Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
|
Скачать 1.35 Mb.
|
|
Приложение № 10 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ФОРМЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ НА ОКАЗАНИЕ ИМ В ОПЕРАТИВНОМ ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И (ИЛИ) ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫМИ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И (ИЛИ) РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. 1. Целью контроля является установление соответствия сведений об объемах предоставленных мер социальной поддержки, оказаных в форме возмещения расходов на оказание им в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям соответствующих договоров, ТП ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 2. Медицинская организация представляет счета и реестры в ТФОМС в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях. 3. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС. Источниками информации для МЭК являются счет и реестры счета за предоставленные меры социальной поддержки в форме возмещения расходов на оказание гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации. При МЭК проводится контроль всех предъявленных к оплате услуг в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС; 2) проверки соответствия предъявленной меры социальной поддержки: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора о возмещении расходов на предоставленние мер социальной поддержки в форме возмещения расходов на оказание гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерацииоказание и оплату медицинской помощи по ОМС; 4) проверки обоснованности применения тарифов; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС. 4. По результатам МЭК не позднее 16 числа месяца, следующего за отчетным периодом, составляется акт МЭК в 3 экземплярах (Приложение № 2 к настоящей Инструкции). Один экземпляр акта с результатами МЭК остается в экспертном подразделении ТФОМС, второй передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, третий – в медицинскую организацию. 5. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭК, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 18). 6. По результатам МЭК ТФОМС вправе не оплачивать счета медицинской организации в случае несоответствия суммы предъявленных счетов медицинской организации подушевому нормативу, установленному Тарифным соглашением, сумме плановых ассигнований, объемов и стоимости медицинской помощи на соотвествующий квартал. 7. При выявлении несоответствия сумм, указанных в детализации счета, ТФОМС направляет предложения в Комиссию по корректировке подушевого норматива финансирования. Основанием для принятия к оплате счета является решение Комиссии в части установления подушевого норматива финансирования и распределения объемов и стоимости медицинской помощи по мерам социальной. Приложение № 11 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ СЛУЖАЩИХ 1. Медицинская организация представляет счета и реестры счетов в управление организации ОМС ТФОМС Тюменской области в сроки, предусмотренные Договором, на электронных и бумажных носителях. 2. МЭК проводится специалистами – экспертами управления организации ОМС в соответствии с пунктом III Разделом, в том числе в целях проверки соответствия лиц, предъявленных к оплате в реестрах счетов, перечню подлежащих диспансеризации государственных гражданских служащих Тюменской области и муниципальных служащих Тюменской области, передаваемому в ТФОМС Департаментом. По результатам МЭК: - составляется акт МЭК в 2 экземплярах (Приложение № 2 к настоящей Инструкции). Один экземпляр акта с результатами МЭК передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, второй в медицинскую организацию, копия акта остается в управлении организации ОМС ТФОМС. - на основании данных персонифицированного учета оказанной медицинской помощи формируется выборка, и направляется для проведения МЭЭ в региональные филиалы и Тюменское представительство ТФОМС Тюменской области в электронном виде с использованием защищенного канала связи VipNet. 3. МЭЭ проводится специалистами – экспертами Тюменского представительства и региональных филиалов ТФОМС в соответствии с пунктом IV Раздела IV Тарифного соглашения, в том числе включая: - подтверждение факта проведения диспансеризации; - подтверждение объема и соответствия Порядку проведения диспансеризации, утвержденному приказом Департамента и Департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени, в том числе определения группы состояния здоровья и составления программы профилактических мероприятий; - соответствия предъявленных счетов и реестров лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; - установления наличия договоров медицинской организации о привлечении медицинских работников к проведению диспансеризации; Источниками информации для МЭЭ являются: - реестры счетов проведенной диспансеризации; - приказ департамента здравоохранения Тюменской области о порядке проведения диспансеризации; - стандарт диспансеризации государственных служащих органов исполнительной власти Тюменской области и муниципальных служащих; - учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"; - учетная форма N 025/у-ГС "Паспорт здоровья"; - учетная форма N 131/у-ГС "Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего и муниципального служащего"; - учетная форма N 025/у-12 "Талон амбулаторного пациента"; - учетная форма N 001-ГС/у; - лицензии медицинской организации; - договора на выполнение работ и услуг при отсутствии лицензии у медицинской организации. 4. Плановая МЭЭ проводится специалистами-экспертами филиалов и Тюменского представительства ТФОМС ежемесячно на основании предъявленных к оплате реестров счетов по законченным случаям диспансеризации путем выборочной экспертизы в объеме не менее 10% от объема предъявленных к оплате законченных случаев диспансеризации. 4.1. внеплановая МЭЭ осуществляется специалистами-экспертами филиалов и Тюменского представительства ТФОМС по письменному обращению граждан, подлежащих диспансеризации, и в иных случаях. 4.2. Специалист-эксперт не дает заключений о тактике лечебно-диагностического процесса и при возникновении сомнений в правильности диагностики, определения группы здоровья и назначении медицинской профилактики назначает проведение внеплановой ЭКМП. 4.3. По результатам МЭЭ специалистом-экспертом составляется акт МЭЭ и реестр актов МЭЭ (Приложение № 3 к настоящей Инструкции) в 2 экземплярах: один экземпляр - для медицинской организации, один экземпляр - для ТФОМС. Реестр актов МЭЭ оформляется на все случаи медико-экономической экспертизы, акт МЭЭ оформляется на случаи с выявленными дефектами медицинской помощи и/или нарушениями при оказании медицинской помощи. Один экземпляр акта и реестра актов с результатами МЭЭ в срок до 14 числа текущего месяца передается в управление бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС, второй отправляется в медицинскую организацию в сроки, установленные Договором, копия в отсканированном виде в управление организации ОМС ТФОМС. В акте МЭЭ в зависимости от итогов экспертизы должно содержаться описание: - конкретных законченных случаев диспансеризации, не подлежащих оплате, с обоснованием исключения из оплаты; - необходимости проведения внеплановой ЭКМП. 5. По результатам МЭЭ могут быть предприняты следующие действия: - уменьшение суммы оплаты счета; - оплата счета. 6. Основанием для уменьшения суммы оплаты предъявленного счета по результатам МЭЭ, является выявление дефектов, указанных в актах. Оплата счетов медицинской организации при обнаружении дефектов по результатам МЭЭ, производится в соответствии с Разделом IV Тарифного соглашения за вычетом сумм, удерживаемых в том числе за следующие нарушения: - дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить объем проведенной диспансеризации; - выставление счета за фактически не оказанную медицинскую услугу; - отсутствие лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности; - отсутствие договора медицинской организации о привлечении медицинских работников к проведению диспансеризации; - несоответствие Порядку проведения диспансеризации, утвержденному приказом департамента здравоохранения Тюменской области и департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени; - отсутствие определения группы состояния здоровья и составления программы профилактических мероприятий; - выявленные незаконченные случаи диспансеризации и необоснованно предъявленные к оплате случаи диспансеризации и нецелевого использования средств. 7. При несогласии с выводами специалистов-экспертов, отражёнными в актах МЭЭ, медицинская организация имеет право обжаловать их в ТФОМС в течение 15 дней с момента подписания акта путем направления Претензии (Приложение № 18). 8. Выявленные факты необоснованно предъявленных к оплате случаев диспансеризации, а также непредставление медицинской организацией учетных форм первичной медицинской документации, являются основаниями представления ТФОМС медицинской организации предписания о восстановлении необоснованно полученных средств в соответствии с законодательством РФ при текущем финансировании. Приложение № 12 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ИНФОРМАЦИЯ о результатах проведенной целевой экспертизы качества случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей
Отчитывающаяся организация: СМО ___________________________________________________ период: _________________________________________________
Директор СМО:______________________________ Исполнитель: ___________________________ Дата: М.П. Приложение № 13 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС ИНФОРМАЦИЯ о результатах целевой экспертизы качества случаях внутрибольничного инфицирования и осложнениях заболеваний
Отчитывающаяся организация: СМО ___________________________________________________ период: _________________________________________________
Директор:______________________________ Исполнитель: ___________________________ Дата: М.П. Приложение № 14 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Структура файла «Информация о результатах МЭЭ» (формат xls)
Приложение № 15 к Инструкции о Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС АКТ экспертизы качества медицинской помощи "___" ___________ 201__ г. Экспертом качества медицинской помощи /специалист–эксперт СМО/ТФОМС_____или идентификационный номер_________________________________________________________________ (Ф.И.О. эксперта/реестровый код экспета) по поручению ____________________________________________________________________ (наименование направившей организации) Поручение № ___________________________________ в связи с _________________________________________________________________ (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.) произведена целевая ЭКМП/экспертиза первичной медицинской документации с целью выявления нарушений прав Застрахованного _____________________________________ № полиса ОМС Место работы ______________________________ Место оказания медицинской помощи_________________________________________________ (наименование медицинской организации, отделения) Ф.И.О. лечащего врача_______________________________________________________ Медицинская карта (амбулаторного / стационарного больного, прочие учетно-отчетные документы) № _________ Период оказания медицинской помощи: с "___" ___________ 201__ г. по "___" ___________ 201__ г. Диагноз, установленный медицинской организацией _______________________________________ КРАТКОЕ ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (готовится на основании экспертного заключения): Выявленные дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи _______________________________________________________________________________ Выводы ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Рекомендации __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности... Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского... |
 |
Приказ от 5 декабря 2012 г. N 477 об утверждении регламента взаимодействия... С целью организации взаимодействия в 2013 году участников обязательного медицинского страхования Свердловской области в связи с переходом... |
|
Во исполнение приказа фомс от 09. 09. 2016 №169 о внесении изменений... Приложением №3 к Инструкции о порядке ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным... |
|
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи ... |
|
К «Инструкции по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по тп омс» Условия оказания медицинской помощи в стационаре спб гбуз «Городская больница №40» |
|
А. Законные представители; 3 ... |
|
Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества... Санкт-Петербурга (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26. 11. 2008 n 750-142... |
|
Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,... |
|
Бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, совершенствования организации медицинской помощи и лекарственного... |
|
Инструкция подключения к защищенному документообороту тфомс тюменской области В рамках Федерального закона №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд омс, медицинские... |
|
Программа производственного контроля разрабатывается в медицинской... ... |
|
Инструкция о порядке предоставления медицинскими организациями счетов... Тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе обязательного медицинского страхования (далее... |
|
Протокол О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи в системе омс |
|
Отчета Качество условий осуществления образовательной деятельности организации Условия для оказания психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающимся |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению Бруцеллёз у взрослых Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной... |
|
Приказ «О порядке определения государственными учреждениями здравоохранения Новосибирской области цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские... |