...		Руководство по быстрой установке 2-bay networks storage enclosure Нажмите один раз, чтобы включить питание dns-323. Нажмите и удерживайте кнопку до тех пор, пока она не начнет мигать, чтобы отключить...
	Поисково-диагностический комплекс Атлет каи-3 Питание свпа производится от промышленной однофазной сети 220В, 50 Гц. Допускается питание от автономного генератора электроснабжения...		1. Контрольные вопросы для устного собеседования при аттестации По разделу 1 Дифференциальная диагностика и неотложная помощь при одышке у детей. Диагностика и ведение детей с эпизодами апноэ
	Инструкция по охране труда при перевозке обучающихся автобусами иот 002 -17 ...		«Лечение детей при нарушении минерального обмена. Лечение детей при... Тип занятия: обобщение и систематизация знаний, формирование умений, повторительно – обобщительный, комбинированный
	«Лечение детей при нарушении минерального обмена. Лечение детей при... Тип занятия: обобщение и систематизация знаний, формирование умений навыков, повторительно – обобщительный, комбинированный		Инструкция оплаты услуг ООО пц «Аксиома» за школьное питание банковской... Убедитесь в правильности реквизитов платежа, при необходимости используйте стрелки Вверх/Вниз

Питание детей при целиакии Янкина Г. Н