Атопический дерматит взрослых: клинико-иммунологические показатели при коморбидности, дифференцированная терапия с учетом фармакоэкономических показателей
|
Скачать 421.66 Kb.
|
| На правах рукописи ВАСИЛЬЕВ-СТУПАЛЬСКИЙ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ ВЗРОСЛЫХ: КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ КОМОРБИДНОСТИ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ С УЧЕТОМ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 14.01.10 – Кожные и венерические болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Орлов Евгений Владимирович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Липова Елена Валерьевна Ведущее научное учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов». Защита диссертации состоится «21» февраля 2011 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.10 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «11» января 2011 г. Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Атопический дерматит (АтД) – распространенное заболевание (у детей – 1-4%, у взрослых – 0,2-0,5% популяции) (Бутов Ю.С., Подолич О.А., 2006; Волкова Е.Н., 2006; Зайцева О.В., 2006; Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2009; Sanford A.J., 1995; Darson U. a.oth., 2005). В известной литературе достаточно подробно описана клиника болезни у детей и взрослых (Ревякина В.А., 1998; Суворова К.П., 1998; Хаитов Р.М., Лусс Л.В., Арипова Т.У., 1998; Феденко Е.С., 2001; Полушкина Н.Н., 2007; Кубанова А.А., 2007; Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2009; Leung D.Y.M., 1993; Sanford A.J., 1995). Успешно используется с 2002 г. клиническая классификация АтД в соответствии с Российским национальным согласительным документом: возрастные периоды (младенческий до 2 лет, детский от 2 до 7 лет, подростковый и взрослый); стадия болезни (обострение, ремиссия); распространенность процесса (ограниченно-локализованный, распространенный, диффузный); клинические формы (эритематозно-сквамозная, везикуло-крустозная, эритематозно-сквамозная с умеренной лихенификацией, лихеноидная с резкой лихенификацией (истинное пруриго Бенье), пруригоподобная); степень тяжести процесса (легкое, средней тяжести, тяжелое). Степень тяжести АтД определяется распространенностью кожного процесса, его локализацией, наличием или отсутствием вторичной бактериальной и грибковой инфекции. Для оценки тяжести АтД используется шкала SCORAD (2000), отражающая распространенность и интенсивность процесса. Достаточное количество работ посвящено генетическим и иммунологическим аспектам болезни (Матушевская Е.В., 2003, Heugger C.H. a oth., 1991). Описаны четыре иммунологических типа АтД: для первого характерно увеличение числа CD8+ лимфоцитов при нормальном уровне IgE; для второго – высокое и среднее содержание IgE при нормальном количестве CD4+ и CD8+ - лимфоцитов; для третьего – высокое содержание CD4+ лимфоцитов при вариабельности концентраций IgE; для четвертого – снижение кластеров CD4+ и CD8+ - лимфоцитов при вариабельности содержания IgE (Свирщевская Е.В. с соавт., 2005; Steinbrick K., Granlich E et al., 2002). Доказано, что хроническое воспаление кожи обусловлено плотной колонизацией Staphylococcus aureus, вырабатывающего энтеротоксины, которые индуцируют продукцию специфических IgE-антител. При хронизации процесса обнаруживается также грибковая флора, участвующая в патогенезе заболевания путем индукции аллерген-специфических IgE с развитием сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов (Кочергин Н.Г., 2004; Бутов Ю.С., Подолич О.А., 2006; Wahn U., Bos J.D., 2002). В лечении пациентов с АтД широко используются элиминационные диеты, фармакотерапия, основу которой составляют антигистаминные препараты, в т.ч. кестин (Сидоренко И.В. с соавт., 2004; Короткий Н.Г. с соавт., 2002, 2004, 2006; Скрипкин Ю.К. с соавт., 2006; Емельянов А.В., 2006; Combel A., 1996; Flosgard N. a.oth., 2001). Опубликованы исследования, посвященные успешному применению психотропных агентов, в т.ч. димесфона (Юсупова Л.А., Хафизьянова Р.Х., 2005; Recoba J., Blomqvist K., 1991; Buh K.H., Muthny F.A., 1997). Большое количество работ посвящено местным методам лечения, включающим стероидные мази и кремы (Белоусова Т.А. с соавт., 1998; Короткий Н.Г. с соавт., 2000, 2005, 2006; Хаитов Р.М. с соавт., 2002, 2004; Barnes P.J., 2001; Wahn U., Bos J.D., 2002), успешно апробирован топический ингибитор кальциневрина - элидел крем 1% (Короткий Н.Г., 2006, Скрипкин Ю.К., 2006; Abesk D., Mempl M., 1999; Barnes P.J., 2001), получен хороший эффект от местной антибактериальной терапии, в т.ч. при использовании фузидиевой кислоты (фуцидин – мазь, крем). В то же время, в литературе мы не нашли работ, посвященных клинико-иммунологическим показателям у пациентов с АтД взрослых при коморбидных состояниях аллергического генеза, фоновой соматической патологией, научного обоснования предпосылок для врачебного вмешательства у таких пациентов. Отсутствуют исследования по дифференцированной терапии с учетом психологического и социального фактора, определяющего реально возможную стоимость лечения, не исследованы фармакоэкономические показатели терапии пациентов с АтД (коэффициент стоимость: эффективность и др.). Цель исследования. Повышение качества диагностики АтД и уточнения характера течения заболевания за счет использования клинико-иммунологических критериев, с учетом коморбидного аллергоза и/или фоновой соматической патологии (жировой гепатоз/стеатогепатит) и эффективности врачебного вмешательства путем его индивидуализации с учетом психологического, социального статуса пациентов, фармакоэкономического анализа. Задачи исследования: 1. Определить репрезентативные подгруппы наблюдения в соответствии с классификацией АтД взрослых (Российский национальный согласительный документ, 2002; Шкала SCORAD, 2002), АтД с коморбидным атопическим ринитом, АтД с фоновым жировым гепатозом/стеатогепатитом. 2. Провести клиническое дерматологическое и соматическое обследование пациентов каждой группы, исследовать их аллергологический, иммунологический и психологический статусы, социометрические параметры, оценить интегральный показатель качества жизни (КЖ). 3. Сформировать группы вмешательства, дифференцированные по клиническим, аллергологическим, иммунологическим, психологическим, социометрическим параметрам. Реализовать врачебное вмешательство в естественное течение болезни, оценить его эффективность в разных подгруппах с позиций доказательной медицины, с учетом социометрических параметров и индексов фармакоэкономики. 4. Разработать клинические рекомендации (guidelines) для практикующих дерматовенерологов «Диагностика и лечение АтД у взрослого пациента». Научная новизна. В рамках одного исследования при АтД изучены клинические, аллергологические и иммунологические параллели с учетом тяжести болезни, коморбидного аллергоза, фоновой соматической патологии. Разработаны методы индивидуализации врачебного вмешательства в естественное течение АтД с учетом коморбидных состояний, социального статуса пациентов (высоко- и низкостоимостные программы). Дано научное обоснование эффективности врачебного вмешательства методами фармакоэкономики и доказательной медицины. Практическая значимость. Полученные результаты внесут определенные коррективы в патогенетически обоснованную оценку тяжести АтД, коморбидном аллергозе и фоновой гепатопатологии за счет дифференцированной характеристики IgE-ассоциированного аллергичес-кого компонента и иммунологического симптомокомплекса. В дерматологическую практику внедрено психологическое тестирование с последующим психотерапевтическим потенцированием, «Школу пациентов АтД», предложенные дифференцированные с учетом коморбидного состояния и социального фактора (уровень доходов) типовые листы назначений разной стоимости. Предложенный клинический алгоритм «Диагностика и лечение АтД у взрослого пациента» рассчитан на практикующих дерматовенерологов, призван облегчить верификацию диагноза, определить необходимый и достаточный параклинический минимум, помочь в формулировке диагноза, оценке тяжести АтД, выработке индивидуализированной лечебной тактики с учетом коморбидных состояний и социального статуса пациента. Положения, выносимые на защиту 1. В качестве дополнительных критериев диагноза и оценки тяжести АтД, коморбидного аллергического ринита и фоновой соматической патологии (жировой гепатоз/стеатогепатит) целесообразно использовать комплекс клинических, аллергологических, иммунологических показателей. 2. Необходимыми компонентами клинического диагноза при АтД являются: психологический статус пациента как мера индекса кооперации (complience), при необходимости корригируемый психотерапевтическим потенцированием, «Школой пациентов с АтД», социальный (имущественный) статус как предиктор стоимостных характеристик вмешательства врача в естественное течение болезни. 3. Врачебное вмешательство при АтД может быть оптимизировано за счет использования дифференцированных модулей (АтД с кожными проявлениями; АтД и коморбидный аллергоз; АтД и фоновая гепатопатология), психологических, социометрических показателей, оценки исходов вмешательства с учетом методов фармакоэкономики, доказательной медицины. 4. Клинические рекомендации (guidelines) «Диагностика и лечение АтД у взрослого пациента» могут быть использованы как базовый алгоритм мышления и действия практикующего дерматовенеролога. Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре дерматовенерологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в лечебную практику ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер», кожно-венерологических диспансеров гг. Тольятти, Пензы. Апробация. Основные положения диссертации доложены на заседаниях XIV Всероссийского Конгресса, посвященном экологии и здоровья человека ГОУ ВПО «Самарский Государственный Медицинский Университет» НИИ гигиены и экологии человека» (Самара, 2009); научно-практической конференции: «Актуальные вопросы лечения, реабилитации и ухода за проблемной кожей в практике врача дерматовенеролога» (Самара, 2009); конференции, посвященной «Дню открытых дверей» клиники дерматовенерологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» и заседании Самарского отделения Российского общества дерматовенерологов (Самара, 2008); трудах 4-го международного форума «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2008). Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 2 из них в журналах из перечня ВАК РФ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 1 рисунком, содержит 4 клинических примера. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», трех глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 427 источника, из них 225 - отечественных и 202 - зарубежных. Связь с планом научных работ ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава Диссертационная работа Васильева-Ступальского Е.А. выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика изучаемых групп пациентов. Обследовано 246 взрослых пациентов с АтД. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями ЕААСI/AAAAI/PRACTAL-2, тяжесть кожных поражений верифицировалась по шкале SCORAD. В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты разделены на три группы: первую составили пациенты (84 чел.) с АтД, имевшие кожные проявления болезни без коморбидного аллергоза и коморбидной соматической патологии; вторую (82 чел) – пациенты с АтД и коморбидным аллергическим ринитом (АР); третью (80 чел.) – пациенты с АтД и фоновой патологией печени (гепатоз/стеатогепатит), в ряде случаев сочетавшейся с функциональной патологией гепатобилиарного тракта (дискинезии желчного пузыря – ДЖП у 18 чел.), патологией желудка (хронический геликобактерзависимый гастрит – ХГ у 24 чел.). Методы исследования Клинические методы. Оценивались давность заболевания, распространенность кожного процесса, степень выраженности патологических изменений, частота обострений и их продолжительность, эффективность проводимой ранее терапии. Для достижения согласованности в методах оценки больных с АтД и возможности использования статистических методов применена балльная оценка индекса SCORAD. Для объективизации субъективных симптомов – степени выраженности зуда и нарушения сна, нами использована визуально-аналоговая шкала Grunenthal, дающая возможность оценить симптомы в баллах от 0 до 10 и их динамику в ходе вмешательства. Наряду со специальным дерматологическим исследованием, оценивался соматический статус пациента: перенесенные им соматические болезни, инфекции, производственные факторы, негативно влияющие на здоровье, хронические заболевания, имеющиеся в момент обследования. Аллергологические методы. Для количественного и качественного определения спектра аллергенов, к которым наблюдалась сенсибилизация у обследованных больных, проводилось определение общего аллерген-специфического IgЕ в сыворотке с помощью твердофазного иммуно-ферментного анализа. В работе использовались диагностические наборы фирм «Хема-Медика» (Россия), «ДИА-плюс» (Швейцария), «ASI IVT» (США). Иммунологические методы. В соответствии со Стандартами ВОЗ, базовые методы изучения клеточного и гуморального иммунитета включали: идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций в крови с помощью моноклональных антител с их поверхностными дифференцированными антигенами (СD3+, СD4+, СD8+, СD19+); оценку содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, G, М, методом иммуноферментного анализа; определения уровня циркулирующих иммунных комплексов при осаждении полиэтиленгликолем. Идентификация лимфоцитов и их субпопуляций. Выделение мононуклеарных клеток из гепаринизированной крови осуществляли с помощью центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (плотность 1,077г/см3) по методу А.Boyum. Определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови. Содержание иммуноглобулинов класса А, G, М определяли набором реагентов IgА - IgМ - IgG - ИФА - БЕСТ - стрип в строгом соответствии с «Инструкцией по применению набора» (Новосибирск, ЗАО «Вектор-Бест»). Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. Оценку содержания ЦИК проводили с помощью тест-наборов производства «Реакомплекс» на основе метода нефелометрии различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов при наличии в среде полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000). Психологические методы. Для оценки психологического статуса пациентов с АтД использован психодиагностический опросник Института клинической психиатрии им. В.М.Бехтерева – тест «Тип отношения к болезни (ТОБ)» (Личко А.Е. с соавт., 1993). |
Похожие:
 |
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Атопический... |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Атопический... |
 |
Послеродовой период клинико-иммунологические критерии и профилактика... |
|
Клинико-функциональные и иммунологические особенности у больных с... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский... |
|
Описание объекта закупки при проведении совместного электронного... Указываются показатели, позволяющие определить соответствие закупаемых товаров потребностям заказчика (максимальные и (или) минимальные... |
|
Описание объекта закупки при проведении совместного открытого аукциона... Указываются показатели, позволяющие определить соответствие закупаемых товаров потребностям заказчика (максимальные и (или) минимальные... |
|
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных... Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов медицинских вузов по теме "Клинико-фармакологические... |
|
Применение электрохимических и йодсодержащих препаратов для лечения... Животные, кролики, йодсодержащий препарат-йодпротектин, электрохимические растворы, лечение, профилактика, иммунологические и биохимические... |
|
Клинико-иммунологические особенности ответа пациентов с аллергической... Работа выполнена в Учреждении рамн научно-исследовательском институте клинической иммунологии Сибирского отделения рамн |
|
Клинико-иммунологические критерии раннего прогнозирования рецидивов... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная... |
|
Апноэ сна у взрослых и детей Срар-терапия. Пособие рассчитано на терапевтов, кардиологов, пульмонологов, неврологов, оториноларингологов, эндокринологов, реаниматологов... |
|
План мероприятий («дорожная карта») на 2016-2017 годы по улучшению... ... |
|
1. Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении... |
|
О которой меня попросили говорить, – «евангелизация взрослых». Не... «Чин христианского посвящения взрослых», а также на ту информацию, которую я почерпнул из бесед со священниками, особенно со своими... |
|
П/п Целевые показатели эффективности и результативности деятельности Выполнение целевых показателей эффективности работы учреждения по государственному заданию |
|
Клинико-диагностическое значение показателей оксидативного стресса... Работа выполнена в гоу впо «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития... |