МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 4 апреля 2008 г. N 162н
О ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА
БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ,
БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ,
А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ
В соответствии со статьей 56.2 Федерального закона от 19 декабря 2006 г. N 238-ФЗ "О федеральном бюджете на 2007 год" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5504; 2007, N 21, ст. 2460; N 30, ст. 3746; N 48, ст. 5811) приказываю:
1. Утвердить:
Порядок ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей согласно приложению N 1;
форму N 01-ФР "Направления на включение в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 2;
форму N 02-ФР "Извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 3;
форму N 03-ФР "Журнал учета выдачи направлений на включение в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей и выдачи извещений об исключении из него" согласно приложению N 4;
форму N 04-ФР "Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей аптечным учреждением" согласно приложению N 5;
форму N 05-ФР "Сведения, передаваемые Росздраву для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 6;
инструкцию по заполнению формы N 05-ФР "Сведения, передаваемые Росздраву для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 7;
форму N 06-ФР "Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Росздраву для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 8;
инструкцию по заполнению формы N 06-ФР "Сведения о выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Росздраву для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 9;
форму N 07-ФР "Отчет о ведении Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" согласно приложению N 10.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ,
МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ,
МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ
I. Общие положения
1. Настоящий Порядок регулирует ведение Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию (далее - Росздрав) Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (далее - Регистр).
2. Регистр является государственным информационным ресурсом, функции оператора которого осуществляет Росздрав с использованием информационных технологий в целях учета лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной социальной поддержки, и реализации права в соответствии со статьей 56.2 Федерального закона от 19 декабря 2006 г. N 238-ФЗ "О федеральном бюджете на 2007 год" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 52, ст. 5504; 2007, N 21, ст. 2460; N 30, ст. 3746; N 48, ст. 5811).
3. Регистр ведется по сведениям, предоставляемым органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и Федеральным медико-биологическим агентством (далее - ФМБА России), в целях учета граждан, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (далее - больные), при обеспечении лекарственными средствами, а также для эффективного планирования и расходования финансовых средств, направляемых на закупку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных.
4. Органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России, Росздравом обеспечиваются конфиденциальность и безопасность информации о больных, которая в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (I ч.), ст. 3451) относится к персональным данным граждан (физических лиц).
II. Состав сведений, включенных в Регистр
5. Регистр содержит следующие сведения о больном:
а) уникальный номер регистровой записи;
б) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования;
в) фамилия, имя, отчество;
г) дата рождения;
д) пол;
е) адрес;
ж) серия, номер документа, удостоверяющего личность, а также информация о том, кем и когда выдан указанный документ;
з) сведения о направлении на включение в Регистр, с информацией о включении в заявку субъекта Российской Федерации, принятую Росздравом для централизованной закупки лекарственных средств;
и) сведения о заболевании, в том числе код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее - МКБ-10);
к) серия и номер полиса обязательного медицинского страхования;
л) сведения о включении больного в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817) за счет средств федерального бюджета;
м) сведения о включении больного в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 15, ст. 1791; 1995, N 29, ст. 2806; 1998, N 1, ст. 133; 1998, N 32, ст. 3917; 1999, N 14, ст. 1724; N 15, ст. 1824; 2000, N 39, ст. 3880; 2001, N 47, ст. 4448; 2002, N 7, ст. 699) и нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации;
н) сведения о выписке лекарственных средств;
о) сведения об отпуске лекарственных средств.
III. Порядок предоставления сведений, необходимых
для формирования и ведения Регистра
6. Учреждения здравоохранения субъектов Российской Федерации, муниципальные учреждения здравоохранения (при их отсутствии - медицинские организации, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ) и учреждения здравоохранения, подведомственные ФМБА России (далее - учреждения здравоохранения), направляют соответственно в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России в электронном виде и на бумажном носителе направление на включение в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей по форме согласно приложению N 2 в случае впервые установленного диагноза не позднее трех дней с момента его обращения в учреждение здравоохранения, а по ранее выявленным больным - в сроки, установленные органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России.
7. Учреждения здравоохранения направляют извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей соответственно в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России по форме согласно приложению N 3 по мере поступления соответствующей информации.
8. Выдаваемые учреждениями здравоохранения направления на включение в Регистр, а также извещения об исключении из него учитываются в журнале, форма которого предусмотрена приложением N 4.
Журнал заполняется специалистами учреждения здравоохранения, список которых утверждается приказом руководителя учреждения здравоохранения.
9. Аптечные учреждения, осуществляющие отпуск лекарственных средств, направляют соответственно в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России в электронном виде и на бумажных носителях сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным, по форме согласно приложению N 5 не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным.
10. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России для формирования и ведения Регистра направляют в Росздрав в электронном виде и на бумажных носителях сведения о больных по форме согласно приложениям N 6, N 7 и сведения о выписке и отпуске лекарственных средств по форме согласно приложениям N 8, N 9 с использованием кодов, предусмотренных приложением к настоящему Порядку, не позднее пяти дней с момента поступления соответствующей информации.
IV. Включение в Регистр сведений о больных
11. Росздрав проверяет соответствие представленных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России сведений о больных (их изменениях) и о выписке и отпуске им лекарственных средств (далее - сведения о больных) требованиям, предусмотренным пунктом 10 настоящего Порядка. В случае нарушения порядка оформления сведений о больных Росздрав возвращает их органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России не позднее семи дней с даты их получения с указанием причин возврата. При этом сведения о больных в Регистр не включаются, а срок включения в Регистр исчисляется с даты предоставления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России сведений, соответствующих предъявляемым требованиям.
12. Проверенные Росздравом сведения о больном, включенные в Регистр, образуют регистровую запись. Росздрав присваивает регистровой записи уникальный номер и включает ее в Регистр.
Уникальный номер регистровой записи имеет следующую структуру:
1, 2 - код субъекта Российской Федерации;
3 - цифра, обозначающая получателя средств бюджета ("1" - органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации; "2" - ФМБА России);
4, 5, 6, 7 - первые две цифры порядкового номера месяца и последние две цифры года, в котором сведения о больном были включены в Регистр;
8, 9, 10, 11, 12, 13 - порядковый номер регистровой записи, присваиваемый в соответствии с нумерацией, осуществляемой в пределах календарного года.
13. В случае необходимости внесения изменений в регистровую запись, включая изменение источника финансирования лекарственных средств, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России направляют вновь оформленные Сведения, передаваемые Росздраву для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей по форме согласно приложению N 6 в Росздрав, где изменению присваивается порядковый номер и осуществляется изменение регистровой записи.
14. Не позднее трех дней, следующих за датой включения в Регистр сведений о больных, Росздрав извещает органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и ФМБА России о включении их в Регистр или об изменении соответствующих сведений и указывает присвоенный уникальный номер регистровой записи и порядковый номер изменений.
15. Сведения о больном или их изменения, включенные в Регистр, сохраняются в Регистре в течение трех лет с даты исключения больного из Регистра.
Сведения о больных по истечении указанного срока хранятся в электронном виде и на бумажных носителях в порядке, установленном законодательством об архивном деле в Российской Федерации.
16. Росздрав ежеквартально направляет в Минздравсоцразвития России отчет о ведении Регистра не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, по форме согласно приложению N 10 нарастающим итогом с начала года.
V. Лингвистические, организационные,
технологические требования к программным средствам,
которые обеспечивают ведение Регистра
17. Регистр ведется на государственном языке Российской Федерации.
18. В целях защиты сведений о больных, включенных в Регистр, Росздрав должен обеспечить:
а) применение средств антивирусной защиты;
б) ведение электронных журналов учета выполненных операций;
в) ограничение доступа к техническим средствам;
г) ежедневное копирование на резервный носитель содержащейся в информационной системе информации, обеспечивающее возможность ее восстановления;
д) контроль за целостностью сведений о больном и их защиту от несанкционированного изменения или уничтожения.
19. Информационная система должна обеспечивать:
а) бесперебойную работу по ведению Регистра, защиту информационных ресурсов от взлома и несанкционированного доступа, разграничение прав пользователей, сохранение истории изменений при обновлении регистровой записи;
б) осуществление поиска сведений о больных согласно приложениям N 6, 8, консолидацию регистровых записей и формирование обобщенных сведений о больных.
Приложение
к Порядку ведения
Федерального регистра больных
гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации
органов и (или) тканей,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
КОДЫ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, УСТАНОВЛЕННЫЕ В СООТВЕТСТВИИ
С РАЗДЕЛАМИ ПЕРЕЧНЯ ЦЕНТРАЛИЗОВАННО ЗАКУПАЕМЫХ ЗА СЧЕТ
СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,
ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ,
МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ
ГОШЕ, МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ,
УТВЕРЖДЕННОГО РАСПОРЯЖЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 2 ОКТЯБРЯ 2007 Г.
N 1328-Р <*>
Код Название лекарственного средства:
1.1 Октоког альфа
1.2 Фактор свертывания VIII
1.3 Фактор свертывания IX
1.4 Эптаког альфа (активированный)
2.1 Дорназа альфа
3.1 Соматропин
4.1 Имиглюцераза
5.1 Бортезомиб
5.2 Иматиниб
5.3 Ритуксимаб
5.4 Флударабин
6.1 Глатирамера ацетат
6.2 Интерферон бета-1a
6.3 Интерферон бета-1b
7.1 Микофеноловая кислота
7.2 Микофенолата мофетил
7.3 Такролимус
7.4 Циклоспорин
--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 42, ст. 5063.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
Форма N 01-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________________________________
(адрес)
код учреждения +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Направление N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+
на включение в Федеральный регистр больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
1. Серия и номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+ +-+
3. Дата рождения: Число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4. Пол М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ +-+ +-+
5. Адрес постоянного места жительства:
___________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
___________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+ 8. Документ,
7. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ удостоверяющий
+-+-+-+-+-+ личность: __________________
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
Кем выдан: Дата выдачи:
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
____________________________________ число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
9. Гражданин учтен в Федеральном
регистре лиц, имеющих право на Если "да": код +-+-+-+
государственную социальную помощь категории в ¦ ¦ ¦ ¦
в соответствии с Федеральным законом +-+ соответствии с +-+-+-+
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: да, нет ¦ ¦ Федеральным
(указать)+-+ законом
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
10. СНИЛС (если "да" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в п. 9) +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право
на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными +-+
средствами в соответствии с Постановлением да, нет ¦ ¦
Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890: (указать) +-+
12. Обоснование направления: ______________________________________________
Врач, выдавший направление: __________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+-+
Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦ телефон:
+-+-+-+
Заведующий отделением: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
М.П.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
Форма N 02-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________________________________
(адрес)
Код учреждения +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+
Извещение N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+
об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________________
(заполняется печатными буквами)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
2. Дата рождения: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
3. Адрес постоянного места жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
+-+-+-+-+-+
4. Код заболевания по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+
5. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+
Кем, когда выдан: _________________________________________________________
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение: __________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+-+
Код врача: ¦ ¦ ¦ ¦ телефон:
+-+-+-+
Заведующий отделением: __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель учреждения
здравоохранения: __________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Дата: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
М.П.
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
Форма N 03-ФР
Журнал
учета выдачи направлений на включение в Федеральный регистр
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
и выдачи извещений об исключении из него <*>
___________________________________________________________
(наименование органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации, ФМБА России)
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+
¦ N ¦Дата¦ Ф.И.О. ¦ Выданный ¦ N ¦ Код или ¦Ф.И.О. врача,¦ Ф.И.О. ¦
¦ п/п ¦ ¦больного¦ документ ¦направления¦ N медицинской ¦ выдавшего ¦регистратора,¦
¦ ¦ ¦ ¦(направление¦(извещения)¦карты амбулаторного¦ направление ¦ оформившего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ или ¦ ¦ больного (истории ¦ (извещение) ¦ запись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ извещение) ¦ ¦ развития ребенка) ¦ ¦ ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----+--------+------------+-----------+-------------------+-------------+-------------+
--------------------------------
<*> Журнал прошнуровывается, нумеруется, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
Форма N 04-ФР
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
___________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
__________________________________________
__________________________________________
(адрес)
Код аптечного +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения
о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей, аптечным
учреждением ________________________________
(название, номер)
за период с ______________ по _______________ 20__ г.
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Серия и номер ¦ Дата отпуска ¦ Название ¦ Стоимость ¦ Отпущено ¦
¦ п/п ¦ больного ¦ выписанного ¦лекарственного¦ отпущенного ¦ упаковки ¦ упаковок ¦
¦ ¦ ¦ рецепта ¦ средства ¦лекарственного¦лекарственного¦лекарственных¦
¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ средства ¦ средства ¦ средств ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦1. Сведения о больных гемофилией ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 1.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 1.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦2. Сведения о больных с муковисцидозом ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 2.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 2.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦3. Сведения о больных с гипофизарным нанизмом ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 3.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 3.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦4. Сведения о больных с болезнью Гоше ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 4.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 4.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦5. Сведения о больных с миелолейкозом ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 5.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 5.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦6. Сведения о больных с рассеянным склерозом ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 6.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 6.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦и т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 7.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ 7.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+------------------+--------------+--------------+--------------+-------------+
¦ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Итого на общую сумму (прописью) _____________________ (руб.) _____ коп.
Руководитель ____________________________________________
______________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата: _____________________ 200_
--------------------------------
<*> Указываются в соответствии с формой рецептов, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" (зарегистрирован Минюстом России 27 апреля 2007 г. N 9364).
Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
Форма N 05-ФР
Сведения,
передаваемые Росздраву для формирования и ведения
Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом,
рассеянным склерозом, а также после трансплантации
органов и (или) тканей
Орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации (ФМБА России): ______________________________
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ N ¦ Наименование сведений ¦ Содержание ¦
¦п/п ¦ ¦ сведений ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 1 ¦Фамилия ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 2 ¦Имя ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 3 ¦Отчество ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 4 ¦Пол ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 5 ¦Дата рождения ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 6 ¦Серия и номер полиса ОМС ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 7 ¦Код территории адреса больного по Общероссийскому ¦ ¦
¦ ¦классификатору административно-территориальных ¦ ¦
¦ ¦образований ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 8 ¦Адрес постоянного места жительства ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 9 ¦Наименование документа, удостоверяющего личность ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 10 ¦Серия документа, удостоверяющего личность ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 11 ¦Номер документа, удостоверяющего личность ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 12 ¦Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 13 ¦Код заболевания ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 14 ¦Код учреждения здравоохранения, направившего ¦ ¦
¦ ¦больного для включения в Регистр ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 15 ¦Дата включения в Регистр ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 16 ¦Дата исключения из Регистра ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 17 ¦Код учреждения здравоохранения, направившего ¦ ¦
¦ ¦извещение об исключении из Регистра ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 18 ¦Сведения о том, что больной учтен в Федеральном ¦ ¦
¦ ¦регистре лиц, имеющих право на получение ¦ ¦
¦ ¦государственной социальной помощи в соответствии со¦ ¦
¦ ¦статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. ¦ ¦
¦ ¦N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за ¦ ¦
¦ ¦счет средств федерального бюджета (код категории ¦ ¦
¦ ¦граждан, указанный в Федеральном законе) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 19 ¦Страховой номер индивидуального лицевого счета ¦ ¦
¦ ¦Пенсионного фонда Российской Федерации ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 20 ¦Сведения, о том, что больной имеет право на ¦ ¦
¦ ¦льготное и бесплатное обеспечение лекарственными ¦ ¦
¦ ¦средствами в соответствии с Постановлением ¦ ¦
¦ ¦Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 ¦ ¦
¦ ¦г. N 890 "О государственной поддержке развития ¦ ¦
¦ ¦медицинской промышленности и улучшении обеспечения ¦ ¦
¦ ¦населения и учреждений здравоохранения ¦ ¦
¦ ¦лекарственными средствами и изделиями медицинского ¦ ¦
¦ ¦назначения" за счет средств бюджета субъекта ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 21 ¦Информация о включении больного в заявку субъекта ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации, принятую Росздравом для ¦ ¦
¦ ¦централизованной закупки лекарственных средств ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
¦ 22 ¦Уникальный номер регистровой записи ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+----------------+
Руководитель
________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата: "__" ____________ 20__ г.
Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 4 апреля 2008 г. N 162н
|
