Клиническое значение аутоиммунитета и вирусной нагрузки у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией
|
Скачать 370.25 Kb.
|
|
На правах рукописи Тургунова Гульноза Мураджоновна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АУТОИММУНИТЕТА И ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ У ПАЦИЕНТОК С ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИЕЙ 14.01.01 – акушерство и гинекология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Манухин Игорь Борисович Официальные оппоненты: Дамиров Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий научным отделением острых гинекологических заболеваний) Зуев Владимир Михайлович – доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета) Ведущее учреждение: ГБУЗ МО «Московский областной научно – исследовательский институт акушерства и гинекологии» Защита состоится « » 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан « » 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Пономарева Юлия Николаевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Рак шейки матки остается одной из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей женских гениталий. Частота заболеваемости во всем мире варьирует от 10 до 40 на 100 тыс. женского населения, при этом почти половина больных умирают в течение первого года в связи с поздним диагностированием заболевания (Аксель Е.М., 2009; Чиссов В.В. и соавт., 2007; Урмачеева А.Ф. и соавт., 2004). Развитию рака шейки матки предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). По современным представлениям, изменения эпителия шейки матки при CIN могут спонтанно регрессировать без лечения, подвергаться дальнейшей прогрессии и персистировать без каких-либо проявлений в течение длительного времени. Вероятность этих событий зависит от степени тяжести CIN. CIN II-III относятся к группе истинных предраковых поражений шейки матки с высокой вероятностью прогрессирования в рак при отсутствии лечебных мероприятий. При CIN I регресс заболевания составляет 40-75% случаев, прогрессирование – 5-10%, персистенция – 29-43% наблюдений (Подзолкова Н.М. и соавт., 2012; Фролова И.И., 2008). Согласно современным представлениям о канцерогенезе шейки матки цервикальные неоплазии различной степени тяжести, внутриэпителиальный рак и инвазивный рак являются последовательными стадиями малигнизации эпителия шейки матки (Заридзе Д.Г., 2004; Минкина Г.Н., 2012; Роговская С.И., 2008). Существуют убедительные данные, что в основе злокачественного роста лежат стойкие изменения на уровне генома определенных популяций клеток, приводящие к патологической активации собственных протоонкогенов, контролирующих клеточную пролиферацию, дифференцировку клеток и созревание (Автандилов Г.Г. и соавт.,2007; Hazelbag S. et al., 2004). С другой стороны не менее важным условием развития злокачественных неоплазий является нарушения общей активности иммунной системы организма, так как состояние естественного аутоиммунитета во многом и определяет механизмы межклеточного взаимодействия цервиковагинального биотопа, реализацию нейрогуморальных эффектов, предопределяя характер клинических проявлений и исход различных патологических процессов шейки матки (Дамиров М.М. и соавт., 2011; Полетаев А.Б., 2008, 2010). В связи с этим исследование состояния аутоиммунитета, отражающее состояние иммунореактивности организма является весьма перспективным прогностическим маркером при формировании патологических процессов шейки матки. Объективно оценить состояние аутоиммунитета позволяет метод Эли-П-Тест, основанный на иммуноферментном анализе, выявляющим изменения в сывороточном содержании аутоантител (ауто-АТ) класса IgG, направленных к интерферону-гамма, интерферону альфа, β2-гликопротеину, двуспиральной ДНК, Fc-фрагменту иммуноглобулинов и коллагену (Полетаев А.Б. и соавт., 2001). Отмечено, что формирование цервикальных интраэпителиальных неоплазий сопровождается изменениями аутоиммунитета, связанными с аномальной выработкой определенных аутоантител к опухолеассоциированным антигенам (АГ) (Дамиров М.М. и соавт., 2011). Таким образом, изменение состояния аутоиммунитета у пациенток с заболеваниями шейки матки при всем разнообразии клинических проявлений данной патологии, общности патогенетических механизмов ее формирования может быть важным диагностическим маркером, с высокой вероятностью указывающий на начинающийся злокачественный процесс, позволяющий оценить эффективность лечения, обосновать выбор врачебной тактики и прогноз заболевания у данной категории больных. Цель исследования Совершенствование подходов к тактике лечения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями на основании исследования состояния аутоиммунитета. Задачи исследования
Научная новизна Впервые с помощью иммуноферментного анализа Эли-П-тест получены данные о прогностическом значении состояния аутоиммунитета у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями. Выявлено, что у большинства пациенток с тяжелыми интраэпителиальными поражениями наблюдается гипореактивный тип состояния аутоиммунитета в сочетании с высокой вирусной нагрузкой. Проанализированы результаты лечения пациенток с интраэпителиальными поражениями в зависимости от состояния аутоиммунитета и вирусной нагрузки. Разработаны прогностические критерии течения данного заболевания. Предложены новые рациональные клинические подходы к ведению пациенток с ВПЧ-ассоциированным цервицитом и цервикальными интраэпителиальными поражениями. Практическая значимость Исследование аутоиммунитета в сочетании с определением уровня вирусной нагрузки у пациенток с ВПЧ-ассоциированными воспалительными поражениями шейки матки и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями позволяют выявить группы риска по реализации прогрессирования патологического процесса шейки матки, что позволяет более дифференцированно подходить к назначаемой патогенетической терапии. Предложены новые рациональные клинические подходы к лечению пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями. Положения, выносимые на защиту:
Личное участие Автором лично проводился забор материала для жидкостного цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, расширенная кольпоскопия, выполнялась прицельная биопсия шейки матки. После забора материал проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов. Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования внедрены в практику лечебной работы ГКБ №36,68 ДЗ г. Москвы, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Апробация материалов диссертации Материалы диссертации представлены и доложены на Российских Форумах «Мать и дитя» (2011-2012), Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2011), XXV Международном Конгрессе c курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2012). Публикации Основной материал исследования опубликован в 4 публикациях, 1 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Структура работы Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах текста, содержит 25 таблицу, 3 рисунков. Список литературы состоит из 194 источников, 52 – на русском языке и 142 – на иностранных языках. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Проведено клинико-лабораторное обследование 470 пациенток, направленных в специализированный кабинет патологии шейки матки с целью профилактического осмотра (скринингового обследования) или в связи с наличием аномальных цитологических мазков, позитивного ВПЧ – теста и/или сомнительными результатами кольпоскопического исследования. Основную группу составили 250 пациенток с позитивным ВПЧ тестом, обратившиеся с целью обследования и лечения заболеваний шейки матки, контрольную группу составили 220 здоровых ВПЧ негативных пациенток, которым проводилось ежегодное скрининговое обследование. У всех пациенток контрольной группы цитологическая картина соответствовала негативной по интраэпителиальной патологии и малигнизации. По данным цитологического исследования, верифицированного результатами гистологического исследования среди пациенток основной группы было выделено 50 пациенток с хроническим ВПЧ-ассоциированным цервицитом, мазки которых были отнесены к ASCUS и 200 пациенток у которых по результатам обследования выявлено цервикальное интраэпителиальное поражение, оцениваемое как L-SIL (CIN I) – 60 пациенток и H-SIL (CIN II,III) – 65 и 75 пациенток, соответственно. Все исследования выполнялись с информированного согласия пациентов и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 2000). Основные диагностические мероприятия до и после лечения включали: клиническое обследование, жидкостное цитологическое, кольпоскопическое исследование, ПЦР-тестирование на присутствие ВПЧ ВКР, молекулярное генотипирование ВПЧ ВКР и определение степени вирусной нагрузки. Также всем пациенткам проведена оценка иммунореактивности и исследование аутоиммунитета в соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования и лечения в гинекологии (Кулаков В.И. и соавт., 1999). Критерием отбора больных был возраст от 16 до 44 лет и информированное согласие. Клиническое обследование было традиционным и включало анамнестические и объективные данные: репродуктивный анамнез, сопутствующая соматическая патология, анамнез настоящего заболевания и проводимое ранее лечение, жалобы пациентки. Особое внимание уделялось возрасту начала половой жизни, количеству половых партнеров, используемым методам контрацепции, курению - как факторам риска CIN. Для цитологического исследования использована новая технология приготовления цитопрепаратов – тонкослойная жидкостная цитология (ЖЦ). Всем обследованным пациенткам после получения цитологического материала произведено расширенное кольпоскопическое исследование. Во всех случаях применялся тест с 5% уксусной кислотой и проба Шиллера. Для описания кольпоскопических картин использовали терминологию Международной кольпоскопической классификации (Барселона, 2002 г.) Окончательные диагнозы адаптированы к морфологической классификации Бетесда. Гистологическое исследование биоптатов шейки матки и операционного материала выполняли в отделении патоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Результаты гистологического исследования трактовались согласно классификациям CIN и Бетесда. ВПЧ-тестирование и генотипирование проводилось на базе ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ тест-системами «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» (Москва) методом ПЦР-анализа. Исследования по выявлению ДНК сопутствующих хламидий, генитальных уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса I и II типов, цитомегаловируса, осуществлялись на основе метода ПЦР - диагностики и проводились в лаборатории молекулярной диагностики в соответствии с «Методическими рекомендациями по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции» (ГК СЭН, 1995). С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество некоторых видов естественных аутоантител, взаимодействующих с белками – регуляторами эмбриогенеза нами был применен метод «ЭЛИ-П-тест» (ELISA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Определение ауто-АТ к АГ проводилось на базе специализированной лаборатории Медицинского исследовательского центра «Иммункулус». Статистическая обработка полученного материала проводилась непосредственно автором. Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ полученных количественных данных и порядковых величин. Пороговая величина вероятности ошибки устанавливалась равной 0,05. Для расчета достоверности различий в группах применялись непараметрические критерии (Манна-Уитни, Вилкоксона, Хи-квадрат, ранговый критерий Краскелла-Уоллеса) [11]. Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием лицензионных статистических пакетов «Statistica 7,0» и «Microsoft Excel XP» в лицензионной программной оболочке «Windows Vista SP1». Результаты собственных исследований и их обсуждение
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия развивается в течение длительного времени через отчетливую преинвазивную стадию, которая может быть определена морфологически и подвергнута своевременному и эффективному лечению. Усилия, направленные на совершенствование цитологических технологий, стремительное развитие молекулярно-биологических методов диагностики и разработка оптимальных скрининговых схем формируют новые научные подходы с целью своевременной детекции цервикальной патологии и, таким образом, сокращают путь пациентки от возникновения незначительного морфологического изменения к диагнозу и лечению. Средний возраст пациенток основной группы составил - 34,9 ± 4,9 лет, пациенток контрольной группы – 33,5 ±3,8 лет. Однако, при анализе повозрастного распределения пациенток выявлено, что среди обследованных преобладают пациентки в возрасте от 20 до 24 лет и от 25 до 29 лет, частота встречаемости заболеваний шейки матки в данной возрастной категории значительно выше, чем в контрольной 32,0% и 45,2% против 13,6% и 21,8% соответственно. Анализ социального статуса обследуемых пациенток свидетельствует, что среди пациенток патологией шейки матки преобладают женщины, входящие в категорию служащих и учащихся – 72,0% и 18,0%, значительно реже встречались неработающие пациентки и представители рабочих профессий – 4,0% и 3,6% соответственно. Полученные в ходе анкетирования данные подтвердили высокую частоту курения среди пациенток с патологией шейки матки - 44,5%. При этом доля курящих увеличивается до 78,3% среди больных с тяжелыми интраэпителиальными поражениями шейки матки. На ранний сексуальный дебют (до 18лет) указывала 80% пациенток, 60,0% обследованных имели двух и более половых партнеров, на частую смену половых партнеров указывали 10,0% пациенток основной группы. Барьерные методы контрацепции использовали только 16,4% пациенток, при этом отмечено, что многие из них использовали презерватив или спермициды нерегулярно, чередуя их с календарным методом. Вместе с тем считается, что барьерные методы недостаточно эффективны для профилактики ВПЧ-инфекции, и для инфицирования нередко бывает достаточно тесного контакта кожи в области гениталий(Winer R.L. и соавт., 2006). Как следствие низкой культуры полового поведения, при изучении репродуктивного анамнеза отмечена высокая частота неблагоприятных исходов беременностей. Важную роль в патогенезе заболеваний шейки матки играет воспаление. Выявлено значительное увеличение частоты инфекций передаваемых половым путем среди пациенток с патологией шейки матки (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, неспецифические вагиниты) – 51,2%. Практически каждая третья из обследованных пациенток имела длительный анамнез и ранее подвергалась деструктивному лечению шейки матки. Среди методов лечения превалировали ДЭК и радиохирургический метод. 26,1% пациенток перенесли несколько деструктивных и/или эксцизионных процедур. Таким образом, анализ анамнестических и объективных данных в клинической части работы, показал, что среди обследованных пациенток с заболеваниями шейки матки доминировали женщины раннего репродуктивного возраста (от 18 до 29 лет), имеющие высокий инфекционный индекс. Для данной категории пациенток характерна высокая распространенность курения, ранний половой дебют и наличие более 2 половых партнеров, нерегулярное использование барьерной контрацепции, наличие аблативного лечения шейки матки в анамнезе. |
Похожие:
 |
Клиническое значение контроля за маркерами воспаления у беременных... Работа выполнена в гоу впо «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития» |
|
Нозологическая классификация (мкб-10) B18. 2 Хронический вирусный гепатит c код cas С генотипа 2а (jfh-1) при значении ec50 равном 0,02 нмоль/л. При генотипе 1а у инфицированных пациентов, не получавших ранее лечения,... |
 |
Госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Распространение... Кафедра микробиологии и клинической химиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования, Государственный научный... |
|
Клиническое значение метаболитов эстрогенов у больных с наружным генитальным эндометриозом Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Факторы риска и тактика сопровождения беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности На тему: Факторы риска и тактика сопровождения беременности на фоне истмико-цервикальной недостаточности |
|
Запроса В позиции №16: «Для автомобиля Фольцваген Мультивен 235/55 R17 безкамерная, зимняя, шипованная M+S индекс скорости Т, индекс нагрузки... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для... |
|
Выключатели нагрузки: назначение, устройство, принцип действия Выключатель нагрузки представляет собой трехполюсный коммутационный аппарат переменного тока для напряжения свыше 1 кВ, рассчитанный... |
|
Минимальный перечень документов и информации по энергоблокам аэс,... Типы турбин(ы) и реактора, входящих в состав энергоблока, основные технические характеристики энергоблока, турбин(ы), реактора, в... |
|
"Разработать Национальные приложения к en 1991 Еврокод 1:"Воздействия... Заключение по проекту национального стандарта Российской Федерации ен 1991-2-2011, Еврокод 1 Воздействия на сооружения Часть 2: Транспортные... |
|
Минимальный перечень документов и информации по энергоблокам тепловых... Типы турбины и котла, входящих в состав энергоблока, основные технические характеристики энергоблока, турбины, котла, в том числе... |
|
Фенотипирование реципиентов по системе Резус – клиническое обоснование.... Фенотипирование реципиентов по системе Резус – клиническое обоснование. Основные принципы применения и заготовки |
|
Общество с ограниченной ответственностью Вакцина ассоциированная против миксоматоза и вирусной геморогической болезни кроликов |
|
Техническое задание на поставку утюгов Максимальное и (или) минимальное значение показателей (конкретное значение показателя устанавливает участник закупки) |
|
Восстановление репродуктивного здоровья у пациенток с различными формами гиперандрогении Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» |
|
И септического шока в акушерстве В структуре пациенток акушерского профиля, поступающих в критическом состоянии оар окб №1 г. Екатеринбурга из лпу свердловской области... |