УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ И ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ. ПЕРИОДОНТИТ.
ОСТРЫЙ АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ:
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Перечень сокращений
МКБ-10
|
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра
|
МКБ-С
|
Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10
|
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Диагноз. Периодонтит. Острый апикальный периодонтит.
Клинический диагноз: Острый гнойный периодонтит постоянных зубов.
МКБ-10 К 04.4
УКП предназначен для применения в системе здравоохранения ДНР. Область распространения настоящего УКП – учреждения здравоохранения ДНР (учреждения стоматологического профиля).
1.4 Цель протокола:
1. установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с периодонтитом;
2. обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.
1.5 Дата составления протокола: февраль 2016
1.6 Дата пересмотра протокола: февраль 2019
1.7 Список и контактная информация лиц, которые участвовали в разработке протокола:
№ п\п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Должность
|
|
Коваль
Виктория Николаевна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель председателя Рабочей группы
|
|
Донская
Светлана Ивановна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Макеевка», член рабочей группы
|
|
Чуркина
Татьяна Викторовна
|
Заведующий отделением терапевтической стоматологии № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка», член рабочей группы
|
|
Стрельникова
Наталья Александровна
|
Заместитель главного врача КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка», член рабочей группы
|
|
Колосова
Оксана Викторовна
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук, член рабочей группы
|
|
Крапивин
Сергей Степанович
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук, член рабочей группы
|
|
Мороз
Анна Борисовна
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук, член рабочей группы
|
II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Периодонтит (К 04.0 по МКБ-10) – это воспалительный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит ряд изменений в тканях периодонта зуба.
Эпидемиологическая информация:
В настоящее время болезни пульпы и периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в учреждениях здравоохранения ДНР стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 28-30% от общего числа обращений. Пульпит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной развития заболеваний периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами пульпита представляют собой очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.
Несвоевременное лечение пульпита приводит к развитию патологических процессов в периодонте и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни пульпы и периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По происхождению различают периодонтит инфекционный, травматический, медикаментозный.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРИОДОНТИТА
По клиническому течению выделяют острый и хронический периодонтиты.
Острый периодонтит, согласно классификации ММСИ, протекает в две фазы – интоксикации и выраженного экссудативного процесса.
Xронический периодонтит по характеру и степени повреждения периодонтальных тканей делится на: 1) хронический фиброзный; 2) хронический гранулирующий; 3) хронический гранулематозный (гранулема); 4) хронический периодонтит в стадии обострения.
Острый верхушечный периодонтит. Эта форма отличается бурно протекающим и прогрессирующим воспалением с нарастающей сменой одних симптомов другими. Для острого периодонтита характерно наличие резкой локализованной боли постоянного характера. Интенсивность боли зависит от гиперемии, отека, количества и характера экссудата. В начале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая, как правило, локализована и соответствует области пораженного зуба. Позднее боль становится интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадирует, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о переходе в гнойное воспаление.
Продолжительность острого апикального процесса составляет примерно 2 нед, причем начальные формы воспаления резко отличаются от выраженных форм и требуют различного подхода в отношении рационального их лечения. Условно удается выявить две стадии, или фазы, течения острого воспаления периодонта.
Первая стадия – фаза интоксикации периодонта. Возникает в самом начале воспаления, нередко после несвоевременно или неправильно леченного пульпита. Для нее характерны длительные, постоянные боли ноющего характера. Иногда к ним присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. На десне в области зуба никаких изменений воспалительного характера нет, а при перкуссии в вертикальном направлении может отмечаться повышенная чувствительность периодонта.
Вторая стадия – фаза выраженного экссудативного процесса. Характеризуется непрерывными болевыми ощущениями. Последние держатся на одном уровне или возрастают. Отмечается болезненность при накусывании на зуб, нередко болезненно даже легкое прикосновение языка к больному зубу. Перкуссия зуба с острым периодонтитом в этот период резко болезненна, сначала только в вертикальном, а затем и в любом направлении. Скопление экссудата в верхушечном участке периодонта и нарушение функции распределения давления вызывают у больного ощущение удлиненного зуба, а также его патологическую подвижность. Десна в области больного зуба нередко гиперемирована и отечна, пальпация переходной складки соответственно верхушке корня болезненная. Пульпа зуба, как правило, некротизирована, поэтому зуб не реагирует ни- на температурные, ни на электрические раздражители.
В ряде случаев отмечается значительный коллатеральный отек околочелюстных тканей. Переходная складка сглажена в результате образования воспалительного инфильтрата или абсцесса. Перкуссия зуба в подобных случаях может быть не очень болезненной, но становится резко болезненной пальпация переходной складки.
При образовании абсцесса может наблюдаться флюктуация под истонченным слоем слизистой оболочки десны. В случае прорыва гноя и образования свища на десне или кожных покровах лица напряжение тканей уменьшается и боль становится менее интенсивной.
С корней премоляров и моляров верхней челюсти нагноение может перейти на верхнечелюстную пазуху и вызвать ее воспаление. Общие симптомы в виде резкого подъема температуры тела и озноба, за редким исключением, отсутствуют, что объясняется быстрым всасыванием и нейтрализацией токсических продуктов в регионарных лимфатических узлах. При объективном обследовании удается установить увеличение и болезненность подчелюстных, а иногда и подбородочных лимфатических узлов на стороне заболевшего зуба.
Диагностика острого периодонтита больших трудностей не представляет. Размеры и степень изменений в кости, окружающей корень зуба, зависят, с одной стороны, от давности воспалительного процесса, а с другой – от структуры губчатого вещества.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТА.
В классификации ВОЗ (10 пересмотр) периодонтит выделен в отдельную рубрикацию.
Классификация периодонтита (МКБ-10)
К 04.04 Острый апикальный периодонтит
К 04.5 Хронический апикальный периодонтит. Апикальная гранулема
К 04.6 Периапикальный абсцесс со свищем
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИОДОНТИТА
Диагностика периодонтита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния пульпы и периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
острые воспалительные заболевания органов и тканей полости рта;
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью;
отказ от лечения.
Из клинических данных болевая реакция является наиболее важным критерием оценки состояния пульпы, хотя нет прямой взаимосвязи между гистологической картиной и клиническим проявлениями. Зубная боль может служить показателем необратимости произошедших в пульпе изменений.
Рентгенологическое исследование помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРИОДОНТИТА
Принципы лечения больных с периодонтитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
ликвидацию воспаления в периодонте и устранение боли;
стимулирование процессов заживления;
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях;
повышение качества жизни пациентов.
Лечение периодонтита включает:
проведение местной анестезии (при отсутствии общих противопоказаний);
создание доступа к полости зуба;
раскрытие полости зуба;
создание прямолинейного доступа к корневым каналам;
создание оттока экссудата (при острых формах перидонтита) и извлечение некротических масс из корневых каналов (при хронических формах перидонтита);
прохождение корневого канала;
определение рабочей длины корневого канала;
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную);
пломбирование корневых каналов;
контроль
применение физических методов (по потребности);
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему)
патологические состояния (выраженная облитерация корневых каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней)
последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе
изоляция, доступ и возможность выполнения лечения (возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом сопутствующая патология);
функциональная ценность зуба;
возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба
состояние пародонта.
Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.
Общее лечение
В зависимости от общего состояния больного назначают анальгетики, антибактериальные и гипосенсибилизирующие препараты.
III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Диагноз. Периодонтит. Острый апикальный периодонтит.
Клинический диагноз: Острый гнойный периодонтит постоянных зубов.
МКБ-10 К 04.4
Критерии и признаки:
Клинические:
- резкая боль при накусывании на зуб;
- постоянный пульсирующий, нарастающая боль в зубе;
- ощущение "выросшего зуба" (он выше соседние зубы) и первый вступает в контакт с антагонистами;
- асимметрия лица за счет отека мягких тканей на стороне поражения;
- повышение температуры тела, вялость, плохой сон;
- возможно повышение температуры до 38-390С;
- пораженный зуб может быть интактным, опломбированным или может быть глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба;
- зондирование стенок, дна кариозной полости, места сопряжения с полостью зуба и устья корневых каналов безболезненное;
- отсутствует реакция на термические раздражители;
- болезненная реакция на перкуссию зуба (вертикальную и горизонтальную), патологическая подвижность зуба;
- слизистая оболочка десен и переходной складки в области верхушки пораженного зуба, отечная, гиперемирована, сглаженная, болезненная при пальпации;
- регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены и болезненны при пальпации;
Вспомогательные критерии диагностики:
- пониженная (более 100 мкА) или отсутствует реакция на электрический ток при электроодонтодиагностике;
- отсутствуют изменения костной ткани переапикального участка при рентгенологическом исследовании.
Порядок включения пациента в УКП
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.
Протокол разработан для решения следующих задач:
установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с периодонтитом;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.
Область распространения настоящего УКП – учреждения здравоохранения ДНР стоматологического профиля всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь, включая стоматологические отделения и кабинеты любых форм собственности.
В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение,
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств,
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
А) Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях,
B) Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях,
C) Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе,
D) Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных,
E) Доказательства, полученные на отдельных больных.
Алгоритм выполнения диагностических мероприятий
Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр рта и зубов, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043.У).
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.
Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области конкретного зуба, их характер, сроки появления, когда пациент обратил внимание на появление дискомфорта.
Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.
При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.
Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.
При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.
Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.
Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании, сообщение с полостью зуба. Тщательно обследуют апроксимальные поверхности зубов.
Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта. Определяют характер болей на температурные раздражители, проводят электроодонтодиагностику.
Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля.
После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.
Лечебные мероприятия
Стоматологическая помощь при Ds: Острый апикальный периодонтит. Клинический диагноз: Острый гнойный периодонтит постоянных зубов (МКБ-10 К 04) направлена на:
- купирование острого воспалительного процесса;
- предупреждение развития осложнений;
- восстановление анатомической формы коронковой части зуба,
- восстановление эстетики зубного ряда.
Лечение.
Консервативный метод лечения проводят при отсутствии:
- ситуации, когда больной зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
- полного разрушения коронки;
- перфорации дна полости зуба;
Местное лечение:
I посещение больного:
- антисептическая обработка полости рта (полоскание);
- обезболивание: анестетики (местно) при резкой болезненности - проводниковое обезболивания;
- препарирование кариозной полости зуба с учетом топографо-анатомических особенностей пораженного зуба;
- раскрытие полости зуба (с применением высокоскоростного турбинного наконечника) и корневых каналов для оттока экссудата;
- инструментальная обработка корневого канала (каналов) на всю рабочую длину с применением соответствующего размера эндодонтических инструментов (предпочтительнее метод «Краун-даун»);
- раскрытие верхушечного отверстия;
- медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими препаратами;
- закрытие кариозной полости рыхлой повязкой (ватным шариком);
- назначение частых полосканий полости рта и пораженного зуба растворами антисептиков.
ІІ посещение больного:
- антисептическая обработка полости рта (полоскания антисептиками);
- в случае отсутствия боли: инструментальная обработка корневого канала (каналов) на всю рабочую длину с применением соответствующего размера эндодонтических инструментов;
- раскрытие верхушечного отверстия;
- медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими и противовоспалительными препаратами. Применяют не раздражающие периодонт и быстродействующие медикаментозные препараты: растворы антисептиков: галогены и окислители (1% раствор хлоргексидина, 1% раствор йодинола, 3% раствор перекиси водорода и т.п.); четвертичные аммониевые соединения (0,5% -1% раствор этония, 1% раствор бензалкония хлорида, 0,15% раствор декаметоксину) фенольные соединения (5% раствор фенола, 1% раствор камфоры-парамонохлорфенолу и их комплексные препараты) нитрофураны, антибактериальные препараты; иммобилизованные лекарственные препараты и сорбенты, противовоспалительные препараты и т.д.;
- в канале оставляют турунду, обильно увлажненную избранным медикаментозным препаратом;
- закрытие кариозной полости полугерметичными или герметичной повязкой (в зависимости от наличия или отсутствия незначительного количества серозного экссудата в канале).
III посещение больного:
- антисептическая обработка полости рта (полоскания антисептиками);
- в случае отсутствия боли - удаление герметичной (полугерметичными) повязки;
- пломбирования корневого канала (каналов) в пределах отверстия верхушки корня материалами для корневых пломб;
- пломбирование кариозной полости, а при необходимости восстановления коронки зуба цементом, компомеры, композиционными материалами, серебряной амальгамой т.д. в зависимости от топографо-анатомических особенностей пораженного зуба. Возможно отсрочено пломбирования, тогда кариозную полость закрывают временной пломбой по временному пломбировочного материала.
Общее лечение:
В зависимости от общего состояния больного назначают анальгетики, антибактериальные и гипосенсибилизирующие препараты.
Рекомендации пациентам:
по рациональной гигиене полости рта и методике чистки зубов;
по назначению индивидуальных средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);
по назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды, соли кальция и минеральные соли.
Диспансеризация у стоматолога
Обращение к врачу не реже 1 раза в год, в случае декомпенсированной формы кариеса – чаще.
IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Этапы диагностики
Название
|
Кратность
выполнения*
|
Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
|
1
|
Визуальное исследование при патологии рта
|
1
|
Пальпация органов полости рта
|
1
|
Внешний осмотр челюстно-лицевой области
|
1
|
Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов
|
1
|
Исследование зубов с использованием стоматологического зонда
|
1
|
Термодиагностика зуба
|
1
|
Определение прикуса
|
1
|
Перкуссия зубов
|
1
|
Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
|
1
|
Электроодонтометрия
|
согласно алгоритму
|
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
|
1
|
Радиовизиография челюстно-лицевой области
|
по потребности
|
Описание и интерпретация рентгенологических изображений
|
по потребности
|
Определение индексов гигиены полости рта
|
согласно алгоритму
|
Определение пародонтальных индексов
|
по потребности
|
*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).
|
