Медико-социальные и гендерные аспекты синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей
|
Скачать 293.76 Kb.
|
|
на правах рукописи УДК 616.89-008.43-053.3 МИХЕЙКИНА оксана Витальевна Медико-социальные и гендерные аспекты синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей 14.01.06 – «Психиатрия» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Охапкин Александр Сергеевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна Доктор медицинских наук Полякова Екатерина Олеговна Ведущая организация: ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психо- неврологический институт им. В.М. Бехтерева федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится______________________2010 года в______часов на Заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-ый Донской проезд, 43, корп.5) Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан___________________2010 года Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и младшем школьном возрасте. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота встречаемости СДВГ у детей 6-10 лет составляет 4,0–9,5% (Rutter M. et al., 1970; Kadesio B, Gillbarg C, 2001; Гилберг К.,2004; Заваденко Н.Н., 2001), а по данным некоторых авторов, она достигает даже 20-28% (Тржесоглава З., 1986; Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., 2000; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Григорьева Е.В., 2004; Малахова А.В., 2005). Результаты контрольных исследований опровергли прежнее оптимистичное мнение, что дети естественным образом «перерастают» это расстройство. Было обнаружено, что почти половина из них не избавилась с возрастом от симптомов СДВГ, у некоторых детей был отмечен риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и в период полового созревания (Weiss M., Weiss G., 2002; Barkley R.A., 2006; Квашнер К., 2000). По данным В.И.Покровского (2006), 1-2 млн. детей России живут с СДВГ, который вызывает значительные социальные последствия, выраженные в росте преступности, алкоголизма, наркомании и СПИДа. Своевременное лечение может помочь предотвратить у детей с СДВГ академическую неуспеваемость, отстранение от общества, а возможно, и криминальное поведение. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению причин возникновения СДВГ, единого мнения по этому вопросу до настоящего времени не существует. (Тржесоглава З., 1986; Cantwell D.P., 1996; Sandler S., 1996; Castellanos F.X., 1997; Ясюкова Л.А., 1997; Заваденко Н.Н. с соавт., 1998; Михайличенко Н.В., 2001; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Узбеков М.Г., 2006). Отечественными и зарубежными учеными предлагаются различные классификации СДВГ, как клинические (Wender P.H., 1971; Matier K. et al, 1992; Исаев Д.Н., Микиртумов Б.Е., 1978; Мендес Г.Г., 1992; Чутко Л.С. с соавт., 2004), так и этиопатогенетические (Frederiks J.A.M., 1969; Красов В.А., 1989; Трошин В.М., 1994; Гузева В.И., Шарф М.Я., 1998; Степанченко В.А., Сухотина Н.К., 2009). Активно обсуждается вопрос о гендерных различиях при СДВГ (Faraone et al., 1999; G.Biederman, 2005; И.В.Равич-Щербо с соавт.,1999; И.П.Брязгунов и Е.В.Касатикова, 2002). Ведется поиск наиболее эффективной коррекции и лечения данного расстройства (Heiligenstein J.H., 2000; Shafritz M.K., 2005, Шевченко Ю.С., 1998; Заваденко Н.Н., 1990; Тамбиев А.Э., 2001; Чутко Л.С., 2003; Сухотина Н.К., 2006; Лапшина О.В., 2008). Исходя из вышеизложенного, предпринято настоящее исследование, в основе которого лежит не только изучение клинико-психопатологических, патопсихологических особенностей СДВГ, но и разработка дифференцированного подхода в коррекции данного расстройства. Цель и задачи исследования: Основной целью исследования было изучение клинико-психопатологических, патопсихологических и нейрофизиологических характеристик синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с учетом медико-биологических, психосоциальных, гендерных факторов и разработка дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством. Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи: 1. Выделить формы СДВГ и изучить их клинико-психопатологические и патопсихологические характеристики. 2. Исследовать особенности воспитания детей с разными формами СДВГ. 3. Охарактеризовать некоторые гендерные различия при СДВГ. 4. Оценить эффективность ноотропной терапии в лечении детей с СДВГ. 5. На основе анализа полученных результатов разработать модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям 6-10 лет с различными формами СДВГ и оценить эффективность этой модели. Предмет исследования Структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у пациентов с различными его формами, эффективность лечения, гендерные различия, социально-психологические факторы, влияющие на развитие данного расстройства. Объект исследования Дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста с СДВГ. Научная новизна Впервые на базе эволюционно-онтогенетического подхода, многоосевой диагностики, комплексного использования нейро- и патопсихологических методов были исследованы этиопатогенетические формы СДВГ. Изучены некоторые гендерные аспекты данного расстройства, особенности воспитания детей с СДВГ. Доказана эффективность лечения детей младшего школьного возраста отечественным препаратом «фенотропил». Разработана и апробирована модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ. Практическая значимость работы Разработанная модель дифференцированной психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ может быть использована в практической деятельности специалистов учреждений здравоохранения, системы специального (коррекционного) образования. Это позволит повысить эффективность лечения данного расстройства у детей дошкольного и младшего школьного возраста, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений и улучшить адаптацию ребенка. Основные положения, выносимые на защиту: 1. В рамках отдельных этиопатогенетических форм обнаруживается различная структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, определяемая степенью выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, а также наличием тех или иных коморбидных рассройств. 2. Возможности компенсации когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются негативными социально-психологическими факторами, в том числе и особенностями воспитания. 3. Основные и сопутствующие симптомы СДВГ у мальчиков и девочек имеют разную степень выраженности, что может служить одной из причин гендерной диспропорции по обращаемости к врачу-психиатру. 4. Применение ноотропной терапии в лечении СДВГ позволяет улучшить функцию внимания и повысить социальную адаптацию ребенка. 5. Эффективности лечения СДВГ способствует комплексный подход с учетом этиопатогенетических форм. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в лечебную, психолого-коррекционную и психопрофилактическую работу Брянской областной детской психиатрической больницы и Смоленского областного психоневрологического клинического диспансера. Личный вклад автора Клиническое и экспериментально-психологическое обследование 160 детей, включенных в исследование, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором. Сведения об апробации результатов исследования Результаты исследования доложены на клинических конференциях врачей Брянской областной детской психиатрической больницы (2006); пленарном заседании Брянского филиала Российского общества психиатров (2006); заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» (2007); совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и медицинской психологии, психиатрии и неврологии ФПК и ППС, нормальной физиологии, патологической физиологии, неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СГМА Росздрава (2009), совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психиатрии ФПДО МГМСУ, психиатрии и наркологии МГМСУ, детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (2010). Сведения о публикациях по теме диссертации Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 7 опубликованных работах, в том числе 1 статье в научном рецензируемом журнале, определенном ВАК МОН РФ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 3 клиническими примерами, 34 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 162 источника, из них 105 отечественных и 57 зарубежных. Характеристика клинического материала и методов исследования Объектом настоящего исследования стали 160 детей (56 девочек и 104 мальчика) в возрасте 6-10 лет. Из них 95 – пациенты с СДВГ и 65 - учащиеся 1-4-х классов. Для решения поставленных задач экспериментальное исследование проходило в четыре этапа: пилотажный, клинико-диагностический, лечебно-коррекционный, контрольный. Пилотажное исследование было проведено с целью оценки распространенности проявлений СДВГ у детей младшего школьного возраста, возможности его раннего выявления с помощью неклинических методов и создания группы условно здоровых детей. В группу пилотажного исследования вошли 65 младших школьников (28 девочек и 37 мальчиков). Обследовались дети 1-4-х классов одной из общеобразовательных школ г. Брянска сплошным безвыборочным методом. Проводилась беседа с ребенком, анализировались данные поликлинических карт, анкет для родителей, данных опросников и патопсихологических тестов (опросник для родителей Н.Н.Заваденко (2000), опросник «Взаимодействие родитель-ребенок» И.М.Марковской (2002), тест Тулуз-Пьерона). В исследовании принимали участие не только родители, но и учителя. Группу условно здоровых детей составили дети без проявлений СДВГ, не имеющие на момент обследования каких-либо соматических, неврологических и психических расстройств. На втором этапе обследовано 95 детей с СДВГ, из них в группу динамического наблюдения вошли 75 детей (22 девочки и 53 мальчика). Обследование проводилось на базе Брянской областной детской психиатрической больницы. Клинико-психопатологический метод использовался в качестве основного способа диагностики СДВГ и изучения клинических особенностей его форм. Диагноз выставлялся в соответствии с критериями многоосевой классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Из исследования исключались пациенты с олигофренией, аутизмом, шизофренией, аффективными, тревожными расстройствами, последствиями черепно-мозговых травм, эпилепсией, а также приемные дети. В качестве ведущих клинических психопатологических синдромов у 41 ребенка (55%) было выявлено нарушение активности и внимания (F90.0), а у 34 детей (45%) – гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). В соответствии с ранее проведенными исследованиями в области изучения этиопатогенеза СДВГ (Заваденко Н.Н., 1990) и на основании тщательного изучения анамнестических сведений, данных анализа родословных, было сделано заключение о ведущих факторах патогенеза данного расстройства, что и было использовано в систематике СДВГ. С относительной долей условности, были выделены три формы: 1. преимущественно наследственная форма (НФ) – преобладание наследственной предрасположенности; 2. преимущественно энцефалопатическая форма (ЭФ) - преобладание признаков резидуального поражения головного мозга; 3. смешанная наследственно-энце-фалопатическая форма (НЭФ). Патопсихологическое исследование пациентов включало: тест Тулуз-Пьерона, таблицы Шульте, методика заучивания 10 слов по А.Р.Лурия, методика исследования интеллекта Д. Векслера, нейропсихологические пробы, адаптированный тест Сонди. Межличностные отношения ребенка исследовались с помощью методики Рене-Жиля, особенности семейного воспитания с помошью опросника «Взаимодействие родитель-ребенок». Использовался опросник Н.Н.Заваденко. У всех детей регистрировалась ЭЭГ и Эхо-ЭС. На 3-м (лечебно-коррекционном) этапе применялся отечественный ноотропный препарат фенотропил. После получения письменного информированного согласия родителей и разрешения этического комитета СГМА, полный курс лечения этим препаратом прошли 38 детей. В процессе лечения были выделены 2 группы: 1) основная, состоящая из детей группы динамического наблюдения, прошедшая полный курс лечения фенотропилом и психолого-психотерапевтической коррекции; 2) группа сравнения, не вошедшая в группу динамического наблюдения и получавшая иную медикаментозную терапию. Была разработана и апробирована дифференциальная модель лечебно-коррекционной и психопрофилактической помощи детям с СДВГ. На контрольном этапе проводилась оценка эффективности лечения фенотропилом. Помимо клинического метода использовался комплекс экспериментально-психологических методик (тест Тулуз-Пьерона, таблицы Шульте, методика заучивания 10 слов по А.Р.Лурия). Также проверялась эффективность разработанной дифференцированной модели лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ. Катамнестически обследованы 52 ребенка из 58 (90%) основной группы и группы сравнения. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 3-х лет. Оценивалась адаптация у детей по 10-балльной шкале С.А.Кулакова. Полученные в исследовании первичные данные обрабатывались методами описательной и сравнительной статистики с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Статистический анализ производился с помощью критерия Стьюдента, а также методики сравнения средних в двоичных выборках (Пугач Л.И., Баширова Н.Н., 2005). Результаты исследования Клинико-психопатологические, патопсихологические и параклинические особенности детей с СДВГ Проведенное нами пилотажное исследование подтвердило, что в настоящее время проявления гиперактивности и нарушения внимания у детей встречается достаточно часто (21,5%). Дети с проявлениями СДВГ получили низкие оценки по точности выполнения заданий теста Тулуз-Пьерона (p≤0,001) и высокие оценки и родителей, и педагогов по шкалам, отражающим основные клинические проявления СДВГ: «нарушения двигательного контроля» (p≤0,05 и 0,001), «нарушения внимания» (p≤0,001), «нарушения поведения» (p≤0,01 и 0,001). Следует отметить, что более высокие оценки по основным проявлениям СДВГ выставили учителя, а не родители. Это может быть связано с тем, что проявления данного расстройства являются наиболее заметными и мешающими в процессе обучения. Сравнительное изучение клинико-психопатологических характеристик данных форм СДВГ показало, что НФ и ЭФ СДВГ своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0), а НЭФ - гиперкинетическому расстройству поведения (F90.1) (табл.1). Таблица 1 Распределение психических и поведенческих расстройств у детей при различных формах СДВГ
Такие сопутствующие расстройства как заикание, энкопрез, патологически привычные действия чаще отмечались при НЭФ, энурез - при НФ, тики – при ЭФ. Сочетание коморбидных расстройств более характерно для ЭФ и НЭФ СДВГ, а специфические нарушения психического развития ЭФ СДВГ. Сравнительный анализ форм СДВГ, проведенный по клинико-психопатологическим характеристикам показал статистически достоверные различия между формами. У детей с преимущественно наследственной (НФ) по сравнению с энцефалопатической (ЭФ) меньше страдает функция внимания (р≤0,05), они более успешны в освоении школьной программы (р≤0,05), мене протестны (упрямы) (р≤0,05). У них чаще выявляются страхи и энурез (р≤0,05). Дети с НФ по сравнению с НЭФ формой выглядят более инфантильными, несамостоятельными (р≤0,05), при этом у них меньше нарушений поведения (р≤0,05). При данной форме чаще выявляются психосоматические расстройства (р≤0,05). Неврозоподобные нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ (р≤0,05). У детей с НЭФ СДВГ по сравнению с ЭФ меньше нарушена функция внимания (р≤0,05), меньше трудностей в усвоении школьной программы (р≤0,05). В то же время дети со смешанной формой более конфликтны (р≤0,05), у них более выражены нарушения поведения (р≤0,05), чаще выявляются страхи и психосоматические расстройства (р≤0,05). Выявлены различия между формами СДВГ и по патопсихологическим характеристикам. Показатели нейродинамики (определяемые по скорости выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона), основные характеристики внимания (переключаемость, объем), оперативная память выше у детей с преимущественно НФ (p≤0,05). У детей с ЭФ СДВГ нарушен ряд предпосылок интеллектуальной деятельности: внимание (p≤0,05), память (p≤0,05), психическая работоспособность (p≤0,05), характерны самые низкие показатели интеллекта (p≤0,05). При НЭФ СДВГ показатели внимания, оперативной памяти, визуального мышления, нейродинамики ниже, чем при НФ, но выше, чем при ЭФ (p≤0,05). Характерологические особенности детей динамической группы, выявленные с помощью модифицированной методики Сонди, были распределены по формам СДВГ следующим образом (табл.2): Таблица 2 Распределение факторов Сонди по формам СДВГ
В целом, для детей с СДВГ характерно конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей, как сензитивность, тревожность, эмотивность с агрессивностью и спонтанностью. У детей с преимущественно НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн преобладает над агрессивно-спонтанным. Сензитивность и эмотивность детей с преимущественно ЭФ СДВГ, являясь полярными к агрессивности и спонтанности, одинаково избыточно выражены. Спонтанность у этих детей, в отличие от других форм, это не проявление целеустремленности, не стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности). На основании данных нейропсихологического исследования детей с СДВГ, отмечены 4 варианта отклонений в развитии высших психических функций. Так I вариант, характеризующийся определенной задержкой становления функциональной левополушарной доминантности и недостаточностью корково-подкорковой регуляции, обусловленной первичным дисфункциональным состоянием подкорковых структур, чаще встречался у детей с НФ и НЭФ (78% и 34%). II вариант, указывающий на определенную дисфункцию субдоминантного полушария в сочетании с недостаточностью субкортикальных отделов головного мозга, выявлялся при всех формах СДВГ, но был наиболее характерен для НЭФ (22%, 10%, 28%). III вариант отличается некоторым замедлением формирования как пространственных функций, так и функций блока программирования, регуляции и контроля, протекающим на фоне первичной функциональной недостаточности подкорковых структур (страдают все три блока по Лурия). Этот вариант явно преобладал при ЭФ СДВГ (90%). Специфика IV варианта состоит в том, что в первую очередь нарушены регуляторные механизмы третьего структурно-функционального блока мозга, по А.Р.Лурия, и выявить его удалось только у детей с НЭФ СДВГ (12%). Электрофизиологическое обследование пациентов выявило у 9% детей с НФ и 13% с НЭФ I тип ЭЭГ, отражающий высокую степень организации нейродинамики мозга и может характеризоваться как возрастная «норма». Большинство ЭЭГ при НФ и НЭФ относились к III и IV типам (21% и 70%, 19% и 63%), что отражает нерезко выраженную дисфункцию неспецифических структур ствола головного мозга. Значительно более выраженные изменения ЭЭГ имели место при ЭФ СДВГ и соответствовали II типу нарушения биоэлектрической активности головного мозга (50%), отражая органические изменения в ЦНС с проявлениями гиперсинхронизации основного ритма и во многих наблюдениях – пароксизмальной активностью, регистрирующейся при гипервентиляции. Во всех наблюдениях изменения ЭЭГ носили диффузный характер, патологические ритмы регистрировались билатеральносинхронно, подтверждая заинтересованность стволово-гипоталамических структур. V тип ЭЭГ не был зарегистрирован ни у одного ребенка, что может свидетельствовать об отсутствии признаков грубого поражения головного мозга. Сравнительное исследование данных анамнеза больных и здоровых детей дает возможность проследить у детей с СДВГ как наследственную предрасположенность к данному расстройству (р≤0,01), так и факторы раннего органического поражения головного мозга (оперативные роды у матерей этих детей (≤0,1), тяжело протекавшие инфекционные заболевания на первом году жизни у ребенка (р≤0,05), нарушения раннего развития (р≤0,01)). Что позволяет рассматривать СДВГ как психический дизонтогенез, вызванный генетическими и экзогенно-органическими факторами. Необходимо отметить, что статистически достоверными факторами, прогностически неблагоприятным для преимущественно ЭФ СДВГ являлись осложненный акушерский анамнез (р≤0,05), патология течения беременности (р≤0,05) и периода новорожденности (р≤0,05), нарушения раннего развития (р≤0,01), задержка речевого развития (р≤0,01). Наше исследование показало, что 89% детей с СДВГ имели аномальную психосоциальную ситуацию, при этом в 95% случаев были выявлены нарушения взаимодействия ребенка и родителя, что чаще всего связано с неправильным воспитанием в семье. Воспитание детей с СДВГ имеет свои отличительные особенности: снижение уровня требований к ребенку (р≤0,01); строгость (р≤0,1); отсутствие сотрудничества, равенства и партнерства в отношениях между родителями и детьми с СДВГ (р≤0,05); эмоциональная дистанция в отношениях (р≤0,01); конфликтность во взаимоотношениях между членами семьи по вопросам воспитания (р≤0,05); общее снижение удовлетворенности отношениями с ребенком (р≤0,001). Исследование особенностей семейного воспитания в семьях детей с различными формами СДВГ показало, что при ЭФ со стороны родителей отмечался высокий контроль (р≤0,05), отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений ребенка (р≤0,05), а в семьях детей с НЭФ – выраженная конфронтация между членами семьи по вопросам воспитания (р≤0,01). Анализируя данные методики Рене-Жиля было отмечено, что для всех детей с СДВГ был характерен низкий уровень, как внутрисемейных связей, так и связей, выходящих за рамки семьи (табл.3). При всех формах СДВГ низкий уровень межличностных связей, выходящих за пределы семьи сочетается с достаточно высокой любознательностью, конфликтностью, выраженной реакцией на фрустрацию (агрессивность, плаксивость, неумение или отказ найти выход из ситуации продуктивным путем), умеренным и высоким стремлением доминировать. У всех испытуемых отмечается низкая степень отгороженности и закрытости Таблица 3 Среднее значение показателей межличностных отношений ребенка, особенностей поведения и черт личности
. Гендерные различия при СДВГ Проведенное нами сравнительное исследование клинико-психопатологических и патопсихологических характеристик детей динамической и контрольной группы позволило выявить некоторые гендерные различия в проявлении СДВГ. Основные и сопутствующие симптомы СДВГ больше выражены как у больных девочек (р≤0,01), так и у мальчиков (р≤0,01) по сравнению со здоровыми детьми. При этом у девочек с СДВГ проблемы школьного обучения отмечались реже, чем у мальчиков, поскольку у них нет отличий от здоровых девочек по этому параметру. Объективно, функции внимания (объем, переключение, концентрация) (р≤0,01), оперативная память (р≤0,01) меньше страдали у условно здоровых мальчиков по сравнению с больными. Необходимо отметить, что по точности выполнения заданий теста Тулуз-Пьерона различий между девочками с СДВГ и здоровыми девочками не отмечено. Как показал анализ анамнестических сведений, факторами, прогностически неблагоприятными для развития СДВГ у мальчиков, являются патология течения беременности или родов (р≤0,05) и заболевания на первом году жизни (р≤0,05). Девочки с данным заболеванием чаще наблюдались на первом году жизни неврологом с диагнозом «перинатальная энцефалопатия», что проявлялось в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и/или умеренной задержки психомоторного развития (р≤0,01). Также выявлено участие наследственного фактора в развитии данного заболевания, как у мальчиков (р≤0,01), так и у девочек (р≤0,01) с СДВГ. Девочек с СДВГ, по сравнению со здоровыми девочками, воспитывают более последовательно (р≤0,01). При этом удовлетворенность отношениями с ребенком низкая (р≤0,01). Воспитание мальчиков с СДВГ, по сравнению с условно здоровыми мальчиками, отличается непоследовательностью (р≤0,05), разногласиями по вопросам воспитания между членами семьи (р≤0,01), отсутствием сотрудничества (р≤0,01) и эмоционального принятия (р≤0,01), наблюдается общая низкая удовлетворенность отношениями (р≤0,01). Полученные нами в ходе исследования данные показали, что частота обращаемости к врачу-психиатру с СДВГ у мальчиков выше, чем у девочек, и это соотношение составляет 2,4:1. Если рассматривать отдельно по формам СДВГ, то среди мальчиков частота обращаемости с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в 2,4 раза, а с НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости с СДВГ у девочек приходится на 8-летний возраст (32%), в старшем дошкольном возрасте этот показатель минимален, а с 8-и до 11-и лет стабильно высокий (24%), в то время как у мальчиков прослеживается несколько иная картина: максимальное число обращений приходится на 7-летний возраст (40%), затем постепенно снижается до 3%. По данным сравнительного клинико-патопсихологического исследования девочек и мальчиков с СДВГ также выявлены отличия. У девочек меньше нарушено внимание, дефицит которого является одним из главных клинических признаков СДВГ (р≤0,05). Родители девочек так же, как и мальчиков, жалуются на неусидчивость, а вот на гиперактивность (еще один признак СДВГ) в меньшей степени (р≤0,01). У девочек выше интеллект (р≤0,05). У мальчиков больше проблем с поведением в школе (р≤0,05), выше стремление к доминированию в группе сверстников(р≤0,01). У девочек отмечается больше церебрастенических (р≤0,05) и невротических нарушений (р≤0,05). В семьях девочек с СДВГ со стороны взрослых больше принятие ребенка (р≤0,05) и выше уровень сотрудничества с ним (р≤0,01). Лечение детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью У детей при всех формах СДВГ на фоне лечения фенотропилом отмечалось улучшение в психическом состоянии, что проявлялось в снижении утомляемости, улучшении усвоения школьных навыков. Положительная динамика всех показателей внимания (концентрации, объема, распределения, переключения) подтверждалась результатами патопсихологического исследования. Время отыскивания чисел в таблицах Шульте уменьшилось при всех формах СДВГ (рис.1). Скорость выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона увеличивалась при всех формах СДВГ (рис.2), причем у детей с НФ после 1 месяца приема препарата, а в дальнейшем практически не изменилась; у детей с ЭФ постепенно от 1 до 2-х месяцев приема; у детей с НЭФ увеличилась после 1-го месяца приема и немного снизилась после 2-го. Точность выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона также увеличилась при всех формах СДВГ(рис.3):    Терапевтический эффект у детей на фоне лечения фенотропилом значительно выше по сравнению с теми, кто получал иную медикаментозную терапию, что проявлялось и в изменении психического состояния и в данных параклинического исследования. Получены следующие данные сравнительного исследования патопсихологических характеристик детей основной группы и группы сравнения: - изменение времени выполнения таблиц Шульте к концу первого месяца лечения показало положительную динамику в основной группе (от 131,95±69,11 до 112,78±52,26 с) и отрицательную в группе сравнения (от 107,25±58,91 до 123,75±119,78 с); - скорость выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона увеличилась как в основной (от 2,63±0,94 до 3,32±0,99 баллов (p≤0,01)), так и в группе сравнения (от 2,80±1,11 до 3,15±1,31 баллов); - точность выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона также увеличилась в обеих группах: в основной от 2,92±1,22 до 3,45±1,35 баллов и в группе сравнения от 3,30±1,38 до 3,45±1,39 баллов. Динамика уровня адаптации также отражает положительный терапевтический эффект фенотропила (рис.4).  Основными принципами дифференцированной модели психопрофилактическо и лечебно-коррекционой помощи детям с СДВГ, разработанной на основании анализа полученных в исследовании данных являются: клинически дифференцированный подход в соответствии с формой СДВГ; включение обязательного консультирования родителей по вопросам воспитания; активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников; раннее выявление СДВГ у девочек; бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда); Катамнестическое обследование детей с СДВГ показало высокую степень эффективности разработанной модели профилактической и коррекционной помощи. Как показано на рис. 5 уровень адаптации детей в обеих группах на начальном этапе был примерно одинаковым. После проведенного лечения в группе сравнения уровень адаптации изменился незначительно (с 6,10±0,72 до 6,35±0,81) по сравнению с основной группой, где повышение адаптации достигло статистически значимого уровня (с 6,21±0,70 до 7,16±0,72 (р≤0,001)).  Выводы 1. На основании эиопатогенетического подхода правомерно выделять три формы СДВГ: преимущественно наследственную (НФ), преимущественно энцефалопатическую (ЭФ), смешанную (наследственно – энцефалопатическую) (НЭФ). НФ и ЭФ с нарушениями познавательных функций своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0), а НЭФ и ЭФ с эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями - гиперкинетическому расстройству поведения (F90.1). 2. Сравнительный анализ структуры различных форм СДВГ демонстрирует статистически достоверные различия по клинико-патопсихологическим и психопатологическим характеристикам: 2.1. У детей с НФ, по сравнению с ЭФ, меньше страдают функции внимания и памяти, выше интеллектуальные показатели. Они успешнее в освоении школьной программы и имеют более высокие показатели психосоциальной продуктивности. У них чаще выявляются страхи и энурез. 2.2. Дети с НФ, по сравнению с НЭФ, также демонстрируют более высокие показатели внимания, памяти, интеллекта. У них менее выраженные нарушения поведения и выше показатели психосоциальной продуктивности. При НФ чаще выявляются психосоматические расстройства. Неврозоподобные нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ. 2.3. У детей с НЭФ, по сравнению с ЭФ, меньше нарушена функция внимания, выше интеллект, меньше трудностей в усвоении школьной программы. В то же время дети со смешанной формой более конфликтны, у них более выражены нарушения поведения, чаще выявляются страхи и психосоматические расстройства. 3. С помощью методики Сонди выявлено, что детям с СДВГ характерно конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей, как сензитивность, тревожность, эмотивность с агрессивностью и спонтанностью. 3.1. У детей с НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн преобладает над агрессивно-спонтанным. Им свойственна импульсивность в словах и поступках, склонность к риску, стремление к независимости при высоких показателях инфантильности, потребности в понимании, сочувствии, привязанности к значимым взрослым. 3.2.Сензитивность и эмотивность детей с ЭФ СДВГ одинаково избыточно выражены. Для них характерны не целеустремленность, стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость. 3.3. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности). 4. Проведенное нейропсихологическое исследование психического статуса детей с СДВГ выявило специфическую деформацию онтогенеза мозгового обеспечения высших психических функций. Она проявлялась нарушениям в деятельности трех функциональных блоков мозга (ФБМ) по А.Р.Лурия. 4.1. При НФ регуляторные механизмы 3-го ФБМ не нарушены, но они не справляются с компенсацией дефицитарных 1-го и 2-го ФБМ, либо не получают достаточной энергии от 1-го ФБМ. 4.2. При ЭФ СДВГ страдают 1-й и 2-й ФБМ, 3-й же блок вторично «не дозревает». 4.3. Для НЭФ характерен изначальный конституциональный дефект 3-го ФБМ, что обуславливает слабость волевого контроля (импульсивность), а при дефиците 1-го и 2-го ФБМ, 3-ий не справляется с их компенсацией. 5. У детей с СДВГ отмечается дисгармоничность социальных связей и низкая социальной адаптация, чему могут способствовать и особенности воспитания, такие как: снижение уровня требований, строгость, отсутствие сотрудничества, эмоциональная дистанция, общая неудовлетворенность отношениями с ребенком. Наряду с этим при ЭФ со стороны родителей отмечается высокий контроль, отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений ребенка, а в семьях детей с НЭФ – выраженная конфронтация между членами семьи по вопросам воспитания. 6. Частота обращаемости к врачу-психиатру с СДВГ в целом у мальчиков выше, чем у девочек (2,4:1): с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в 2,4 раза, а с НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости у девочек приходится на 8-летний возраст и до 11-и лет уровень стабильно высокий. Максимальный показатель обращаемости у мальчиков отмечается в 7-летнем возрасте, затем происходит его постепенное снижение. Основные и сопутствующие симптомы СДВГ выявлены у всех детей независимо от пола. При этом у мальчиков более выражены нарушения внимания, гиперактивность и ниже интеллектуальные показатели, в связи с чем у них больше проблем в обучении и поведении. При обращении к врачу родители девочек чаще предъявляют жалобы на коморбидные расстройства, что существенно затрудняет своевременную диагностику СДВГ. 7. Фенотропил оказывает благоприятное влияние на высшие психические функции у детей (повышает умственную работоспособность, улучшает внимание). Более выраженный и быстрый эффект фенотропил оказывает при ЭФ СДВГ, при НЭФ – отсроченный, при НФ – стабилизирующий. Практические рекомендации 1. Выявленную специфику форм СДВГ следует использовать для оказания психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством. 2. В целях достижения позитивных результатов в лечении СДВГ рекомендуется: - включение обязательного консультирования родителей по вопросам воспитания; - активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников; - раннее выявление СДВГ у девочек; - бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда). Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Исследование проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
|
Синдром дефицита внимания в младшем школьном возрасте. Профилактическая работа В настоящее время это заболевание обозначается как «синдром дефицита внимания» (Attention Deficit Disorder add) и «синдром дефицита... |
 |
Динамика спектров ээг при коррекции внимания методом бета-нейротерапии у детей с снвг Введение. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (снвг) является одним из наиболее часто встречающихся расстройств поведения... |
|
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у ребёнка – опасность для его будущего Вызывают умиление у окружающих и родителей. Однако когда ответы взрослых на многочисленные вопросы такого ребенка остаются им недослушанными,... |
|
Организационные и медико-социальные аспекты акушерства В условиях реформирования здравоохранения предполагается еще большее усиление роли амбулаторно-поликлинической службы, увеличение... |
|
Вестник психотерапии. – 2007. №22(27). – С. 96-100 Никитин И. А., Голуб Я. В. Применение биологической обратной связи по электромиограмме и аудиовизуальной стимуляции в лечении детей,... |
|
"корпоративный стандарт" современной мужествености Современные российские гендерные исследования фактически сводятся к «женским исследованиям», оставляя без внимания процессы формирования... |
|
Комбинированное применение ускоренной поднаркозной детоксикации и... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
3 социальные налоговые вычеты социальные налоговые вычеты предоставляются... Это так называемые социальные расходы, и связаны они с благотворительностью, обучением, лечением, а также с негосударственным пенсионным... |
|
Хрестоматия Социология управления В настоящую хрестоматию включены тексты выдающихся зарубежных и российских социологов. Специальный акцент в подборе материалов сделан... |
|
Теоретико-методологические аспекты исследования проблем планирования... Социальные проблемы планирования образования, карьеры и иных жизненных планов современных студентов 6 |
|
Приказ от 20 декабря 2012 г. N 1239н об утверждении стандарта первичной... Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при B12-дефицитной анемии (при устранимой причине дефицита витамина... |
|
Учебно-методический комплекс по мдк. 01. 01. Медико-биологические... Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Псковской области |
|
— это способность сохранить долгое время сосредоточенность в деятельности,... Внимание — это форма организации познавательной деятельности, основное условие осуществления познавательного процесса |
|
Методика применения специализированного диагностического оборудования... Организационно-методические аспекты применения специализированного диагностического оборудования в системе медико-социальной экспертизы... |
|
Центр психолого-медико-социального сопровождения «преображение» 300028... Учреждение-разработчик: Муниципальное образовательное учреждение для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной... |