Эффективность лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с синдромом поликистозных яичников
|
Скачать 350.07 Kb.
|
|
Глава 2. 2.1 Материалы и методы исследования. На базе ФГБНУ НИИ Акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О.Отта был проведен ретроспективный анализ историй болезней 65 женщин с ановуляторным бесплодием и синдромом поликистозных яичников в анамнезе. 1-я группа: 37 пациентки с электрокаутеризацией яичников в анамнезе с целью лечения СПКЯ. 2-я группа: 28 пациенток без операций на яичниках в анамнезе. У всех пациенток использовался протокол с антагонистом гонадотропин релизинг фактора (АнтГтР). В качестве индуктора овуляции использовался препарат рекомбинантного ФСГ (Гонал-Ф Merk Serono, Пурегон, MSD) в дозе 75-150 единиц со 2-3-го дня менструального цикла. Стартовая доза подбиралась индивидуально в зависимости от возраста и веса пациентки. Стимуляция проводилась под УЗ- контролем. Рекомбинантный ХГЧ (Овитрель Merk Serono) использовался в качестве триггера овуляции, когда два фолликула достигали диаметра 17 -18 мм. Пункция фолликулов проводилась трансвагинально через 34-36 часов после введения ХГЧ. Перенос эмбрионов (не более 2-х) осуществлялся на 5-е сутки развития (среднее время культивирования составило 4 дня). В некоторых случаях, также, производилась криоконсервация эмбрионов для последующего возможного использования в криоциклах. В ходе исследования были оценены следующие параметры: возраст пациенток, возраст менархе, длительность бесплодия, уровни половых гормонов в обеих группах (ФСГ, ЛГ, эстроген, прогестерон, пролактин, тестостерон, АМГ), суммарная доза препаратов гонадотропных гормонов, количество полученных ооцитов, эффективная доза, качество полученных эмбрионов, частота наступления беременности в цикле ЭКО, частота возникновения синдрома гиперстимуляции яичников. Эффективная доза – это отношение суммарной дозы гонадотропинов к количеству полученных зрелых ооцитов. Этот показатель условно отражает ту дозу препаратов гонадотропинов, которое необходимо для созревания одного ооцита. Следовательно, чем выше эффективная доза, тем ниже ответ яичников на стимуляцию. Успешность протокола ЭКО оценивалась на основании следующих показателей:
Для обработки результатов исследования использовали пакет компьютерных программ «Statistica -5». Описание полученного материала производилось с помощью характеристики положения (меры центральной тенденции) и характеристики рассеяния. В качестве характеристики положения и рассеяния для количественных данных использовались среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±σ), использовались медиана. Статистическую значимость различий между количественными критериями оценивали с помощью коэффициента Стьюдента, для оценки корреляции признаков использован критерий Пирсона с поправкой Йейтса, или критерий хи квадрат для качественных признаков. Критерии включения: женщины с СПКЯ, планирующие беременность возраст пациенток от 30 до 42 лет, АМГ > 3,0 нг/мл, опсоменорея, на УЗИ > 12 фолликулов в яичниках. Критерии исключения: пациентки с миомой матки, эндометриозом, гиперпролактинемией, нарушениями функции щитовидной железы, надпочечниковой гиперандрогенией, гонадотропной недостаточностью гипофиза и первичной яичниковой недостаточностью, пациентки с противопоказаниями для вынашивания беременности. Конечные точки исследования: уровень ХГЧ более 100 международных единиц на 14- й день после предполагаемой овуляции, визуализация плодного яйца в полости матки на 21-й день после овуляции по УЗИ. 2.2 Результаты исследования. 2.2.1. Общая характеристика исследуемых женщин Данные, полученные в ходе исследования позволили сформировать следующие две группы сравнения:
Статистически значимых различий между двумя группами по возрасту менархе не обнаружено. Однако статистически значимые различия выявлены между двумя группами по возрасту пациенток, показателям длительности бесплодия и частоте первичного бесплодия. Эти данные представлены в таблице 1. Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток в группах больных с хирургическим лечением CПКЯ в анамнезе (группа1) и без операции на яичниках (группа2).
Так же были выявлены различия в показателях АМГ, что характеризует сохранность овариального резерва. В 1 группе уровень АМГ оказался ниже, чем во второй, что говорит о большей сохранности овариального резерва и о потенциально лучшем ответе на терапию в ходе ЭКО в группе женщин без операции на яичниках в анамнезе. Наглядно эти различия представлены на рисунке 1. Рисунок 1. Различие уровней АМГ в группах больных с хирургическим лечением CПКЯ в анамнезе (группа1) и без операции на яичниках (группа2). (р=0,0397). Если рассматривать показатели уровней гормонов, то статистически достоверных различий выявлено не было (табл. 2), за исключением уровня тестостерона, который в 1 группе оказался ниже, чем во 2. Таблица 2. Уровни гонадотропинов, пролактина и половых гормонов в крови в группах больных с хирургическим лечением CПКЯ в анамнезе (группа1) и без операции на яичниках (группа2).
2.2.1.Оценка показателей ЭКО у женщин с СПКЯ в двух группах. При изучении основных параметров процедуры ЭКО были получены следующие результаты: Таблица 3. Сравнение основных параметров процедуры ЭКО в группах больных с хирургическим лечением CПКЯ в анамнезе (группа1) и без операции на яичниках (группа2).
При сравнении исследуемых групп по суммарной дозе гонадотропинов были выявлены значимые различия между первой и второй группами: в первой она оказалась достоверно выше, чем во второй (р ≤ 0,05). Отличились и количества полученных ооцитов в обеих группах: во второй оно достоверно выше, чем в первой (р ≤ 0,05). Анализируя данные таблицы 3, можно сделать вывод о том, что статистически значимых различий между двумя группами по количеству перенесенных эмбрионов не обнаружено. Ожидаемо были получены достоверно различные средние эффективные дозы: в первой они были выше, чем во второй (р ≤ 0,05), наглядно это продемонстрировано на рисунке 2. Рисунок 2. Различия показателей средней эффективной дозы в группах больных с хирургическим лечением CПКЯ в анамнезе (группа1) и без операции на яичниках (группа2) (р=0,001). Таким образом, наглядно показано, что на стимуляцию ооцита в яичниках, подвергшихся операции, требуется большая доза препаратов гонадотропных гормонов. 2.2.3. Оценка эмбриологического этапа. При оценке эмбриологического этапа не было выявлено достоверных различий между показателями в обеих группах. Количество эмбрионов хорошего качества, соответствующих типу А и В (по A. Van Steiterghem et al., 1995) у пациенток, перенесших операцию на яичниках в анамнезе (5,7±0,6), достоверно не отличалось от показателя в группе больных без хирургического лечения (6,8+0,5) (р= 0,0506). Однако, учитывая представленное значение р, можно говорить о тенденции к получению большего количества качественных эмбрионов во второй группе больных. 2.2.4. Сравнение исходов программы ЭКО. При изучении двух групп по частоте наступления беременности (биохимические показатели/ УЗИ данные) в ходе процедуры ЭКО были обнаружены статистически значимые различия между 2 группами. Исследование показало, что частота наступления беременности гораздо выше у женщин без операций на яичниках в анамнезе (χ2 = 7.12, при р =0,01). Наглядно это продемонстрировано на рисунке 3. Полученные данные отражают представление о том, что операция на яичниках снижает эффективность последующего лечения бесплодия методами ВРТ. Рисунок 3. Частота наступления беременности в группах больных с хирургическим лечением CПКЯ в анамнезе (группа1) и без операции на яичниках (группа2). 2.2.5. Оценка частоты возникающих осложнений. При оценке частоты возникновения осложнений было выявлено, что СГЯ в группе пациенток с оперативным лечением СПКЯ в анамнезе возникал намного реже, чем в группе, где оперативное лечение не применялось (χ2 = 8.32, при р =0,01). См. рис. 4. Полученные данные отражают повышенную реактивность яичников на стимулирующее действие гонадотропинов и диктуют необходимость применения протоколов стимуляции суперовуляции, позволяющих профилактировать развитие этого серьезного осложнения. К мерам такой профилактики прежде всего относятся: применение протоколов с антагонистами гонадотропин релизинг гормона, позволяющие заменять триггер овуляция с ХГЧ на агонист ГНРГ, отменять перенос эмбрионов в полость матки, прибегая к технологии криоконсервации всех эмбрионов хорошего качества для дальнейшего использования в криопротоколах. Рисунок 4. Сравнение частоты возникновения синдрома гиперстимуляции яичников в группах больных с хирургическим лечением CПКЯ в анамнезе (группа1) и без операции на яичниках (группа2). Заключение. Синдром поликистозных яичников был и остается одним из наиболее изучаемых заболеваний в гинекологической эндокринологии и репродуктологии. Данное исследование наглядно показало отдаленные последствия операции электрокаутеризации яичников, используемую для лечения СПКЯ. В последние 20 лет существует тенденция к увеличению «популярности» данной процедуры. По мнению Johnson, N. (2011 г.) каждая 4 женщина с диагнозом СПКЯ подвергается операции и, безусловно, электрокаутеризация яичников дает хороший клинический эффект в отношении восстановления регулярности менструаций, снижения содержания андрогенов в крови и, соответственно, симптомов гиперандрогенемии и восстановлении овуляции. В то же время, эти эффекты могут носить временный характер, а при отсутствии заинтересованности в беременности, репродуктивная функция у этих больных может не реализоваться. В дальнейшем, при необходимости получить желанную беременность, может возникнуть необходимость в индукции овуляции, но поскольку ответная реакция яичников на стимулирующее действие всех современных средств, применяемых для стимуляции овуляции у пациентов с хирургическим лечением СПЯ снижена эффективность этого метода, в целом, снижается. Это касается и эффективности применения методов ВРТ. Таким образом, применение электрокаутеризации яичников с целью лечения СПКЯ приводит к достоверному снижению овариального резерва и осложняет проведение программ ВРТ. Именно поэтому, исходя из результатов исследования, рекомендуется в первую очередь реализовать репродуктивную функцию пациенток с СПКЯ, а затем, при необходимости переходить к использованию оперативных методик лечения. Выводы: 1. У пациенток с проведенной электрокаутеризацией яичников овариальный резерв ниже, чем у пациенток без операций в анамнезе (уровень АМГ в группе пациенток с каутеризацией яичников в анамнезе 3,8±1,02 нмоль/л, в группе без операции в анамнезе 4,9±1,23 нмоль/л (р=0,0397)). 2. Частота наступления беременности, в результате проведения ЭКО у пациенток с электрокаутеризацией яичников в анамнезе в 2.5 раза ниже (18,9%), чем у пациенток без операций на яичниках (46.4%) (χ2 = 7.12, при р =0,01). 3. Для получения 1 ооцита в группе пациенток с операцией в анамнезе требуется в 4 раза большая доза гонадотропинов (406±102,5 МЕ), чем в группе сравнения (93,7±89,45 МЕ) (р=0.001). 4. Количество эмбрионов хорошего качества в обеих группах достоверно не отличаются (р= 0,0506). 5. Риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников в 6 раз выше в группе пациенток, не подвергавшихся оперативному лечению (12%), чем в группе с каутеризацией яичников в анамнезе (2%) (χ2 = 8.32, при р =0,01). Список литературы: 1.Калинина С.Е., Резервы Повышения эффективности ЭКО при лечении бесплодия у женщин с гинекологическими заболеваниями, М., 2015 г. 2. Т. А. Смирнова, А. М. Камлюк, А. В. Трифонова, Вспомогательные репродуктивные технологии при синдроме поликистозных яичников, Минск, 2015 г. 3. Смирнова А.А. Прогнозирование исхода индукции овуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников, М., 2004 г.
|
-ХГЧ на 14 день переноса эмбрионов (биохимическая беременность);
1,23)Похожие:
 |
Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий... О применении вспомогательных репродуктивных технологий (врт) в терапии женского и мужского бесплодия |
 |
Приказ от 26 февраля 2003 г. N 67 о применении вспомогательных репродуктивных... В целях упорядочения применения и внедрения новых вспомогательных репродуктивных технологий в деятельность медицинских организаций... |
|
Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением... С целью организации работы по направлению населения Республики Хакасия на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных... |
|
Комитет по здравоохранению распоряжени е «06» февраля 2013г. №30-р... В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26. 02. 2003 n 67 «О применении вспомогательных репродуктивных... |
|
Приказ Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий |
|
II. Этапы оказания медицинской помощи Отбор пациентов для оказания... Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказания и ограничения к их применению |
|
«акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных... Настоящий Порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования... |
|
Комитет по здравоохранению распоряжени е «24» июня 2013 г. №248-р... В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30. 08. 2012 №107 н «О порядке использования вспомогательных... |
|
Приказ от 16 декабря 2016 г. N 3319 об организации медицинской помощи... Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30. 10. 2012 n 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии... |
|
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. №107н... Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. №107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий,... |
|
I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» |
|
I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» |
|
I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» |
|
I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» |
|
I. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) |
|
С каждым годом все актуальнее встают вопросы лечения бесплодия, а... Функциональная диагностика и терапия бесплодия и патологии беременности с применением модели беременности в эпд, врт и брт |