Оказание помощи при гипертоническом кризе
Алгоритм действий медицинской сестры
Вызвать дежурного или лечащего врача.
Уложить пациента на поверхность с приподнятым головным концом, расстегнуть стесняющую одежду (ворот, пояс), при рвоте повернуть голову пациента набок.
Обеспечить физический и психический покой — успокоить пациента, попросить других пациентов выйти из палаты.
Обеспечить поступление свежего воздуха или подачу кислорода.
Дать под язык каптоприл (капотен) в дозе 12,5-25 мг (1/2-1 таблетка) или нифедипин (коринфар, кордафлекс) в дозе 10-20 мг.
При болях в области сердца дать под язык нитроглицерин, при непереносимости — валидол.
Мониторировать артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений каждые 2-5 минут.
Обеспечить внутривенный доступ — пунктировать вену.
Обеспечить регистрацию ЭКГ.
Дальнейшие мероприятия осуществлять под контролем врача.
Быть готовым к срочной госпитализации пациента в реанимационное отделение.
Основные направления терапии
Неосложненный ГК
Препарат
|
Доза
|
Форма выпуска
|
Примечание
|
Пероральная терапия –снижение АД в течении 2-6 часов ( на 15-20% от исходного в течении первых часов)
|
Нифедипин (коринфар)
|
5-20 мг
|
Таб. или капс. по 10 мг
|
Показан при гипокинетическом варианте ГК у пациентов с почечной недостаточностью
Не показан при перенесенном ИМ и выраженном церебральном атеросклерозе
|
Каптоприл (капотен)
|
25-50 мг, сублингвально или внутрь
|
Таб. по 25 мг
|
Показан при сопутствующей сердечной недостаточности, перенесенном ИМ у пожилых
|
Пропранолол (обзидан, анаприлин)
|
10-40 мг
|
Таб. по 10 и 40 мг
|
Показан при тахикардии, вегетативных проявлениях у молодых
|
Клонидин(клофелин)
|
0,075 -0,15 мг
|
Таб. по 0,075 мг
|
Показан только при синдроме его отмены
|
Осложненные ГК
Форма ГК
|
Схема
|
Форма выпуска
|
Парентеральная терапия (снижение АД в течении 30-60 минут)
|
Гипертензивная энцефалопатия
|
- Энап Р 0,625 – 1,250 мг в/в струйно;
- Бендазол 30 мг в/в;
- при судорожном синдроме – Диазепам 10 мг в/в;
- Магния сульфат (кормегнезин) 1000 – 2500 мг в/в медленно в течении 7-10 мин
|
- амп. 1, 25 мг в 2 мл;
- амп. 2 мл – 20 мг;
- амп. 2 мл – 10 мг;
- амп. 5 мл 20% р-ра
|
Инсульт или транзиторная ишемическая атака
|
- Энап Р
- Бендазол
|
|
Острый коронарный синдром
|
- Нитроглицерин 2-10 мг/мин в/в капельно или нитроспрей (нитрокор – спрей) 1-2 дозы ингаляционно;
- Энап Р;
- Морфин 10 мг в/в
|
- 0,5% р-р для инфузий
|
Отек легких
|
- Энап Р
- Нитроглицерин 2-10 мг/мин в/в капельно или нитроспрей (нитрокор – спрей) 1-2 дозы ингаляционно
- Морфин 10 мг в/в
- Фуросемид ( лазикс) 20- 100 мг в/в
|
- амп. по 2 мл – 20 мг
|
Расслаивающая аневризма аорты
|
- Пропранолол 1-3 мг или верапамил 5мг в/в струйно;
- Нитроглицерин 2-10 мг/мин в/в капельно Морфин 10 мг в/в
|
|
Эклампсия
|
Магния сульфат (кормегнезин) 1000 – 2500 мг в/в медленно в течении 7-10 минут
|
|
Выраженные вегетативные и психоэмоциональные проявления
|
- Пропранолол 20 мг сублингвально;
- Диазепам 5-10 мг
|
|
Часто встречающиеся ошибки терапии
Парентеральное введение гипотензивных препаратов при не осложненном ГК.
Стремление быстро снизить АД до нормы.
Внутримышечное введение сульфата магния.
Применение дибазола при отсутствии нарушений мозгового кровообращения.
Применение препаратов, не обладающих гипотензивным действием (анальгин, но-шпа, папаверин).
Применение диуретиков при ГК, осложненном ишемическим инсультом.
Показания к госпитализации
Осложненные ГК
Стенокардия
Клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с остро преходящей кратковременной ишемией миокарда.
Этиология:
физическая и эмоциональная нагрузка;
коронарный атеросклероз;
воспалительное или дистрофическое поражение коронарных сосудов;
относительная коронарная недостаточность при гипертрофической кардиомиопатии или аортальном стенозе
Классификация
Стабильная стенокардия (4 функциональных класса).
Нестабильная
Форма
|
Клинические особенности
|
Стабильная (относительно одинаковые болевые приступы, возникающие в более или менее идентичных условиях)
|
I ФК
|
Редкие болевые приступы при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке
|
II ФК
|
Легкое ограничение физической активности: при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, эмоциональный стресс, после еды, первые часы после пробуждения)
|
III ФК
|
Заметное ограничение физической активности: при ходьбе по ровной местности на протяжении 1-2 кварталов или при подъеме на 1 пролет лестницы обычным шагом при обычных условиях
|
IV ФК
|
Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта (при минимальных нагрузках и в покое)
|
Декубитальная
|
Вариант стабильной стенокардии при застойной сердечной недостаточности: болевые приступы в горизонтальном положении и по ночам( чаще в первую половину), продолжаются более 30 минут, вынуждая пациента сидеть или стоять
|
Нестабильная (приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, высокий риск развития ИМ)
|
Впервые возникшая
|
4-8 недель с момента первого приступа при нагрузке или в покое
|
Прогрессирующая
|
Становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, переходит в стенокардию покоя, или стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение
|
Постинфарктная
|
Впервые появляется или усиливается в течении нескольких дней или недель после перенесенного ИМ
|
Спонтанная, вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала
|
Основной диагностический признак – преходящий дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью кверху без последующей динамики ИМ. Приступы возникают в покое или во время сна; могут купироваться при переходе в вертикальное положение или при определенной физической нагрузке; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (20 мин и более); в половине случаев сопровождается нарушением ритма и проводимости
|
Клинические проявления
Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующие диагностические критерии болевого синдрома при приступе стенокардии:
характер боли сжимающий или давящий;
локализация боли за грудиной или в предсердной области по левому краю грудины;
четкая связь возникновения боли с физической нагрузкой;
длительность боли не более 10 мин;
прием нитроглицерина дает быстрый эффект.
Иногда ангинозный приступ проявляется
изолированной болью в левом плече, левом запястье, локте;
ощущением сдавливания в горле;
боль в подложечной области, ощущение жжения в пищеводе (принимается за патологию желудка).
Боль иррадиирует:
в левую половину грудной клетки;
в левую руку до пальцев;
в левую лопатку и плечо;
в шею;
в нижнюю челюсть;
реже вправо от грудины, к правому плечу, в эпигастральную область.
Для стенокардии характерно:
продолжительность ангинозного чаще всего составляет 2 - 5 мин, реже - до 10 мин.;
обычно он купируется после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина больным;
хороший эффект от нитроглицерина, купирующего боль через 2-3 минуты;
если болевой приступ продолжается более 15 мин, то требуется вмешательство врача, так как затянувшийся приступ стенокардии может привести к развитию острого инфаркта миокарда.
Помимо болевого синдрома, симптомами стенокардии могут быть одышка и резкая утомляемость при нагрузке как следствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом.
Осложнения: развитие ИМ.
Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или появились впервые?
Были в анамнезе ИМ?
Каковы условия возникновения болей?
Зависит ли боль от позы, положения тела, движения, дыхания?
Характер боли?
Локализация боли?
Имеется ли иррадиация боли?
Продолжительность боли?
Были ли попытки купировать боль нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект?
Каковы условия купирования подобных приступов раньше?
Участились, усилились боли в последнее время? Не изменялась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах?
2. Осмотр
Небольшое учащение пульса.
Небольшое повышение АД
Ритм «галопа», шум митральной регургитации, акцент II тона на легочной артерии, исчезающие после купирования приступа.
3.На ЭКГ:
Депрессия или подъем сегмента ST, иногда в сочетании нарушения ритма и проводимости;
Патологический зубец Q;
Отрицательные «коронарные» зубцы T;
Дифференциальная диагностика:
Если после 3-хкратного сублингвального приема нитратов приступ не купируется, затягиваясь более 10 -20 минут, диагноз стенокардии подвергается сомнению.
Во время ожидания эффекта от нитроглицерина, проводят запись ЭКГ. Отсутствие изменений на ЭКГ после 20 минут говорит о некоронарном характере приступа, наличие ишемических изменений трактуется как ИМ.
Основные направления терапии
Цель: предотвращение развития некроза миокарда путем уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения. Для экстренного купирования болевого синдрома необходима быстрая гемодинамическая разгрузка миокарда - прием нитратов с коротким периодом действия.
Препараты нитроглицерина сублингвально:
Таблетки по 0,5 мг
1% спиртовой р-р ( 0,5 мг – 3 капли)
Аэрозоль – нитроспрей( 0,4 мг – 1 доза)
Эффект не наступил в течении 5-7 минут – повторить в той же дозе или увеличив до 8-12 мг (до 3 раз).
При абсолютной уверенности в вазоспастическом генезе стенокардии (вариантная стенокардия или рефлекторная, например, при вдыхании холодного воздуха) – возможно использование нифедипина сублингвально 10-20 мг
Часто встречающиеся ошибки терапии:
Применение анальгина с антигистаминными препаратами.
Применение панангина, папаверина, дротаверина, курантила (дипираидамола), трентала(пентоксифиллина)
Показание к госпитализации:
Подозрение на нестабильную стенокардию.
Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина (развитие ИМ).
При непереносимости нитроглицерина приступ можно купировать изосорбида динитратом в виде таблеток нитросорбида или аэрозоля (изокет); или сочетанием нитроглицерина с валидолом или каплями Вотчала.
Инфаркт миокарда
Неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровообращения.
Развивается как проявление ИБС и является результатом коронарного атеросклероза. Непосредственной причиной служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся в следствии разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегации тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшек.
Классификация
По глубине поражения
(по данным ЭКГ)
|
По клиническому течению
|
По локализации
|
Q – образующий (транмуральный или крупноочаговый) с подъемом ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
Не -Q – образующий (мелкоочаговый ИМ, не сопровождающийся формированием зубца Q, проявляющийся отрицательными зубцами T
|
Неосложненный
Осложненный
|
Инфаркт левого желудочка: передний, нижний (задний), перегородочный.
Инфаркт правого желудочка
|
Клиника
Общие симптомы
гипергидроз;
общая слабость;
бледность кожных покровов;
признаки острой сердечной недостаточности
Клинические проявления в зависимости от варианта ИМ
Вариант
|
Клиническая картина
|
Болевой
|
Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения, движений и дыхания; устойчивость к приему нитратов; давящего, душащего, жгущего, раздирающего характера; локализация за грудиной, по всей передней грудной стенке; иррадиация в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; возбуждение, двигательное беспокойство, общие симптомы
|
Абдоминальный
|
Боли в эпигастрии; диспептические проявления: тошнота, не приносящая облегчение рвота, икота, отрыжка, резкое вздутие живота; иррадиация в спину; напряжение передней брюшной стенки, болезненность в эпигастрии
|
Атипичный болевой
|
Локализация болевого симптома только в зонах иррадиации.
|
Астматический
|
Приступ одышки как проявления левжелудочковой сердечной недостаточности
|
Аритмический
|
Преобладают нарушения ритма
|
Цереброваскулярный
|
Признаки нарушения мозгового кровообращения: обморок, головокружение, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика
|
Бессимптомный
|
Нет проявлений, зачастую диагностируется ретроспективно по ЭКГ
|
Возможные осложнения:
отек легких;
кардиогенный шок
нарушения сердечного ритма и проводимости
затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ
Диагностика
Опрос:
Когда начался приступ
Сколько времени длится
Были ли попытки купировать боль нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект?
Зависит ли боль от позы, положения тела, движения, дыхания?
Были ли аналогичные приступы в прошлом?
Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке, заставляли ли они останавливаться, сколько они длились, как реагировали на нитроглицерин?
Напоминает ли настоящий приступ ощущения, возникавшие при физической нагрузке по локализации или характеру боли?
Объективное обследование: ЭКГ – критерии:
Признаки повреждения: дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
Крупноочаговый или трансмуральный ИМ: формирование патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
Мелкоочаговый инфаркт: появление отрицательного симметричного зубца T.
Побочные изменения:
При ИМ передней стенки: в I, II, АVL – отведениях, V1-V6;
При высоком боковом ИМ: отведении АVL, подтверждение в высоких грудных отведениях
При ИМ задней стенки (нижнем, диафрагмальном): в отведениях II, III, АVF;
При ИМ высоких отделов задней стенки левого желудочка(заднее – базальный): не в стандартных отведениях; диагноз ставится на основании реципрокных изменений: высоких зубцов R и T в отведениях V1 – V2.
Косвенный признак, не позволяющий определить глубину и локализацию процесса:
Остро возникшая блокада ножек пучка Гиса
Основные направления терапии:
Купирование болевого синдрома: нитроглицерин; при неэффективности наркотические анальгетики (1% р-р морфина 1 мл развести до 20 мл физраствором – в 1мл полученного р-ра 0,5 мг; вводить по 2-5 мл каждые 5-15 минут в/в до полного устранения болевого синдрома, либо до появления побочных симптомов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота). Общая доза до 20 мг.
При неэффективности – нитраты в/в;
При неэффективности – β –адреноблокаторы, тромболизис;
Масочный наркоз: начинают с ингаляции кислорода в течении 1-3 мин, затем закись азота 20% с кислородом (80%) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80%, после засыпания больного перейти на поддерживающую дозу 50%. Возникновение побочных эффектов (тошнота, рвота, возбуждение или спутанность сознания) служит показанием к уменьшению концентрации или отмене ингаляции. При выходе из наркоза проводят ингаляцию 100% кислородом в течение 10 минут.
Купирование тошноты и рвоты: метаклопрамид 10-20 мг в/в.
При выраженной брадикардии: атропин 0,5 мг (0,5 мл 1% р-ра)в/в.
Тромболизис. Показания: подъем сегмента ST более, чем на 0,1 мВ по крайней мере в 2-х стандартных отведениях и более 0,2 мВ в 2 смежных грудных отведениях; остро возникшая полная блокада ножек пучка Гиса в период от 30 минут до 12 часов от начала заболевания; сохранение подъема сегмента ST, продолжение болевого приступа и/или нестабильная гемодинамика; транспортировка более 30 минут или отсрочка внутрибольничного проведения тромболизиса более, чем на 60 мин.
Методика введения стрептокиназы: вводится только через периферические вены; перед инфузией ввести магния сульфат 5-6 мл 25% р-рав/в или кормагнезина – 200 10 мл в/в струйно медленно (за 5 минут); нагрузочная доля аспирина (250 – 300 мг), разжевать; 1500 тыс. ЕД стрептокиназы в 100 мл физраствора в/в за 30 минут; гепарин через 12 часов после введения стрептокиназы.
Антикоагулянтная терапия для предупреждения или ограничения тромбоза венечных артерий, профилактика тромбоэмболии: на догоспитальном этапе гепарин 5000 ЕД в/в.
Ацетилсалициловая кислота дает антитромбоцитарный эффект уже через 30 минут. На догоспитальном этапе 165 – 325 мг.
Ингаляция кислорода.
Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде: нитраты, пропранолол, магния сульфат в/в.
|
