Л. С. Засимова и др.; отв ред. С. В. Шишкин; Нац исслед унт «Высшая школа экономики»»: Изд дом Высшей школы экономики; Москва; 2013

Скачать 2.76 Mb.

Название	Л. С. Засимова и др.; отв ред. С. В. Шишкин; Нац исслед унт «Высшая школа экономики»»: Изд дом Высшей школы экономики; Москва; 2013
страница	9/29
Тип	Книга

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Книга

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 29

3.3. Практика принятия решений региональными органами управления здравоохранением о внедрении новых технологий

3.3.1. Метод эмпирического изучения практики принятия решений о внедрении новых медицинских технологий

Как уже отмечалось, термин «новые медицинские технологии» используется нами при исследовании российской практики в широком понимании – как обозначение новых технологий для конкретных медицинских организаций и работающих в них врачей.

Основными субъектами процесса внедрения новых медицинских технологий в государственные и муниципальные ЛПУ являются:

• региональные органы управления здравоохранением (РОУЗ);

• муниципальные органы управления здравоохранением (МОУЗ);

• руководители медицинских учреждений;

• заведующие отделениями медицинских учреждений;

• специалисты ЛПУ. Для изучения организации принятия решений о внедрении новых технологий в государственных медицинских учреждениях и роли в этом указанных субъектов, в апрелемае 2009 г. исследователи НИУ ВШЭ провели глубинные интервью с руководителями региональных органов управления здравоохранением, главными врачами, заведующими отделений, а также врачами областных и городских ЛПУ в Калужской области и СанктПетербурге. В выборку были включены следующие виды медицинских учреждений:

• областная клиническая больница – 1;

• областная детская больница – 1;

• городские специализированные больницы – 4;

• научномедицинский центр – 1;

• центральные районные больницы – 2.

Было опрошено 19 человек.

В фокус нашего внимания не попали федеральные клиники, городские поликлиники, санаторнокурортные медицинские учреждения, хосписы. Мы допускаем, что процесс принятия решений о внедрении новых технологий в медицинских учреждениях этих типов может существенно отличаться от изученных нами. Поэтому выводы, полученные в ходе проведенного эмпирического обследования, следует относить только к учреждениям указанных выше типов.

Дополнительно в исследовании были использованы результаты интервью с экспертом, занимавшим ранее высокую должность в федеральном органе управления здравоохранением, и с двумя экспертами – руководителями компанийпроизводителей изделий медицинского назначения (одна компания – российская, другая – международная).

Проведение интервью решало задачу получения данных об источниках информации о новых технологиях, мотивах их внедрения, роли разных участников процесса принятия решений, проблемах, возникающих при приобретении и последующей эксплуатации нового оборудования и т. д. Перечни вопросов, которые задавали в интервью, приведены в приложениях 4 и 5.

3.3.2. Степень централизации принятия решений о закупках оборудования для ЛПУ

Следует отметить, что практика принятия решений о закупке нового оборудования в регионах может существенно различаться. В первую очередь это касается степени централизации приобретения оборудования. Как правило, степень централизации очень высокая. Тем не менее в ряде регионов, например, в СанктПетербурге, стараются часть средств на приобретение оборудования предусматривать в статье расходов городского бюджета на финансирование текущей деятельности учреждений здравоохранения с тем, чтобы сравнительно недорогое оборудование приобретали сами учреждения (в первую очередь с ц елью замены вышедшего из строя жизненно важного оборудования: наркознодыхательной аппаратуры и т. д.).

Но многие регионы однозначно ориентированы на централизацию.

Выбор степени централизации при закупке медицинской техники определяют следующие факторы:

• объемы выделяемых средств (при сравнительно небольшом объеме выделяемых средств нет смысла в их распылении, и приоритеты устанавливаются директивно);

• порядок выделения средств (наличие централизованной статьи, реализация региональных программ, участие в федеральных программах);

• политика региональных властей в вопросах демократизации управления, централизации и т. д. Ряд регионов (например, Республика Башкортостан, Республика Татарстан), придерживаются жесткого управления, тяготеющего к централизации. Другие регионы (например, СанктПетербург) используют более демократические модели управления, предусматривающие меньшую степень централизации управления;

• стремление держать под контролем финансовые потоки, в том числе и в коррупционных целях (что наглядно проявила ситуация с уголовными делами в целом ряде регионов по поводу закупок компьютерных томографов).

При таких различиях в степени централизации принятия решений о закупках нового медицинского оборудования РОУЗ обычно выступают главными субъектами процесса внедрения инноваций, поскольку от них во многом зависит принятие решения об участии ЛПУ в федеральных и региональных программах, они фактически являются распорядителями основных средств, идущих на внедрение новых технологий, и в частности, на приобретение высокотехнологичного оборудования. Предусмотренная новым законом от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» передача полномочий управления в сфере здравоохранения с муниципального у ровня на уровень субъектов Российской Федерации усиливает роль РОУЗ в процессе внедрения новых медицинских технологий.

3.3.3. Формирование заявок на новое медицинское оборудование

Инициаторами внедрения новых технологий обычно являются руководители учреждений здравоохранения, которые подают заявки в органы управления здравоохранением на приобретение соответствующего оборудования.

РОУЗ формирует свод заявок на закупки медицинского оборудования. В некоторых случаях (как правило, при закупке дорогостоящего оборудования) РОУЗ дает разрешение на закупки, производимые даже на средства самого ЛПУ. «Если мне нужно купить какойто прибор, – рассказывает заместитель главного врача одной из больниц, – я должен запросить разрешение… Даже если сам заработал на него денег »¹².

РОУЗ может выступать инициатором региональных программ. «Если возникает вопрос о необходимости внедрения новой технологии , – рассказывает главный врач детской больницы СанктПетербурга, – разрабатывается определенная программа ». Например, когда в СанктПетербурге возникла необходимость в новых аппаратах для лечения больных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств, то «сначала в экспериментальном порядке была проверена его эффективность, а затем представлена городу программа. Перед городом был поставлен вопрос о закупке данного аппарата для лечения всех новорожденных. В результате программа была принята, и город стал ее финансировать ».

РОУЗ определяют основные направления расходования ресурсов исходя из приоритетов региона. Главными предметами интересов РОУЗ являются состояние здравоохранения в регионе, повышение качества медицинского обслуживания, формирование позитивного имиджа региона и демонстрация эффективности собственной управленческой деятельности.

Интересы муниципальных органов управления здравоохранением в городах практически аналогичны интересам РОУЗ, но применительно к соответствующему муниципальному образованию: они также хотят повышения качества медицинского обслуживания и формирования позитивного имиджа муниципального образования и собственной управленческой деятельности. Идентичность интересов прослеживается в первую очередь в отношении закупок оборудования за счет средств местных бюджетов, в то время как интересы по отношению к закупкам оборудования за счет средств областного бюджета могут не совпадать.

3.3.4. Этапы оценивания заявок на закупки медицинского оборудования

На практике при оценке заявок, поступивших в РОУЗ от ЛПУ, на первом этапе осуществляется оценка реального уровня обеспечения медицинских учреждений оборудованием. Наиболее полная информация о состоянии парка медицинского оборудования в государственных учреждениях здравоохранения содержится в базе данных автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий (АИС ММИ¹³), разработанной Всероссийским научноисследовательским и испытательным институтом медицинской техники по поручению Правительства РФ.

Вторым этапом выступает оценка обоснованности заявок учреждений здравоохранения.

Какиелибо методы оценки эффективности новых технологий при рассмотрении заявок медицинских учреждений на приобретение нового оборудования в современной российской практике используются крайне редко. Существуют «передовые» регионы (такие как Пермский край, Республика Татарстан), которые стремятся использовать современные методики оценки новых технологий, учитывающие клинический и экономический эффект, и предпринимают попытки внедрения соответствующих процедур в практику. Однако в большинстве регионов это не распространено. Лица, принимающие решения о закупке конкретных видов оборудования, считают, что обладают достаточными знаниями для того, чтобы не приобретать оборудование, воплощающее устаревшие технологии.

На практике при принятии решений о закупке конкретных видов оборудования вопросы эффективности прямо не ставятся, а обычно формулируются в другой плоскости:

Какие виды оборудования приоритетны для данного конкретного учреждения?

Имеется ли финансовая возможность обеспечить эту потребность?

Насколько рационально данное оборудование будет использоваться в конкретном учреждении?

Для какого учреждения целесообразнее приобрести данное оборудование?

Следует отметить, что и при такой постановке вопросов оценка обоснованности заявок органами управления здравоохранением рассматривается как весьма объемная задача, решение которой они, как правило, не в состоянии обеспечить силами своих сотрудников.

В СанктПетербурге эта работа поручена Медицинскому информационноаналитическому центру (МИАЦ), который по ряду критериев производит первичную оценку обоснованности заявок. Такими критериями выступают:

• цели приобретения оборудования (замена вышедшего из строя; приобретение оборудования, необходимого для оказания медицинской помощи на современном уровне (лапароскопические стойки и т. д.); приобретение диагностического дорогостоящего оборудования, потребность в котором не относится к первостепенной (компьютерные и магнитнорезонансные томографы, исследования на которых можно провести и на базе других учреждений) и т. п.;

• назначение запрашиваемого оборудования: диагностика; обеспечение жизнедеятельности пациентов (наркознодыхательная аппаратура, кардиостимуляторы и проч.); оборудование, используемое для оперативных вмешательств, и т. д.

МИАЦ группирует заявки на запрашиваемое оборудование, готовит предложения для медикотехнической комиссии.

Третьим этапом оценивания заявок является их рассмотрение медикотехнической комиссией, которая создается органом управления здравоохранения. Комиссию обычно возглавляет один из заместителей руководителя РОУЗ. В комиссию входят также сотрудники РОУЗ и несколько главных врачей. Она рассматривает поступающие от учреждений заявки, анализирует их и принимает решение.

3.3.5. Критерии оценки заявок

Опираясь на опыт работы Медикотехнической комиссии в СанктПетербурге и ряде других регионов, можно сформулировать следующие приоритеты, которыми, как правило, руководствуются медикотехнические комиссии:

• оснащение вновь вводимых объектов (медицинских учреждений) в результате строительства или реконструкции. Новые объекты стараются оснастить самым современным оборудованием, придерживаясь в то же время принципа разумной достаточности;

• рассмотрение в первую очередь заявок крупных стационаров;

• оснащение учреждений, оказывающих экстренную медицинскую помощь;

• укрепление материальнотехнической базы учреждений первичного звена (поликлиник, ЦРБ);

• создание межрайонных (межрегиональных) центров. Этот подход становится вновь актуальным при разработке мер по реструктуризации сети учреждений здравоохранения в рамках реализации региональных программ модернизации;

• концентрация оборудования в ведущих региональных (областных) центрах в расчете на более эффективное и более полное использование их возможностей (с учетом потоков пациентов и квалификации кадров). Например, в рамках проводимого по заказу Всемирного банка исследования, связанного с оценкой эффективности реализации на территории России в 1996–1997 гг. проекта «Медицинское оборудование», финансируемого за счет кредитов Международного банка реконструкции и развития, выяснилось, что, хотя проект предполагал поставку оборудования для первичного звена, в ряде регионов (например, в Республике Татарстан) ориентировались на поставку оборудования в областные центры. Такая же ситуация просматривается в ряде регионов и в рамках подготовки к реализации региональных программ модернизации.

При принятии решения о приобретении того или иного оборудования для конкретного учреждения в качестве дополнительных к указанным выше приоритетам руководствуются необходимостью:

• обеспечения наиболее важных этапов оказания медицинской помощи (наркознодыхательная аппаратура и т. д.);

• замены вышедшего из строя (или грозящего выйти из строя) оборудования.

Подчеркнем, что это приоритеты при рассмотрении заявок от медицинских учреждений, которые декларируются РОУЗ (их медикотехническими комиссиями). Обратим внимание на то, что данные приоритеты отражают в основном установку на принятие решений на основе требований клинической эффективности (в широком ее понимании – применительно к системе медицинских учреждений региона в целом). В идеале при принятии решения о внедрении новой технологии в конкретное ЛПУ РОУЗ (их медикотехнические комиссии) руководствуются критерием соответствия оборудования потребностям региона в медицинской помощи и ориентируются на специализацию данного ЛПУ, его возможности (кадровые, технологические).

Часто выбор очевиден: «Если одно учреждение говорит, что они хотят купить, допустим, холодильник, телевизор или еще чтото, а другое – нужна наркознодыхательная аппаратура или аппаратура для переливания крови, то, конечно, приоритет отдается второму », – поясняет один из руководителей РОУЗ.

Иногда на выбор РОУЗ влияют и другие факторы, не имеющие отношения к эффективности распределения ресурсов. В частности, в элитные заведения, в которых лечатся члены правительства и депутаты, поставки осуществляют в приоритетном порядке: «В эту больницу не допустить чтото – себе дороже ».

Следует отметить, что РОУЗ является главной, но не последней инстанцией принятия решений в региональном правительстве по заявкам ЛПУ на поставку нового медицинского оборудования. Решения РОУЗ могут быть отклонены соответствующими финансовыми органами регионального правительства. «Наши заявки либо выполняются точно, либо не выполняются вообще… », – считают в СанктПетербурге. «У комитета финансов есть свои методологии сложившиеся, и они разные деньги планируют по разным критериям… Расчеты, которые мы предоставляем, их мало волнуют. Они говорят – у нас есть контрольные цифры… Эти цифры, я уверен, формируются по основаниям, далеким от реальности », – считает один из руководителей РОУЗ.

Роль финансовых органов практически сводится к установлению ограничений и лимитов расходов, а не к экономическим обоснованиям расходов. Расчеты РОУЗ в тех случаях, когда они имеют место, не носят обязательного характера, и потому часто не принимаются во внимание.

Регионы пытаются создать комплексную систему обоснования и закупки нового оборудования. Однако стройная система обычно выстраивается только на бумаге. Имеются факторы, не позволяющие полностью реализовывать формальные, порой достаточно хорошо проработанные алгоритмы:

• экстренные ситуации, требующие приобретения в экстренном режиме жизненно необходимого оборудования для замены вышедшего из строя;

• лоббирование со стороны вышестоящего руководства, представительных органов.

Часто вопрос приобретения оборудования решается вне принятых формальных механизмов: руководителем органа управления здравоохранения, вицегубернаторами, губернатором. Предоставление медицинским учреждениям нового оборудования нередко превращается в орудие манипуляции их руководителями.

Отметим, что в ходе разработки региональных программ модернизации здравоохранения в 2011–2012 гг. в критериях выбора закупаемого в рамках таких программ оборудования произошли изменения. Был продекларирован переход от процедур закупки оборудования, необходимого для нормального функционирования конкретных учреждений, к формированию планов закупок исходя из приоритетов, связанных с демографическими показателями: смертностью и рождаемостью. Приоритет отдавался закупке оборудования, в максимальной степени способствующего решению задач снижения смертности и повышения рождаемости. При этом показатели заболеваемости, обращаемости и т. д. уходили на задний план.

Важно и то, что одновременно предполагалась реструктуризация сети учреждений здравоохранения, создание межмуниципальных и межрегиональных центров, решение вопросов маршрутизации движения пациентов. Это позволяло не ориентироваться на максимальное оснащение всех учреждений современной техникой, а выработать оптимальные варианты специализации учреждений и дифференцированного оснащения их соответствующим оборудованием. Основным подспорьем здесь выступает разработка и ведение паспортов учреждений и регионов, которые включают сведения и о состоянии материальнотехнической базы.

На приоритеты в закупке медицинского оборудования в обозримой перспективе должна заметно повлиять реализация требования оказания медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, установленного Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Это повлечет необходимость приобретения для медицинских учреждений в первую очередь того оборудования, без которого невозможно соблюдать порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи. Погоне за более престижным оборудованием и оборудованием, которое используется прежде всего (или в значительной мере) для оказания платных услуг, будет поставлен определенный барьер.

Однако серьезной проблемой остается отсутствие комплексной системы оценки эффективности использования медицинской техники. Такие оценки должны приниматься во внимание при рассмотрении заявок ЛПУ на приобретение нового оборудования. Росздравнадзор и отдельные регионы по собственной инициативе проводят оценку эффективности использования лишь отдельных видов закупленного медицинского оборудования. Например, в СанктПетербурге периодически оценивают эффективность использования дорогостоящего оборудования: компьютерных и магнитнорезонансных томографов. При этом оценка осуществляется только с точки зрения объемов оказываемых услуг (загруженности оборудования). Экономическая эффективность использования оборудования, приобретенного за счет бюджетных средств, вообще не оценивается. В первую очередь это связано с тем, что амортизация оборудования не учитывается при формировании тарифов в системе ОМС.

Реально проводится оценка эффективности использования оборудования, полученного в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье». Методология такой оценки разработана Росздравнадзором. Осуществляется оценка по видам оборудования на основании отчетов учреждений, которые обобщаются по регионам. Указываются простои (время простоя) и причины простоев. Основные причины простоев – поломки оборудования, отсутствие расходных материалов или специалистов (по болезни и т. д.).

При обсуждении критериев выбора оборудования следует обратить внимание на то, что они различны для органов управления здравоохранением (как правило, выступавших главными распорядителями бюджетных средств) и для самих учреждений.

В идеале, если оставить в стороне коррупционную практику закупок (см. подраздел 3.3.7), органы управления здравоохранением заинтересованы в приобретении оборудования, максимизирующего клиническую эффективность. Учреждения здравоохранения часто стремятся приобрести дорогостоящее оборудование (компьютерные или магнитнорезонансные томографы) для повышения своего имиджа, при том, что имеются более насущные потребности. Нередко в своих заявках руководители учреждений ориентируются на оборудование, которое в значительной степени предполагается использовать для оказания платных медицинских услуг.

Кроме того, РОУЗ заинтересованы в приобретении максимально дешевого оборудования (обычно не принимая в расчет возможную стоимость расходных материалов, затрат на техническое обслуживание и т. д.). Сами же учреждения заинтересованы в оборудовании, требующем меньше затрат на расходные материалы и обслуживание, даже если оно стоит дороже. Особенно ярко это проявляется при централизованных закупках, когда цена оборудования учреждения вообще не интересует [Рааб, Кадыров, Исаков, 2003].

3.3.6. Степень прозрачности процедур рассмотрения заявок

Процедуры рассмотрения заявок и принятия решений могут быть достаточно прозрачными для руководителей ЛПУ (заявителей). В СанктПетербурге, например, вопросами рассмотрения заявок и принятия решений по поводу приобретения оборудования за счет централизованных статей занимается Медикотехническая комиссия, возглавляемая первым заместителем Комитета по здравоохранению. В нее входят представители Комитета по здравоохранению, главные внештатные специалисты, представители организационнометодических отделов (например, по лучевой диагностике – при рассмотрении заявок по рентгенологической технике), СПб ГУП «Медтехника», учреждений здравоохранения. Руководители учреждений приглашаются на заседания Медикотехнической комиссии и рабочих групп и имеют возможность приводить аргументы и отстаивать свою позицию. Обсуждение вопросов обычно идет на уровне реальной аргументации, а не жесткого административного давления со стороны органа управления здравоохранением. Однако реально повлиять на решение вопроса руководители учреждений (чьи позиции не поддерживаются) обычно не могут – представители Комитета по здравоохранению имеют возможность проводить свою политику, тем более, что ее поддерживают руководители тех учреждений, для которых решено приобрести оборудование, а также представители организационнометодических отделов, главные внештатные специалисты. Поэтому при наличии прозрачности процедуры и элементов демократизма решение обычно все же принимается в соответствии с мнением представителей Комитета по здравоохранению.

Если оборудование приобретается в рамках планов мероприятий или целевых программ, вопросы приобретения оборудования для конкретных учреждений рассматривает рабочая группа, в которую входят представители Комитета по здравоохранению СанктПетербурга, главные внештатные специалисты, представители организационнометодических отделов, руководители и специалисты ведущих учреждений по данному направлению. Это наиболее демократичный вариант решения проблемы, поскольку известны суммы, выделяемые для развития определенной службы (например, фтизиатрической), круг учреждений, для которых предполагается приобретение оборудования. Приоритеты вырабатываются совместно (что, конечно, не исключает лоббирования интересов конкретных учреждений со стороны их руководителей).

3.3.7. Коррупциогенность принятия решений о закупках медицинского оборудования

Ситуация централизации на региональном уровне закупок медицинского оборудования для ЛПУ создает предпосылки для появления у лиц, принимающих решения о закупках, интереса к рентоориентированному поведению, при котором критерии оценки заявок ЛПУ и выбора закупаемого оборудования деформируются. Основным интересом при этом становится размер «отката» при покупке того или иного оборудования. Часть опрошенных руководителей ЛПУ убеждена в существовании личного интереса у работников РОУЗ, желания заработать на закупках оборудования. «Сейчас ставится вопрос, какую программу внедрить, чтобы как можно больше привлечь финансов, на которых потом поиметь откаты », – убежден один из респондентов. Другой упрекает местных руководителей РОУЗ: «Ну и чиновник хочет, чтобы он заработал на всем ».

К сожалению, методы проведения нашего исследования не позволяют верифицировать наличие и оценить масштабы соответствующих коррупционных практик. Поэтому воспользуемся опубликованными данными по этой теме. В результате проверки эффективности расходования средств федерального бюджета, направленных на закупки медицинского оборудования для государственных (муниципальных) нужд в 2008–2010 гг., которая была проведена Контрольным управлением Президента Российской Федерации в июле 2010 г. совместно с Генеральной прокуратурой Российской Федерации, были выявлены многочисленные существенные нарушения при закупке медицинской техники¹⁴. Самые большие нарушения были допущены при закупке рентгеновских компьютерных томографов (их было закуплено более 170 на сумму около 7,5 млрд руб.). Как правило, закупки производились по ценам, превышающим цены производителя в 2–3 раза. При этом многочисленные нарушения были выявлены не только на уровне регионов, но и при закупках Минздравсоцразвития России для подведомственных учреждений. Через ООО «Тримм Медицина» был приобретен 64срезовый томограф фирмы Toshiba за 95 млн руб., что втрое превышает стоимость данного оборудования при покупке его у производителя (контракт подписал замминистра B.C. Белов) [Граник, 2010]. Очевидно, что выявленные случаи коррупции в отношении томографов характерны и для поставок менее дорогого медицинского оборудования. Это подтверждают интервью с руководителями частных медицинских организаций, которые были нами проведены в 2010 г. (см. раздел 3.5).

О масштабах завышения цен на приобретаемое медицинское оборудование свидетельствует сравнение результатов закупок медицинского оборудования Департаментом здравоохранения Москвы в 2008 и 2011 гг. По словам руководившего Департаментом здравоохранения города Москвы в 2011 г. Л.М. Печатникова, в этом году конкурсная документация не подгонялась под продукцию конкретных фирм, что позволило привлечь к конкурсу значительное число компаний и за счет их конкуренции снизить цены более чем в 3 раза по сравнению с закупками аналогичного оборудования в 2008 г. Так, в 2011 г. компьютерные томографы, обеспечивающие от 80 срезов, были приобретены по 33 млн руб. за единицу, в то время как в 2008 г. – по 99,7 млн; компьютерные томографы, обеспечивающие от 32 срезов, – по 21 млн руб. против 71,32 млн руб., магнитнорезонансные томографы – по 39 млн руб. против 108,8 млн руб. [Печатников, 2011]! В какойто степени проблемы определения «справедливой» цены медицинского оборудования связаны с тем, что его реальную стоимость сложно оценить непрофессионалу, так как она может очень сильно варьироваться в зависимости от комплектации, конфигурации и даже программного обеспечения.

Другая проблема, которую называли интервьюируемые нами эксперты, состоит в том, что завышение цен на оборудование обусловлено сложностью работы с государственными заказчиками. Это относится как к процедурам оплаты, так и к объему документов, необходимых для участия в конкурсах и для последующей отчетности. Фактически в цену товара закладываются издержки дополнительных усилий при работе с госорганами.

Еще одна немаловажная причина завышенных цен – сложность контроля за целесообразностью покупок. Непрофессионалам сложно понять, насколько продвинутый уровень медицинской техники достаточен для тех или иных видов диагностики и лечения, какие дополнительные опции необходимы, а какие являются избыточными. Это приводит к приобретению более дорогого оборудования, часть опций которого впоследствии не используется. Проконтролировать использование отдельных опций оборудования крайне затруднительно. Все это способствует приобретению оборудования по завышенным ценам.