Форма Акт готовности внутриплощадочных и (или) внутридомовых сетей и оборудования

_________________, именуемое «Заявитель», в лице______________, действующего на основании__________________с одной стороны, и _____________________, именуемое «Исполнитель», в лице ___________________действующего на основании ___________________ составили настоящий Акт с целью подтверждения готовности внутриплощадочных и (или) внутридомовых сетей и оборудования подключаемого объекта к подключению к системе теплоснабжения с учетом следующих характеристик:

расположенный по адресу:___________________


1.

Объект подключения:___________________

в пределах границ земельного участка


2. В соответствии с заключенным теплоснабжения № от « »

мероприятия по подготовке Объекта к подключению:

3. Характеристика внутриплощадочных сетей.

Теплоноситель: ;

Диаметр труб: подающей мм, обратной мм;

Тип канала: ;

Материалы и толщина изоляции труб: подающей , обратной ;

Протяженность трассы: м, в том числе подземной: ;

Теплопровод выполнен со следующими отступлениями от рабочих чертежей:

Класс энергетической эффективности подключаемого объекта: ;

Наличие резервных источников тепловой энергии: ;

Наличие диспетчерской связи с теплоснабжающей организацией: .

4. Характеристика оборудования теплового пункта и систем теплопотребления.
Вид присоединения системы подключения: .

а) элеватор № , диаметр ;

б) подогреватель для отопления № , количество секций: ,

Длина секций: , назначение: ,

Тип (марка) .

в) Диаметр напорного патрубка: .

Мощность электродвигателя: , частота вращения: .


_, место установки:

г) дроссельные (ограничительные) диафрагмы: диаметр

Тип отопительной системы: ;

Количество стояков: ;

Тип и поверхность нагрева отопительных приборов: ;

Схема включения системы горячего водоснабжения № ;

Подогревателя горячего водоснабжения № ;

Количество секций I ступени: штук , длина ;

Количество секций II ступени штук , длина ;

Количество калориферов: штук , поверхность нагрева (общая):

5. Приборы КИП и автоматики:

Настоящий Акт составлен в двух экземплярах - по одному для Исполнителя и Заявителя, имеющих одинаковую юридическую силу.

Заявитель:	Исполнитель:
Полное фирменное наименование:	Полное фирменное наименование:
Дата подписания« » 20 г. ______________________/______________/	Дата подписания« » 20 года _______________________/________________/
Форма согласована _____________________/_________________/	Форма согласована ________________________/__________________/