Регламент записи на прием к врачу. Регламент работы с модулем «Поликлиника»

Описание операций

Оформление приема пациента при поступлении в стационар:

• 
  поиск пациента (п. );
  
• 
  добавление карточки пациента (в случае ее отсутствия):
  
  • 
    на основании предоставленных пациентом данных (п. 2, выполняется в случае отсутствия данных о пациенте в реестре застрахованного населения);
    
• 
  актуализация карточки пациента (п. 2, данная операция не выполняется, если карточка пациента была вновь создана);
  
• 
  добавление случая госпитализации с заполнением данных по приемному отделению.
  

Поиск пациента

5. 
   Пациент передает полис ОМС и документ, удостоверяющий личность, а также другие документы (направление на госпитализацию, СНИЛС, документы, подтверждающие наличие льгот и т.д.), сотруднику приемного отделения.
   

6. 
   Сотрудник приемного отделения открывает задачу «Медицинская карта»
   
7. 
   Сотрудник приемного отделения осуществляет поиск пациента либо с помощью быстрого поиска, либо в расширенном режиме со вводом полных данных пациента с  клавиатуры или считанных сканером-штрих-кодов/считывателем смарт-карт
   
   1. 
      если пациент найден в базе данных ИС (отображается в списке с предложением выбора пациента), то сотрудник приемного отделения его выбирает.
      
   2. 
      если пациент не найден, то сотрудник приемного отделения инициирует добавление карточки пациента.
      
   3. 
      Если пациент находится в бессознательном состоянии, сотрудник приемного отделения должен указать в полях для ФИО: «Неизвестно Неизвестно Неизвестно», указав в поле «Примечание» на карточке пациента параметры для идентификации пациента в будущем (например «Женщина в красном пальто привезена бригадой СП с улицы Гагарина»).
      

Заведение карточки пациента на основе данных, предоставленных пациентом

1. 
   Заполняет поля карточки пациента и сохраняет карточку, при этом он заполняет следующие поля:
   

• 
  ФИО,
  
• 
  Дата рождения,
  
• 
  Пол,
  
• 
  Социальное положение,
  
• 
  Адрес регистрации,
  
• 
  Адрес проживания (если он отличается от адреса регистрации),
  
• 
  Место работы,
  
• 
  Контактные данные (телефон, адрес электронной почты),
  
• 
  СНИЛС
  
• 
  Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность.
  
• 
  Полис ОМС (с указанием страховой компании, выдавшей полис)
  
• 
  При наличии у пациента льготы или определенного социального положения, обязательно указывается документ, подтверждающий эти данные.
  
• 
  Данные о прикреплении пациента к МО
  
• 
  Соглашение на обработку персональных данных.
  

Актуализация карточки пациента

1. 
   После выбора пациента, сотрудник приемного отделения вызывает редактирование карточки пациента, нажав на ФИО выбранного пациента в верхней части экрана.
   
2. 
   Сравнивает указанные в карточке данные, с предоставленной пациентом информацией и, в случае расхождения, корректирует их. В рамках данной операции сотрудник приемного отделения должен проверить актуальность и правильность следующих данных:
   

• 
  ФИО (не изменялись ли данные, особенно фамилия),
  
• 
  Дата рождения,
  
• 
  Пол,
  
• 
  Социальное положение,
  
• 
  Адрес регистрации,
  
• 
  Адрес проживания (если он отличается от адреса регистрации),
  
• 
  Место работы,
  
• 
  Контактные данные (телефон, e-mail при необходимости),
  
• 
  Полис ОМС.
  

3. 
   Сотрудник приемного отделения проверяет наличие соглашения с пациентом на обработку персональных данных (информация отображается в карточке пациента или сверху экрана при выбранном пациенте в модуле «Медицинская карта»):
   
   1. 
      если отсутствует отметка о получении согласия на обработку персональных данных пациента, печатается соглашение бланк соглашения и передает его пациенту.
      
   2. 
      пациент заполняет соглашение, подписывает его и возвращает сотруднику приемного отделения.
      
   3. 
      сотрудник приемного отделения вводит информацию о получении согласия на обработку персональных данных в карточке пациента.
      

Добавление случая госпитализации с заполнением данных по приемному отделению

2. 
   После того, как пациент выбран, сотрудник приемного отделения должен инициировать добавление нового случая, указав на форме создания случая (некоторые из перечисленных полей заполняются автоматически и нужно только убедиться, что заполнение прошло верно):
   
   1. 
      Медицинскую организацию;
      
   2. 
      Вид случая (обязательно должно быть заполнено значением «случай госпитализации»);
      
   3. 
      Вид финансирования;
      
   4. 
      Режим лечения
      
   5. 
      Цель первичного обращения;
      
   6. 
      Приемное отделение;
      
   7. 
      Дата поступления;
      
   8. 
      Время поступления;
      
   9. 
      Диагностированные заболевания (как минимум один диагноз, помеченный как основной);
      
   10. 
       Результат обращения;
       
   11. 
       Дата выбытия;
       
   12. 
       Время выбытия;
       

3. 
   Если есть необходимость, то сотрудник приемного отделения инициирует добавление сопровождающего лица, заполнив поля:
   
   1. 
      ФИО;
      
   2. 
      Период;
      
4. 
   Если есть необходимость, то сотрудник приемного отделения инициирует оформление происшествия, заполнив поля:
   
   1. 
      Вид происшествия;
      
   2. 
      Дата происшествия;
      
   3. 
      Краткое описание происшествия;
      
   4. 
      Организация, в которую сообщено о случившемся;
      
   5. 
      Телефон организации;
      
   6. 
      Фамилия принявшего звонок.
      
5. 
   Если пациенту в приемном отделении были оказаны услуги, то они фиксируются сотрудником приемного отделения, в том числе с заполнением записей ЭМК.
   

Занесение данных о пребывании пациента в отделении госпитализации

Заполнение основных данных по пребыванию пациента в отделении.

1. 
   Сотрудник отделения госпитализации (это может быть медицинская сестра, старшая медицинская сестра, врач – распределение обязанностей зависит от специфики работы конкретного учреждения) в течения 1 дня после поступления больного в отделение заполняет вкладку с основными данными, заполняя поля:
   
   1. 
      Режим лечения;
      
   2. 
      Вид финансирования;
      
   3. 
      Дата поступления в отделение госпитализации;
      
   4. 
      Время поступления в отделение госпитализации;
      
   5. 
      МЭС;
      
   6. 
      Диагноз;
      
   7. 
      Ресурс (при необходимости несколько);
      
2. 
   Сотрудники отделения госпитализации фиксируют все услуги, оказанные пациенту во время пребывания в отделении:
   
   1. 
      Палатные медсестры – замеры температуры, артериального давления, ЧСС, пульса и др. параметров, которые могут быть специфическими для отделения.
      
   2. 
      Постовые медсестры – выдачу лекарственных средств согласно назначениям врача;
      
   3. 
      Старшие медсестры – производят контроль за количеством услуги типа «койкодень», если настроено автоматическое добавление услуги для отделения или добавляют услуги, если по каким-то причинам автоматическое добавление отсутствует.
      
   4. 
      Врачи отделения – все осмотры пациента, в том числе консультации, дневниковые записи, протоколы операций, различные виды эпикризов.
      

Работа с медицинскими записями

Прикрепление шаблона медицинской записи к услуге:

1. 
   К каждой услуге, результат которой фиксируется в истории болезни, должен быть прикреплен шаблон медицинской записи формата *.opt из хранилища https://iemk.rosminzdrav.ru/svn. Для этого сотрудник, ответственный за наличие шаблонов медицинских записей должен:
   
   1. 
      Открыть модуль «Картотека видов услуг», раздел «Услуги»;
      
   2. 
      Найти услугу, к которой необходимо добавить шаблон, открыть её для редактирования;
      
   3. 
      Нажать «Обзор» рядом с полем «Шаблон протокола»;
      
   4. 
      В открывшемся окне выбрать шаблон (стандартные шаблоны расположены в папке «General», но также для каждого региона имеется своя папка, название которой совпадает с номером региона, в этой папке находятся шаблоны, отличающиеся от стандартных).
      

Заполнение истории болезни.

5. 
   Для заполнения шаблона данными услуга должна быть добавлена в случай госпитализации (описано в предыдущем разделе). Поле «Отделение госпитализации» обязательно должно быть заполнено. В созданной и сохраненной услуге сотрудник, заполняющий протокол должен с помощью кнопки «Действия» перейти к форме протокола.
   
6. 
   На форме протокола сотрудник должен заполнить все предложенные поля, при необходимости в полях свободного ввода сотрудник может сохранить собственные шаблоны.
   
7. 
   Если медицинская запись заполнена не до конца и будет подвергаться редактированию, сотрудник, заполняющий протокол, сохраняет запись и должен вернуться к ней позже для завершения работы;
   
8. 
   Если медицинская запись окончена, данные верны и не будут подвергаться редактированию, сотрудник подписывает запись собственной ЭЦП, после чего работа с этой медицинской записью считается завершенной.
   

Перевод пациента в другое отделение или выписка из стационара.

Занесение данных о переводе пациента в другое отделение или выписке пациента из учреждения.

1. 
   Сотрудник отделения госпитализации (это может быть медицинская сестра, старшая медицинская сестра, врач – распределение обязанностей зависит от специфики работы конкретного учреждения) заполняет поля на вкладке «Основные параметры» в соответствующем случае госпитализации:
   

2. 
   После заполнения вышеописанных полей сотрудник должен сохранить внесенные изменения, перейти из записи отделения госпитализации к общему случаю, перейти на вкладку «Результат» и убедиться, что правильными данными заполнены следующие поля:
   

3. 
   В ЭМК пациента должна быть внесена запись о переводе или выписке (переводной, этапный, выписной эпикриз и т.п.). Работа с медицинскими записями описана в предыдущем пункте настоящего Регламента.
   
4. 
   После того, как по случаю госпитализации внесены все данные, пациент выписан и все медицинские записи полностью внесены и подписан, случай госпитализации должен быть проверен ответственным лицом (например, заведующим отделением) и подписан.