Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной

Скачать 0.56 Mb.

Название	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной
страница	1/5
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5

УТВЕРЖДЕН

Приказом Министерства

здравоохранения Донецкой

Народной Республики

__№
УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ,

ВТОРИЧНОЙ(СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ), ТРЕТИЧНОЙ(ВЫСОКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С

СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ
Перечень сокращений и определений, которые используются в протоколе
ACR – AmericanCollegeofRheumatology, АмериканскаяКоллегияРевматологии

ANA – антинуклеарныеантитела

BILAG – BritishIslesLupusAssessmentGroupindex, специфический индекс, оценивающий активность СКВ или выраженность обострения в каждом отдельном органе или системе

DEXA – Dual-Energy X-ray Absorptiometry, двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия(денситометрия)

EULAR – Европейская Лига против Ревматизма

HELLP-синдром – синдром, проявляющийся гемолизом, повышением активности ферментов печени, тромбоцитопенией

MHO – международное нормализованное отношение

NIH – Национальный Институт Здоровья

SELENA-SLEDAI – валидированный индекс активности СКВ, модифицированный во время проведения исследования SELENA

SLICC/ACR – индекс повреждения, разработанный Международной организацией сотрудничества клиник СКВ при содействии Американской коллегии ревматологов β₂-ГП I – β₂-гликопротеид 1

АЗА – азатиоприн

Анти-La/SS-B – антитела к антигену La/SS-B

Анти-Ro/SSA – антитела к антигену Ro/SSA

Анти-Sm – антитела к антигену Sm

Анти-snRNP – антитела к малым ядерным рибонуклеиновым частицам Анти-дсДНК – антитела к двухспиральной ДНК

Анти-РНП – антитела к ядерным рибонуклеопротеидам

АНФ – антинуклеарный фактор

АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

АСК– ацетилсалициловая кислота АТ – антитела

Ат-ФЛ — антитела к фосфолипидам

АФС – антифосфолипидный синдром

БАК – биохимический анализ крови

БРА – блокаторы к рецепторов ангиотензинаII

ВГН – волчаночный гломерулонефрит

ГИБП – генно-инженерный биологический препарат

ГИБТ – генно-инженерная биологическая терапия

ГКС – глюкокортикостероиды

ЖКТ–желудочно-кишечный тракт

ИФА – иммуноферментный анализ

ММФ – мофетиламикофенолат,

МП – метипреднизолон

МПК – минеральная плотность костной ткани

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НПВП — нестероидные противовоспалительныепрепараты

нРИФ – непрямая реакция иммунофлуоресценции

ОАК – общий анализ крови

ОАМ — общий анализ мочи

ОГК – органы грудной клетки

ОП – остеопороз

ПТ – пульс-терапия

РеА – реактивный артрит

СЗП – свежезамороженная плазма

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ССД – системная склеродермия

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

УЗДГ – ультразвуковая допплерография сосудов

УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЦОГ-2 – циклооксигеназа-2

ЦсА – иклоспорин А

ЦФ – циклофосфамид

Список членов раб очей группы, которые

принималиучастие в работе над протоколом:
Шпилевая Н. И. - Заведующая ревматологическим отделением КУ «ЦГБ № 5 г. Донецка», кандидат медицинских наук, главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики.

Туманова С.В. - Главный специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, председатель Рабочей группы

Стеценко И.Н.- Главный врач Центра первичной медико-санитарной помощи № 2 г. Донецка, главный внештатный специалист по семейной медицине Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, заместитель председателя

Багрий А. Э. – Профессор кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, доктор медицинских наук

Здиховская И. И.- Доцент кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук

Христуленко А. Л - Доцент кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук

Мильнер И. А. – Заведующая ревматологическим отделением Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР

I. Паспортная часть
1.1 Диагноз:СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

1.2 Шифр согласно МКХ- 10:М32 Системная красная волчанка

M32 Системная красная волчанка (исключена Красная волчанка (дискоидная) L93):

M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

M32.1 Системная красная волчанка с поражением органов или систем

M32.8 Другие формы системной красной волчанки

M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

1.3 Потенциальные пользователи: врачи общей практики - семейные врачи, врачи терапевты участковые, врачи-ревматологи, врачи-нефрологи.

1.4 Цель протокола: определение комплекса мероприятий по раннему и своевременному выявлению, диагностике и лечению СКВ, а также медицинской реабилитации пациентов старше 18 лет.

1.5 Дата составления протокола– сентябрь2017 г.

1.6 Дата пересмотра протокола - сентябрь2020 г.
II. Общая часть
Определение. Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, с разнообразием проявлений, течений и прогноза. Заболевание характеризуется периодами относительной ремиссии и обострения, которые могут вовлекать любой орган или систему в различных комбинациях. Для постановки диагноза СКВревматолог должен использовать критерии Американской лиги ревматологов (1997).

Критерии Американской лиги ревматологов (1997).

Сыпь на скулахфиксированная эритема, с тенденцией к распространению на носогубную зону
Дискоидная сыпь -эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах возможны атрофические рубцы
Фотосенсибилизация - кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет
Язвы в ротовой полости - изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные.
Артрит - неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом.
Серозит:

плеврит (плевральные боли и/или шум трения плевры, и/или плевральный выпот),

перикардит (шум трения перикарда при аускультации и/или признаки перикардита при эхокардиографии).

Поражение почек

персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки

и/или цилиндрурия (эритроцитарная, зернистая или смешанная).

Поражение ЦНС

судороги,

психоз (в отсутствие приема ЛС или метаболических нарушений).

Гематологические нарушения

гемолитическая анемия с ретикулоцитозом,

лейкопения < 4,0 х10 9 /л (зарегистрированная 2 и более раза),

тромбоцитопения < 100 х10 9 /л (при отсутствии приема лекарственных препаратов).

Иммунологические нарушения

Ат к н-ДНК, Анти –SM-АТ, антитела к фосфолипидам, положительный тест на волчаночный антикоагулянт,

Стойкая ложно- положительная реакция Вассермана (не менее 6 месяцев) при лабораторно подтвержденном отсутствии сифилиса.
Повышение титров АНФ (при отсутствии лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром).

Диагноз СКВ ставят при наличии не менее 4 из 11 критериев.

Для новых диагностических критериев СКВ - SLICC, 2012, согласно которым для установления диагноза СКВ должно быть 4 критерия, один из которых должен быть иммунологический (любой из:АТ к ДНК, АНФ, Sm, a-KL, C3, C4).

III. Основная часть
3.1. ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ОКАЗЫВАЮТ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
3.1.1. Первичная профилактика

Обоснование

Своевременное выявление и лечение СКВ положительно влияет на течение заболевания.Отсутствуют доказательства относительно специфической профилактики СКВ. Существуют доказательства, что частота заболевания СКВ является выше среди лиц с определенными генетическими детерминантами, которые могут передаваться наследственно.Существуют данные, что СКВ чаще болеют женщины, чем мужчины; болезнь может развиться в любом возрасте.

Необходимые действия врача

Выявление группы наблюдения - лица, которые имеют угрозу развития СКВ, на основании изучения семейного анамнеза с целью своевременного выявления и лечения СКВ.

3.1.2. Диагностика

Положение протокола

Диагностические мероприятия направляются на раннее выявление врачом общей практики - семейным врачом / участковым терапевтом признаков СКВ и направление пациента к врачу-ревматологу с целью установления диагноза и назначения ГК и цитостатических препаратов.

Необходимые действия врача

Сбор жалоб:

• усталость, слабость, быстрая утомляемость, похудание, повышение температуры без видимой причины;

• боли или отечность крупных и мелких суставов;

• боли в мышцах;

• покраснения кожи щек и носа — симптом «бабочки», покраснение зоны декольте, усиливающееся от волнения, пребывания на солнце, воздействия мороза и ветра, высыпания на коже;

• повышенное очаговое или диффузное выпадение волос, язвы на слизистых губ, полости рта, носоглотки;

• одышка, кашель, боли в грудной клетке, в области сердца, головная боль, судороги (при исключении метаболических, инфекционных и лекарственных причин);

Сбор анамнеза:

• предшествовавшие началу СКВ – перенесенная вирусная инфекция, вакцинация, чрезмерное пребывание на солнце, роды, аборт, тяжелые эмоциональные переживания, аллергия на медикаменты и пищевые продукты

• сведения о наличии в роду родственников, страдающих СКВ, ССЗ

• наличие вредных привычек (курение, алкоголь)

• прием контрацептивов, гормональных препаратов

Физикальное обследование:

В зависимости от пораженных органов или системы (см. Приложение 2) имеет место комплекс симптомов:

• конституциональный: утомляемость, потеря веса, лихорадка;

• кожно-слизистый: сыпь в виде фиксированной эритемы на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне; дискоидная сыпь в виде эритематозных приподнимающихся бляшек с прилипающими кожными чешуйками и фолликулярными пробками, на старых очагах могут быть гиперпигментации с атрофическими изменениями кожи; высыпания в виде красных колец с более бледной кожей внутри кольца; изъязвление губ, полости рта или носоглотки, обычно безболезненное; поражение сосудов кожи: васкулиты (капилляриты) — точечные эритемы на концевых фалангах пальцев рук, ладонях; высыпания геморрагического характера (геморрагические петехии);

• костно-суставной: не эрозивные артриты, с поражением двух или более периферических суставов, с болезненностью, отёком и выпотом;

• гематологический;

• почечный: почечные отеки, которые располагаются на лице, особенно на веках;

• нейропсихические проявления;

• поражение легких: шум трения плевры;

• поражение сердца: шум трения перикарда;

• поражение органов ЖКТ: редко выходит на первый план в клинической картине: поражение слизистой рта (и носа) - в 7–40 % случаев; фарингит – часто; дисфагия – у 1–6 % больных, часто ассоциируется с феноменом Рейно

Диагноз СКВ может быть установлен с 95% специфичностью и 85% чувствительностью, если пациент имеет, в любой период времени его анамнеза заболевания, 4 из 11 критериев ACR (см Приложение 1, 3). В случае если у пациента обнаружено менее 4 диагностических критериев, то диагноз СКВ возможен и зависит от клинической оценки. Если тест на АNА отрицательный, то пациент имеет очень низкую вероятность наличия СКВ. Пациенты с изолированным положительным тестом на АNА без вовлечения органов и систем или без типичных лабораторных показателей, имеет низкую вероятность наличия СКВ.

3.1.3 Лечение

Положение протокола

До установления диагноза не назначать глюкокортикостероиды(ГКС).Лечение СКВ назначается врачом-ревматологом с целью достижения ремиссии или минимальной активности заболевания.

Обоснование

Существуют доказательства, что назначение ГК, меньшей мерой - НПВС, может на длительное время замаскировать клинические симптомы, отсрочить установление диагноза и назначение базисной терапии. Существуют доказательства, что своевременное назначение базисных лекарственных средств положительно влияет на течение заболевания, замедляет структурные изменения в органах, предупреждает потерю работоспособности и инвалидизацию.

Необходимые действия врача

а) Обязанности:

До установления диагноза не назначать ГК
Во время обследования и лечения базисными препаратами способствовать выполнению пациентом всех рекомендаций ревматолога и других специалистов, в т. ч. относительно мониторинга побочных эффектов ГКС, цитостатических средств, НПВП.

3.1.4. Дальнейшее наблюдение, включая диспансеризацию

Положение протокола

Пациент после достижения ремиссии или минимальной активности заболевания находится на учете у врача общей практики - семейного врача / участкового терапевта, который ведет необходимую медицинскую документацию, способствует выполнению пациентом рекомендаций специалистов и назначает при необходимости симптоматическое лечение.

Обоснование

Существуют доказательства, что регулярная оценка активности заболевания позволяет своевременно корректировать схему лечения и эффективно контролировать активность заболевания, поэтому пациент нуждается в постоянном наблюдении врача общей практики - семейного врача / участкового терапевта

Необходимые действия врача

а) Обязанности:

Обеспечить записи в Медицинской карте амбулаторного и контроль соблюдения Плана обследований, которые выполняются во время лечения пациентов СКВ
Согласовать Информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных
Предоставлять рекомендации относительно образа жизни, режима питания и физических нагрузок.
В случае повышения активности заболевания(по клиническим или лабораторным данным) или возникновения серьезных побочных эффектов ГКС, цитостатических средств, НПВП немедленно направлять пациента к врачу-ревматологу. Пациентов с удовлетворительно контролируемой активностью СКВ не реже одного раза в год направлять на консультацию к врачу-ревматологу для контроля течения болезни, эффективности и безопасности лечения.

3.2. ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ОКАЗЫВАЮТ ВТОРИЧНУЮ(СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ), ТРЕТИЧНУЮ(ВЫСОКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ) МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Пациент с предполагаемым диагнозом СКВ на протяжении месяца направляется в учреждение, которое оказывает специализированную помощь по месту регистрации или другое(по желанию пациента) для установления диагноза и назначения лечения.

1 2 3 4 5

	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Утверждено Приказ Министерства здравоохранения Донецкой народной республики Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной ( специализированной ), третичной ( высокоспециализированной...		Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый диффузный пульпит постоянных зубов
	Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый очаговый пульпит постоянных зубов		Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги (взрослые и детские)
	Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Периодонтит. Обострившийся хронический периодонтит постоянных зубов		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...

Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной

Похожие: