3. Нарциссическое расстройство личности
3.1. Определение и диагностические критерии Нарциссическое расстройство личности
Нарциссическое расстройство личности входит в DSM («Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям», разработанное Американской психиатрической ассоциацией), начиная с III-й версии1. По DSM—IV (1994), оно относится к расстройствам личности группы Б: с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности. Нарциссическое расстройство личности определяется как «преувеличение собственного значения и повышенная озабоченность вопросами самоуважения». Диагноз нарциссического расстройства личности ставится, если выражены (впервые возникающие в подростковом возрасте) представление о собственном величии (выражается в фантазиях или в поведении), потребность в восхищении со стороны окружающих и невозможность сопереживания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствуют не менее пяти из следующих симптомов:
1 В МКБ—10 Нарциссическое расстройство личности не входит.
1. Грандиозное чувство собственной значимости (например, преувеличение пациентом собственных достижений и талантов, ожидание признания без соответствующих заслуг).
2. Поглощенность фантазиями о небывалом успехе, неограниченной власти, блеске, красоте или идеальной любви.
3. Убежденность пациента в собственной уникальности и способности общаться или быть связанным с другими особенными или имеющими высокий статус людьми (или учреждениями).
4. Потребность в чрезмерном восхищении со стороны окружающих.
5. Чувство своей избранности, т.е. беспричинные ожидания очень хорошего отношения или беспрекословного подчинения требованиям.
6. В личных отношениях тенденция эксплуатировать окружающих, т.е. использовать других людей для достижения собственных целей.
7. Невозможность проявлять сочувствие, нежелание понимать чувства или потребности окружающих или ставить себя на их место.
8. Чувство зависти к окружающим или убежденность в том, что другие завидуют ему.
9. Поведение или взгляды отличаются высокомерием, самонадеянностью, надменностью.
Предпринимались попытки определить «удельный вес» разных признаков. Для большинства авторов, пожалуй, наиболее «нарциссическим признаком» является признак грандиозности (1-й признак по DSM—ГУ). При этом, на основании результатов исследований, предлагается рассматривать в качестве ведущих и другие признаки. Так, Дж. Доусон (Dowson J.H., 1992) приходит к выводу, что «чувство своей избранности и особых прав» (5-й признак по DSM—IV) можно рассматривать в качестве «индикатора» нарциссического расстройства личности. Е. Роннингстам и Дж. Гундерсон (Ronningstam E. & Gunderson J., 1995, 1996) проводили исследование изменений в выраженности патологического нарциссизма после трех лет лечения. Из девяти критериев по DSM—ГУ по шести отмечались значимые изменения: «поглощенность фантазиями» (2-й признак), «уникальность» (3-й признак), «высокомерие» (9-й признак), «чувство избранности» (5-й признак), «тенденция эксплуатировать других» (6-й признак), «слабость эмпатии» (7-й признак). Наименее изменившимися оказались: «грандиозность» (1-й признак), «потребность в восхищении» (4-й признак), «зависть» (8-й признак). Именно эти три наименее изменившихся признака можно считать основными критериями патологического нарциссизма. Те же шесть признаков, что изменились в ходе лечения, скорее определяют «Нарциссическое состояние». На редукцию признаков, наряду с лечением, оказали влияние значимые жизненные события: достижения, новые прочные отношения, средней силы разочарования. Роннингстам и Гундерсон ставят под вопрос конструктную валидность такой диагностической категории, как нарциссическое расстройство личности.
3.2. Этиология нарциссического расстройства личности
При описании нарциссического личностного расстройства и его генеза в современной психоаналитической литературе все чаще употребляются такие метафоры, как «уязвимый ребенок», «заброшенный ребенок», «использованные дети», «пленники детства».
О. Кернберг связывает нарциссическую патологию с выраженной фрустрацией оральных нужд в период с 4-го по 12-й месяцы жизни. Мать нарцисса описывается им как хозяйка хорошо организованного дома, предсказуемая в своих действиях, но при этом безразличная, бездушная, бессердечная, полная не высказываемой вслух (не вербализуемой) агрессии. Позднее к этим характеристикам добавляются такие, как угрожающая, садистская, опасная, нечестная, удерживающая, манипулятивная, перфекционистская (это относится не только к материнской фигуре, но и к мать/отец конденсации). Особенно подчеркивается хроническая холодность родительских фигур и скрытая интенсивная агрессия. Очевидно, что такие характеристики не позволяют матери выполнять функции регуляции напряжения в диаде «мать—дитя»: Именно с первоначальным дефицитом гомеостаза С. Бах (Bach S., 1977а) связывает нарциссические состояния, при которых выражены проблемы настроения, самоуважения и регуляции напряжения. В дальнейшем нарциссический гнев возникает как компенсация невыносимого сверхвозбуждения.
Большинство авторов считают, что развитие нарциссической патологии связано с поощрением матерью необоснованно-раннего чувства автономии в процессе сепарации—индивидуации. Дж. Мастерсон (Masterson J., 1981) отмечает, что травма (неудовлетворения матерью инфантильных нужд) приходится на более ранний период, чем при пограничной патологии, на субфазу «практики» процесса сепарации—индивидуации, по М. Малер. Ф. Гринейкр (Greenackre Р., 1945) также рассматривает нарциссизм как фиксацию на стадии ненадежных отношений мать—ребенок в период до 18 месяцев. Преждевременная автономия приветствуется матерью из-за ее собственной нетолерантности к зависимости; такая нетолерантность часто обусловлена выраженностью у матери нарциссических черт. Провоцируя незрелую автономию, нарциссическая мать желает превратить ребенка в объект нарциссического удовлетворения. О. Кернберг отмечал, что нарциссические пациенты часто от рождения обладали особым качеством, объективно вызывающим зависть и восхищение. Мать нарциссически использовала ребенка как продолжение себя, делая его «особым», «гением», «бриллиантом», «предметом искусства». А. Миллер (Miller A., 1975) подчеркивает, что ребенок интуитивно воспринимает потребность матери в нарциссическом удовлетворении через него, обеспечивающем ему условную любовь. Х. Кохут считает, что в таком случае ребенок выполняет функции Я-объекта для нарциссических родителей. Происходит сверхстимуляция Я ребенка, но она не относится к истинному Я, а связана с родительскими нуждами. Поэтому как следствие сверхстимуляции, при всей своей амбициозности, нарциссическая личность страдает отсутствием истинного энтузиазма в отношении целей (Kohut H., WolfE., 1978). Выраженность нарциссических черт у родителя (особенно у матери) означает двойственность материнского отношения, в частности, выраженность зависти. Как оборотная сторона восхищения, зависть стоит за требованием нарциссического совершенства, тогда нарциссические «провалы» ребенка повышают материнское самоуважение (Patrick J., 1985). В исследовании этиологии мазохистического и нарциссического личностных расстройств было показано, что мазохизм и нарциссизм могут развиваться в семьях с нарциссической динамикой, где дети выполняют разные роли для обеспечения родительского самоуважения. Проекция идеального родительского Я на ребенка ведет к нарциссичес-кой патологии, проекция обесцениваемого родительского Я — к мазохистической (Glickauf-Hughes С, 1997). Среди факторов, влияющих на развитие нарциссической патологии, выделяются темперамент и пол ребенка, а также порядок рождения. Отмечается, что при сходстве темперамента с матерью ребенок с большей вероятностью начинает играть роль материнского Я-объекта, развивая нарциссическую патологию. В отношении пола ребенка все зависит от того, какой пол идеализирует мать. Правда, в других исследованиях было показано, что нарциссическая патология чаще развивается у мужчин, а пограничная — у женщин, так как мальчики всегда больше поощряются к автономии, чем девочки (Haaken J., 1983). Если мальчик воспринимается как «лучший пол», как «приз», мать с большей вероятностью «отзеркаливает» в нем социальную активность, успешность. В отношении влияния порядка рождения на развитие нарциссической патологии также вопрос спорный. С одной стороны, иногда идеализируется именно первый ребенок. С другой стороны, первый ребенок чаще становится «козлом отпущения» и развивает мазохистическую патологию из-за материнской тревожности и недостатка опыта. Дж. Картис и Д. Коувел (Curtis J. & Cowell D., 1993) утверждают, что первый ребенок, так же, как и единственный, все-таки более часто развивает нарциссическую патологию. Основной вывод, который делает Гликауф-Xarc, аналогичен представлению о нарциссах как «использованных детях». В семьях с нарциссической динамикой аутентичность самовыражения детей подавляется, поощряется соответствие родительским потребностям и стандартам. Нарциссическая патология развивается у ребенка, на которого проецировался материнский Эго-идеал, которым восхищались, но это восхищение заслуживалось им ценой внутренней пустоты.
Характерно, что был предложен специальный термин «нарциссическая семья» (во многом синонимичный выражению «семья с нарциссической динамикой») для описания семей, где выражено эмоциональное насилие друг к другу, и к детям в особенности (Donaldson-Pressman S. & pressman /?., 1994). Как эксквизитный случай насилия, рассматривается инцест «мать—сын» в патогенезе нарциссического расстройства личности (Gabbard G.О. & Twemlov S.W., 1994). Развитие грандиозности в этом случае сочетается с параноидностью ожидания грозящего предательства, со страхом неминуемого бедствия: в любой момент мать может покинуть или унизить своего «визави».
|
