Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия

Скачать 330.41 Kb.

Название	Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования в Республике Хакасия
страница	4/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

Форма протокола
заседания Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

Протокол № _____
заседания Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС

«___» _______ 201_ г.
Комиссия в составе:
Председатель: ___________________________________________________
Члены комиссии:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Приглашенные: ________________________________________________________
Представлена Пациентка: ________________________________________________

Комиссия рассмотрела представленные материалы:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Комиссия отметила: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________
Заключение (решение) комиссии: ________________________________________

_______________________________________________________________________
Председатель Комиссии
Секретарь Комиссии

Члены комиссии:

Приложение 7

к приказу Минздрава Хакасии

от _____________ № _______

Форма листа ожидания пациентов, которым возможно проведение лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования

№ п/п	Шифр пациента	Дата размещения в лист ожидания (очередность)

Приложение 8

к приказу Минздрава Хакасии

от _____________ № _______

Форма направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения за счет средств обязательного медицинского страхования
Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

№ ______________ от «____» ____________ 20___г.

_____________________________________________________________________

(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_______________________ ______________________ _______________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

_____________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

_______________________________________ _____________________________

(полис ОМС) (СНИЛС)

_____________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

_____________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

_____________________________________________________________________

(первичное / повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

_____________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
________________________________ ________________________________

(ФИО должностного лица) М.П. (должность)

Приложение 10

к приказу Минздрава Хакасии

от _____________ № _______

Форма заявления пациента

о согласии на обработку персональных данных
Министру здравоохранения Республики Хакасия ___________________________

___________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. пациента)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(адрес по месту регистрации)

___________________________________

(контактный телефон)
Заявление о согласии

на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Республики Хакасия на обработку персональных данных и данных, находящихся в выписке из медицинской карты амбулаторного больного, с целью организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с применением ВРТ (ЭКО) за счет средств ОМС.

1. Дата рождения __________________________________________ (число, месяц, год)

2. Пол ______________________________________ (женский, мужской – указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации (прописка) __________________________________

_______________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_______________________________________________________________________

6. Полис ОМС (при наличии) _____________________________________________

_______________________________________________________________________

(номер страхового полиса ОМС, наименование страховой компании)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________

8. Сведения о законном представителе ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес регистрации (пребывания), фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ____________________ (число, месяц год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняется в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а) (нужное подчеркнуть).

На передачу мне сведений о решении Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС по телефонам, указанным в заявлении согласен (а) (нужное подчеркнуть).

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Дата ____________________ Подпись __________________________
Принял _____________________ ____________________ ___________________

(Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)

1 2 3 4

Похожие:

	Приказ от 16 декабря 2016 г. N 3319 об организации медицинской помощи... Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30. 10. 2012 n 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии...		Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий... О применении вспомогательных репродуктивных технологий (врт) в терапии женского и мужского бесплодия
	Приказ от 26 февраля 2003 г. N 67 о применении вспомогательных репродуктивных... В целях упорядочения применения и внедрения новых вспомогательных репродуктивных технологий в деятельность медицинских организаций...		Инструкция по применению клинико-статистических групп для оплаты... Рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования по способам...
	Комитет по здравоохранению распоряжени е «06» февраля 2013г. №30-р... В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26. 02. 2003 n 67 «О применении вспомогательных репродуктивных...		Приказ Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
	Инструкция по группировке случаев заболеваний в ксг введение Кпг) за счет средств системы обязательного медицинского страхования (далее – Рекомендации), утвержденных информационным письмом Министерства...		Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за... Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных...
	Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания... Перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных...		Эффективность лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных...
	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования красноярского... Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования...		Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия №2 Коган Натальи Васильевны – Министра здравоохранения Республики Хакасия, председателя Комиссии
	Комитет по здравоохранению распоряжени е «24» июня 2013 г. №248-р... В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30. 08. 2012 №107 н «О порядке использования вспомогательных...		Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского... Ответы на вопросы по использованию средств омс медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского...
	Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского... Ответы на вопросы по использованию средств омс медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского...		Информационный бюллетень Территориального фонда обязательного медицинского... Ответы на вопросы по использованию средств омс медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского...

Руководство, инструкция по применению

Протокол № _____ заседания Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС

Похожие:

Протокол № _____
заседания Комиссии по отбору пациентов на лечение бесплодия с применением ВРТ за счет средств ОМС