Опросная анкета клиента юридического лица

1. Общие сведения/General Information

1.1. Полное наименование/Full registered legal name

1.2. Сокращенное наименование (если имеется)/Short legal registered name (if any)

1.3. Наименование на иностранном языке (если имеется)/Legal name in a foreign language (if any)

1.4. Организационно-правовая форма/Registered legal form

1.5. ИНН/КИО/Taxpayer identification number (INN)/foreign company tax registration number (KIO)

1.6. ОКПО/Enterprises and companies nomenclature number (ОКРО)

1.7. Сведения о государственной регистрации (номер, дата государственной регистрации, наименование регистрирующего органа и место государственной регистрации)/State registration information (registration number and date, registering authority, place of registration)

1.8. Номера контактных телефонов и факсов/Contact phone and fax numbers:

телефон(ы)/рhone number(s):

факс(ы)/fax number(s):

1.9. Адрес электронной почты (если имеется)/E-mail address (if any)

1.10. Сайт в Интернете (если имеется)/Website (if any)

1.11. Сведения о наличии лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию. В случае наличия лицензии необходимо предоставить ее копию, заверенную надлежащим образом/Operating license information If in possession of a license, please provide its duly certified copy

ДА/YES НЕТ/NO

1.12. Реквизиты лицензий на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию/Operating license details

№ п/п

Вид лицензии/ Type

Номер лицензии/ Number

Дата выдачи лицензии/ Date of issue

Кем выдана лицензия/ Issuing authority

Срок действия/ Validity period

Перечень видов лицензируемой деятельности/ Licensed activities

1.13. Сведения о величине уставного капитала (фонда)/The amount of authorized capital (fund)

Зарегистрировано/ Registered

________________________ (сумма цифрами, валюта)/ (аmount in figures, currency)

Оплачено/Paid-in

_________________________ (сумма цифрами, валюта)/ (аmount in figures, currency) денежными средствами/cash имуществом/property иное/other

1.14. Принадлежность клиента к американским налогоплательщикам/Are you an American taxpayer?2

ДА/YES НЕТ/NO

1.15. Сведения о собственниках юридического лица, владеющих более 10% доли юридического лица и являющихся американскими налогоплательщиками (для физических лиц – статус (участник, акционер и т.д.), фамилия, имя, отчество, размер доли, адрес места жительства (регистрации), идентификационный номер налогоплательщика, дата рождения; для юридических лиц – статус (участник, акционер и т.д.), наименование, идентификационный номер налогоплательщика, размер доли, адрес местонахождения)/Information about owners holding more than 10% of the company and being American taxpayers (For individuals: status (member, shareholder, etc.), full name, ownership interest, address, taxpayer identification number, date of birth; for entities: status (member, shareholder, etc.), name, taxpayer identification number, ownership interest, address)

1.16. Сведения о представителях юридического лица/Information about the entity’s representatives:3

1.16.1. Сведения о представителях – физических лицах/Information about the representatives – individuals

Не имеются/No

Имеются/Yes Заполняются опросные анкеты о представителях – физических лицах/Questionnaires on Representatives – Individuals to be filled in

1.16.2. Сведения о представителях – юридических лицах/Information about the representatives – entities

Не имеются/No

Имеются/Yes Заполняются опросные анкеты о представителях – юридических лицах/Questionnaires on Representatives – Entities to be filled in

1.17. Сведения о выгодоприобретателях юридического лица/ Information about the entity’s beneficiaries

Не имеются/Nо

Имеются/Yes Заполняются опросные анкеты о выгодоприобретателях – юридических лицах, индивидуальных предпринимателях и физических лицах/Questionnaires on Beneficiaries – Entities, Beneficiaries – Individual Entrepreneurs and Beneficiaries – Individuals to be filled in

1.18. Сведения о бенефициарных владельцах юридического лица/Information about the entity’s beneficial owners4

Заполняется опросная анкета о бенефициарном владельце/Questionnaire on Beneficial Owners to be filled in

1.19. Цели установления отношений с Внешэкономбанком/Рurpose of relationships to be established with the Vnesheconombank расчетно-кассовое обслуживание/cash management products and services кредитование, банковские гарантии/lending, bank guarantees операции с наличными денежными средствами/cash transactions операции с ценными бумагами/securities transactions осуществление расчетов по внешнеэкономическим контрактам/foreign trade transactions другое/other __________________________________________________

1.20. Предполагаемый характер отношений с Внешэкономбанком/Intended duration of relationships with the Vnesheconombank краткосрочный/short-term долгосрочный/long-term

1.21. Цели финансово-хозяйственной деятельности/Financial and business objectives5

1.21.1. Планируемые операции по счету (количество/сумма)/Number and amount of transactions intended

за неделю/per week

за месяц/per month

за квартал/per quarter

за год/per year

1.21.2. В том числе операции по снятию наличных денежных средств (количество/сумма)/including cash withdrawals (number/sum)

за неделю/per week

за месяц/per month

за квартал/per quarter

за год/per year

1.21.3. В том числе операции, связанные с переводом денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности (количество/сумма)/ including foreign trade transactions (number/sum)

за неделю/per week

за месяц/per month

за квартал/per quarter

за год/per year

1.21.4. Виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент собирается осуществлять через Внешэкономбанк/Types of agreements (contracts) settlements whereunder are to be effected by the customer through the Vnesheconombank

1.21.5. Сведения о контрагентах, с которыми предполагается проведение операций или сделок/Information about potential counterparties to transactions

№ п/п

Наименование контрагента/ Counterparty

Идентификационный номер контрагента/ Identification number

Адрес местонахождения контрагента/ Registered business address

1.21.6. Сведения о планируемых плательщиках/Information about potential payers

№ п/п

Наименование плательщика/ Payer

Идентификационный номер плательщика/ Identification number

Адрес местонахождения плательщика/ Registered business address

1.21.7. Сведения о планируемых получателях денежных средств, находящихся на счете клиента во Внешэкономбанке/Information about potential recipients of funds held in the customer’s account with the Vnesheconombank

№ п/п

Наименование получателя/ Counterparty

Идентификационный номер получателя/ Identification number

Адрес местонахождения получателя/ Registered business address

1.22. Сведения о финансовом положении/Financial standing

устойчивое/stable неустойчивое/unstable

1.22.1. Документы, представленные во Внешэкономбанк, о финансовом положении юридического лица, период деятельности которого превышает три месяца со дня его регистрации/Documents, submitted to Vnesheconombank, showing financial standing of the entity, whose activity period exceeds 3 months from the date of its registration: копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) и (или) копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением, либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде)/copies of annual financial statements (balance sheet, report on financial results) and (or) a copy of the annual (or quarter) tax return marked by tax authorities to show acceptance thereof or without any such marks, together with a copy of a registered mail receipt with the list of enclosures (if sent by post) or copies of documents evidencing a delivery in hard copy (if sent in electronic format); копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации/a copy of auditor’s report certifying the accuracy of annual financial statements for the previous year and compliance of the accounting procedures with the current legislation of the Russian Federation; справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом/certificate issued by tax authorities to evidence that the taxpayer (a levy payer, a fiscal agent) has fulfilled its obligations as to the payment of all taxes, levies, fees and penalties; сведения об отсутствии в отношении юридического лица производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления документов во Внешэкономбанк/documents evidencing that the entity is not subject to any insolvency (bankruptcy) proceedings, judgments declaring it insolvent (bankrupt), or liquidation procedures, all as of the date the documents are filed with Vnesheconombank; сведения об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских счетах/documents evidencing non-infringement by the entity of its liabilities due to the lack of funds on its bank accounts; данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети Интернет на сайтах международных рейтинговых агентств (Standard & Poor s, Fitch-Ratings, Moody s Investors Service и другие) и национальных рейтинговых агентств/the entity’s ratings appearing on the websites of international (Standard & Poor’s, Fitch-Ratings, Moody’s Investors Service, etc.) and national rating agencies.

1.22.2. Документы, представленные во Внешэкономбанк, о финансовом положении юридического лица, период деятельности которого не превышает трех месяцев со дня его регистрации/Documents, submitted to Vnesheconombank, showing financial standing of the entity, whose activity period doesn't exceed 3 months from the date of its registration: копии документов, подтверждающих право собственности на недвижимое имущество, ценные бумаги, автотранспортные средства/copies of documents certifying ownership right in real estate, securities, transportation vehicles; копии договоров, заключенных клиентом с основными контрагентами/copies of agreements executed between the client and his principal counterparties; выписки по банковским счетам клиента с указанием остатка денежных средств на момент обращения во Внешэкономбанк/client's account statements showing balance as of the date of application submission to Vnesheconombank; сведения об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на его банковских счетах/documents evidencing non-infringement by the entity of its liabilities due to the lack of funds on its bank accounts

1.23. Деловая репутация/Business reputation

положительная/positive отрицательная/negative

Документы о деловой репутации, представленные юридическим лицом/Business reputation documents submitted by the entity: отзывы (в произвольной письменной форме – при возможности их получения) о юридическом лице других клиентов Внешэкономбанка, имеющих с ним деловые отношения/references (if available, in arbitrary written form) provided to the entity by its counterparties from among Vnesheconombank’s customers; отзывы (в произвольной письменной форме – при возможности их получения) от других кредитных организаций, в которых юридическое лицо ранее находилось на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного юридического лица/references (if available, in arbitrary written form) provided to the entity by its former service providers from among other credit institutions and estimating its business reputation

1.24. Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества клиента/Sources of the customer's funds and/or other assets

1.25. Полные наименования и адреса местонахождений российских или иностранных кредитных организаций, с которыми имелись/имеются гражданско-правовые отношения, вытекающие из договора банковского счета, характер и продолжительность этих отношений (при наличии рекомендательных писем российских и иностранных кредитных организаций приложить их копии к опросной анкете)/Full name and registered business address of Russian or foreign credit institutions that have/had with the customer any civil law relationship arising out of bank account agreements; nature and length of such relationship (in case of any reference letters from Russian or foreign credit institutions, please attach copies of the same)6

1.26. Источники поступления денежных средств (ожидаемые клиентом, если клиент ранее не обслуживался)/Sources of funds (the expected ones, in case of a new customer)6

2. Место нахождения/Place of Business

2.1. Адрес местонахождения (в соответствии с учредительными документами)/Registered business address (in compliance with the constituent documents)

2.2. Адрес фактического местонахождения/Physical business address

2.3. Присутствие по адресу местонахождения юридического лица его постоянно действующего органа управления или иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности/Is your permanent governing or similar body or any other official entitled to act on behalf of the company without a power of attorney, located at the registered business address?

ДА/YES НЕТ/NO

2.4. Сведения о фактическом местонахождении постоянно действующего органа управления или иного органа или лица, которые имеют право действовать от имени юридического лица без доверенности. Помещение принадлежит на праве собственности/арендуется (нужное подчеркнуть). В случае если помещение арендуется, указать арендодателя, номер договора, дату начала аренды, срок аренды. Physical business address of the permanent governing or similar body or any other official entitled to act on behalf of the company without a power of attorney. Premises are owned/leased (underline as appropriate). If leased, specify the lessor, lease contract number, lease start date and term of lease.

2.5. Почтовый адрес (указывается почтовый адрес юридического лица для направления корреспонденции)/Mailing address (specify postal address of the entity for correspondence)

3. Структура и персональный состав органов управления/Management Structure and Persons

Структура/Structural unit

Наименование/Name

Персональный состав/Persons

Высший орган (общее собрание участников, общее собрание акционеров, конференция и т.д.)/ Corporate supreme body (General Meeting of Members, General Meeting of Shareholders, Conference, etc.)

Орган, осуществляющий общее руководство деятельностью (совет директоров, ученый совет и т.д.)/ General management (Board of Directors, Academic Board, etc.)

Коллегиальный исполнительный орган (правление и т.д.)/ Collegial executive body (Management Board, etc.)

Единоличный исполнительный орган/ CEO

4. Виды осуществляемой деятельности/Types of business activities

4.1. Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (казино, букмекерских контор и др.), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме, а также деятельность ломбардов/Gambling business (totalizators, casinos, betting offices, etc.), lotteries and sweepstaking (mutual betting), other gambling games including the electronic ones, as well as pawnbroker business

ДА/YES НЕТ/NO

4.2. Деятельность, связанная с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, легковых транспортных средств/Trade in art, antiquities, furniture and private cars, including sale on commission

ДА/YES НЕТ/NO

4.3. Совершение сделок с драгоценными металлами, драгоценными камнями, а также с ювелирными изделиями, содержащими драгоценные металлы и драгоценные камни, и ломом таких изделий/Transactions in precious metals, gemstones and jewellery in precious metals and gemstones; transactions in scrap jewellery

ДА/YES НЕТ/ NO

4.4. Совершение сделок с недвижимым имуществом и оказание посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом/Real estate transactions and related agency services

ДА/YES НЕТ/NO

4.5. Деятельность, связанная с интенсивным оборотом наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, общественного питания, розничной торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях)/Business with a high cash turnover (including retail trade, foodservice industry, fuel retail business (petrol and gas stations))

ДА/YES НЕТ/NO

4.6. Туристская деятельность (туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий)/Travel industry (tour operator and tour agency business, as well as other travel related activities)

ДА/YES НЕТ/NO

4.7. Деятельность, связанная с благотворительностью или иным видом нерегулируемой некоммерческой деятельности/Charity and other non-regulated noncommercial activities

ДА/YES НЕТ/NO

4.8. Деятельность, связанная с производством оружия, или посредническая деятельность клиента по реализации оружия/Arms production and related agency services

ДА/YES НЕТ/NO

4.9. Иная деятельность (указать)/Other activities (specify)

Руководитель/представитель _____________________ _____________________________

(Signature)