А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол

Скачать 353.66 Kb.

Название	А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол
страница	1/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

УТВЕРЖДЕНО
Приказом МЗ

Донецкой Народной Республики

от________№____________

и. о. Министра здравоохранения

Донецкой Народной Республики

А.А. Оприщенко

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
І.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.1. Классификация МКБ-10

К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

К 21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
1.2. Цель протокола: организация оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ, снижение риска осложнений, улучшение качества жизни пациентов.
1.3. Протокол предназначен для врачей общей практики/семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, среднего медицинского персонала, других медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с данной патологией.
Дата составления протокола:
Дата следующего пересмотра:
1.4. Разработчики:

1. Никулин Игорь Юрьевич – заведующий гастроэнтерологическим диспансерным отделением ДоКТМО, Республиканский гастроэнтеролог.

2. Чубенко Степан Степанович – профессор кафедры Дон НМУ, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач Украины, заведующий гастроэнтерологическим отделением ГБ № 5.

3. Титова И.И. городской гастроэнтеролог г. Горловка.

4. Андриенко И.Н. гастроэнтеролог высшей категории ГБ №3.

5. Берко Игорь Минович – заведующий эндоскопической службы ДДЦ ДоКТМО, врач высшей категории, Республиканский врач-эндоскопист.
II.ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) Медицинской помощи «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», разработанный с учетом современных требований доказательной медицины, рассматривает особенности проведения диагностики и лечения ГЭРБ в Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности видов медицинской помощи. УКПМП разработан на основе адаптированной клинической установки «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», которая основывается на принципах доказательной медицины с учетом современных международных рекомендаций, отраженных в клинических рекомендациях.

В соответствии с лицензионными требованиями и стандартами аккредитации в УЗ должен быть локальный протокол медицинской помощи, что определяет взаимодействие структурных подразделений УЗ, медицинского персонала и т.д. (локальный уровень).
ГЭРБ – заболевание характеризующиеся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов возникающих в результате повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
2.1. Этиология.

Рефлюкс является полиэтиологическим синдромом и может присоединяться к ЯБ, сахарному диабету, хроническим запорам, возникать на фоне асцита и ожирения, осложнять течение беременности и т.д. К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относятся грыж ПОД, курение, повышение внутрибрюшного давления вследствие избыточного веса, беременности, прием ЛС, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, антихолинергические препараты).
2.2. Патогенез.

ГЭРБ развивается вследствие снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить тремя путями:

- первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (тоническое давление в норме составляет 10-30 мм рт. ст.);

- увеличение числа эпизодов его преходящего расслабления (около 20-30 раз в сутки происходит транзиторная спонтанная релаксация пищевода, которая не всегда сопровождается рефлюксом, в то время как у пациентов с ГЭРБ при каждом расслаблении возникает заброс рефлюксата в просвет пищевода);

- полная или частичная его деструктуризация, например, при грыже ПОД. При снижении давления покоя в НПС до уровня давления в желудке происходит рефлюкс, в результате чего развиваются характерные симптомы и/или повреждение пищевода.

Важным моментом является соотношение защитных и агрессивных факторов, определяющих возникновение ГЭРБ.

К защитным факторам относятся:

- антирефлюксная функция НПС;

- эзофагеальное очищение (клиренс);

- резистентность слизистой оболочки пищевода и своевременное удаление желудочного содержимого.

Факторы агрессии:

- гастроэзофагеальный рефлюкс с забросом в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов;

- повышенное внутрижелудочное и интраабдоминальное давление;

- курение, алкоголь;

- препараты, содержащие кофеин, холинолитики, спазмолитики;

- жирная, жареная, острая пища, переедание, мята;

- ЯБ, диафрагмальная грыжа.

Также в патогенезе ГЭРБ играет роль полноценная функциональная активность ножек диафрагмы. Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом и после 50 лет встречается у каждого второго.
2.3. Классификация.

1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом). Степень эзофагита определяется в соответствии с эндоскопической Лос-Анджелесской классификацией:

- степень А: одно (или больше) поражение менее 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки пищевода;

- степень В: одно (или больше) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное одной складкой пищевода;

- степень С: одно (или больше) поражение слизистой оболочки, которое распространяется на 2 складки (или больше), но занимает менее ¾ кольца пищевода;

- степень D: одно (или больше), поражение слизистой оболочки, которое занимает более ¾ кольца пищевода.

Осложнения эрозивной ГЭРБ:

- ПЯ пищевода;

- кровотечение;

- стриктуры пищевода.

2. Неэрозивная ГЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь – ГЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита).

3. Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода):

- короткий сегмент пищевода Барретта – смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z-линия с «языками» цилиндрического эпителия больше 3 см.
III.ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
3.1.ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.

3.1.1.Организация оказания медицинской помощи
Положение протокола	Необходимые действия
В лечебных учреждениях, оказывающих первичную Медицинскую помощь, выполняются действия необходимые для того, чтобы заподозрить и установить диагноз ГЭРБ, назначить необходимое лечение, а также проводится диспансерное наблюдение за этой группой пациентов. При необходимости обеспечение направления пациента в лечебное учреждение вторичной (специализированной) Медицинской помощи для окончательного установления диагноза и назначения оптимального лечения.	Обязательные. - Обеспечение проведения пациентам с подозрением ГЭРБ лабораторных и инструментальных исследований. - Предоставление в доступной форме пациенту информации о состоянии его здоровья с рекомендациями по не медикаментозному и медикаментозному лечению, тактике поведения при внезапном ухудшении течения заболевания в устной форме. При необходимости направление пациента в УЗ, которое предоставляет вторичную медицинскую помощь. Желательные: - Обеспечение врачами диспансерного наблюдения за всеми пациентами с ГЭРБ, если нет возможности проводить это в учреждениях, предоставляющих вторичную медицинскую помощь.
3.1.2.Первичная профилактика
К первичной профилактике можно отнести исключение факторов, которые провоцируют возникновение ГЭРБ. Вторичную профилактику ГЭРБ, направленную на устранение факторов способствующих рецидиву или прогрессированию ГЭРБ, проводят в рамках диспансерного наблюдения.	Пациенту необходимо рекомендовать вести здоровый образ жизни, сбалансированное питание, нормализацию массы тела, устранение факторов которые способствуют возникновению ГЭРБ (курение, чрезмерное употребление алкоголя, шоколада, жирной, острой пищи, тяжелой физической работы связанной с наклонением туловища). Значительно повышается риск возникновения ГЭРБ при ожирении, при употреблении пищи с большим содержанием жира и недостаточным употреблением пищевых волокон, при систематическом переедании, у больных длительно страдающих запорами.
3.1.3. Диагностика
Диагностика направлена на установление наличия кислотно-зависимого заболевания и дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.	1. Сбор анамнеза и жалоб пациента. 2. Физикальное обследование: следует обращать внимание на избыточную массу тела пациентов (у них, как правило, наблюдается грыжа ПОД, несостоятельность НПС). Резкое снижение массы тела может свидетельствовать об осложненном течении ГЭРБ (развитие аденокарциномы пищевода, пептической стриктуры пищевода). 3. Лабораторные методы обследования, в которые входят: ОАК, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, креатинин, мочивина, амилаза крови, липаза крови, глюкоза, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь. 4. Инструментальные методы: - тест с ИПП (пробное лечение) - купирование клинической симптоматики на фоне приема ИПП; - ЭКГ – для исключения коронарного синдрома; - ФГДС, при необходимости проведение биопсии; 5. При необходимости направление на консультацию к гастроэнтерологу. Обязательна консультация гастроэнтеролога при рецидивирующем течении, наличии тревожных симптомов (дисфагии, одинофагии, рвоте, потери массы тела, кашле и приступах удушья, болях в грудной клетке, признаках желудочно-кишечного кровотечения, анемии).
3.1.4.Лечение
Лечение должно включать в себя общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию. Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях.	Необходимо назначить пациенту не медикаментозное и медикаментозное лечение, коррекцию образа жизни, режим питания, обеспечить коррекцию сопутствующих заболеваний. Продолжительность основного курса лечения от 4 до 8 недель в зависимости от особенностей течения заболевания, при необходимости с последующим переходом на поддерживающую терапию, которая должна проводиться минимальной эффективной дозой ИПП или антацидов.
3.1.5.Диспансерное наблюдение
Диспансеризация проводится у врача общей практики – семейного врача, участкового терапевта, который ведет необходимую документацию, содействует соблюдению пациентом правильного плана лечения, при необходимости обеспечивает направление пациента на консультации специалистов.	Необходимо обеспечить записи в медицинскую карту пациента, проводить контроль соблюдения плана лечения и диспансеризации. Проводить диспансеризацию 1- 2 раза в год, включающую в себя сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, выявления признаков обострения заболевания. При необходимости проведение дополнительных исследований и направление пациента к гастроэнтерологу Больному следует объяснить, что ГЭРБ – хроническое состояние, требующее соблюдения рекомендаций по питанию и коррекции образа жизни. Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у большинства больных в течение ближайшего полугода. Динамическое наблюдение проводят, в том числе, для мониторинга осложнений, пациента следует целенаправленно расспрашивать о наличии симптомов, предполагающих развитие осложнений. При установленном диагнозе пищевода Барретта (потенциально излечимого предракового состояния) следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ИПП. При выявлении дисплазии низкой степени ФГДС с биопсией проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении.

1 2 3 4

	А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол Цель протокола: организация оказания медицинской помощи пациентам с хроническим холециститом, снижение риска осложнений этого заболевания,...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический... Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи): унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический...
	Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для...
	Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...		Протокола Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин)
	Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...		Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...		Документа Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи «лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадия (хбп 5)...
	Унифицированный клинический протокол Первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с

А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол

Похожие: