3.3. Результаты исследования стабильности имплантатов.
Демпфирующую способность костной ткани у коротких (5-6мм) и имплантатов 8-11 мм оценивали 8 раз за 5 лет. По полученным данным вычисляли средние показатели с учетом среднеквадратического отклонения. Первые значения получали с направляющего штифта, во время второго хирургического этапа после остеоинтеграции имплантата. Для коротких имплантатов (5-6 мм) среднее значение данного показателя равнялось -1,4±0,8, для имплантатов ≥ 8мм – -1,5±0,45.
 
Рис №14. Определения показателей демпфирующей способности костной ткани с направляющего штифта.
Следующее измерение проводили через 3-4 недели, после изготовления постоянных коронок. Значения получали либо с уровня абатмента, при интраоральном методе фиксации, либо с уровня готовых коронок, при внеротовой цементировке или при протезировании интегрированными коронками. (Средние значения: имплантаты 5-6 мм -1,8±0,4, имплантаты 8-11 мм -1,8±0,51).
Следующие измерения получали с уровня фиксированных коронок в шахте имплантата во время контрольных осмотров в течении пяти лет после имплантации. Средние значения демфирующей способности костной ткани отражены в таблице №7.
Показатели устойчивости коротких имплантатов (5-6 мм) не отличались от показателей устойчивости имплантатов 8 - 11 мм (p>0,05). Отмечено, что показатели полученные с направляющего штифта (-1±1,3) перед установкой формирователя десны выше последующих показателей с абатментов (-1,8±1,3) и с коронок (-2,2±1,6).
Таблица №13
Значения стабильности дентальных имплантатов Periotest S
|
Группа контроля (имплантаты длиной ≥ 8 мм.)
|
Группа опыта(короткие имплантаты, 5-6 мм)
|
Значения c направляющего штифта
|
-1,4±0,8
|
-1,5±0,45
|
Значения с абатмента
|
-1,8±0,4
|
-1,8±0,51
|
Значения с коронки через месяц после протезирования
|
-2,3±0,82
|
-2,4±0,61
|
Значения через год
|
-2,8±0,9
|
-2,9±0,85
|
Значения через два года
|
-2,9±0,86
|
-2,9±0,92
|
Значения через три года
|
-3,1±0,9
|
-3,2±0.62
|
Значения через четыре года
|
-3,3±0,72
|
-3,4±0,49
|
Значения через 5 лет
|
-3,4±0,58
|
-3,4±0,78
|
Таким образом, показатели устойчивости имплантатов увеличиваются к году после операции (-3,51±,2,1) и в последующие временные периоды остаются стабильными.
3.4. Результаты допплерографического исследования.
Схема обследования микроциркуляции была построена по последовательному прослушиванию зон соответствующих медиальным, дистальным десневым сосочкам, прилежащим к полусфере абатментов коротких имплантатов и имплантатов длиной 8-11 мм, а также проводились исследования в зоне проекции апикальной части имплантата. Для прогнозирования результатов ортопедического лечения исследование проводилось на этапе подбора абатмента и сразу после протезирования. Затем во время контрольных осмотров, два раза в первый год, в последующие один раз в год. Таким образом осуществлялось мониторирование состояния мягких тканей в области имплантатов.
Для исследовании в группу контроля и группу опыта вошли только расположенные в одном сегменте имплантаты.
Соответственно поставленным задачам исследования были выбраны следующие точки локации для каждого исследуемого имплантата (Рис №14, 15).
Точка А-1 соответствует основанию дистального десневого сосочка с вестибулярной стороны, прилежащего к полусфере абатмента, фиксированного на коротком имплантате длиной 5-6 мм.
Точка А-2 соответствует проекции апикальной части имплантата длиной 5-6 мм с вестибулярной стороны.
Точка А-3 соответствует основанию проксимального десневого сосочка с вестибулярной стороны, прилежащего к полусфере абатмента, фиксированного на коротком имплантате длиной 5-6 мм.
Точка В-1 соответствует основанию дистального десневого сосочка с вестибулярной стороны, прилежащего к полусфере абатмента, фиксированного на имплантате длиной 8-11 мм.
Точка В-2 соответствует проекции апикальной части имплантата длиной 8-11 мм с вестибулярной стороны.
Точка В-2 соответствует основанию проксимального десневого сосочка с вестибулярной стороны, прилежащего к полусфере абатмента, фиксированного на имплантате длиной 8-11 мм.
Оценивались линейная скорость кровотока и значения резистивного индекса (индекса Пурсело). Полученные средние значения занесены в таблицу №14.
Рис. №15. Точки локации датчика
Рис. №16. Фрагмент ОПТГ с коротким имплантатом 5-6 мм и имплантатами 8 мм вокруг шейки которых проводилось измерение микроциркуляции.
Таблица №14.
Показатели микроциркуляции в слизистой оболочке десны рядом с имплантатами.
|
|
Линейная скорость, Vas, см/сек.
|
Объемная скорость, Qas, см/сек.
|
Индекс Пурсело, RI
|
Имплантаты 5-6 мм
|
А1
|
0,883± 0,054
|
0,584±0,048
|
0,689± 0,035
|
А2
|
0,889± 0,042
|
0,599±0,036
|
0,669± 0,027
|
А3
|
0,886± 0,047
|
0,535±0,052
|
0,679± 0,033
|
Имплантаты 8-11 мм
|
B1
|
0,882± 0,046
|
0,598±0,046
|
0,687± 0,021
|
B2
|
0,888± 0,061
|
0,541±0,043
|
0,682± 0,032
|
B3
|
0,887± 0,037
|
0,578±0,039
|
0,673± 0,024
|
Рис. №17. Значения линейной скорости кровотока в микрососудах в слизистой оболочке десны рядом с имплантатами.
Рис. №18. Значения объемной скорости кровотока в микрососудах в слизистой оболочке десны рядом с имплантатами.
Рис. №19. Значения резистивного индекса микрососудов в слизистой оболочке десны рядом с имплантатами
Полученные значения обладали высокой вариабельностью за счет реакции микрососудов на внешние раздражители при проведении исследования.
Для определения состояния реактивности сосудов микроциркуляторного русла у имплантатов различных размеров сравнивали скорость нормализации показателей линейной скорости после проведения холодовой пробы.
Полученные значения занесены в таблицу № 15.
Таблица №15
Показатели микроциркуляции в слизистой оболочке десны рядом с имплантатами после проведения холодовой пробы.
|
|
Линейная скорость Vas, см/сек
|
Имплантаты 5-6 мм
|
А1
|
0,635±0,028
|
А2
|
0,612±0,034
|
А3
|
0,647±0,029
|
Имплантаты 8-11 мм
|
B1
|
0,671±0,037
|
B2
|
0,692±0,033
|
B3
|
0,688±0,034
|
Рис. №20. Критерии оценки микроциркуляции в слизистой оболочке десны рядом с имплантатами после проведения холодовой пробы.
Рис. №21. Показатели микроциркуляции до проведения холодовой пробы
Рис. №22. Показатели микроциркуляции во время проведения холодовой пробы.
Далее мы оценивали время восстановления показателей микроциркуляции. Средние значения времени восстановления линейной скорости кровотока занесены в таблицу №16.
Таблица №16.
Средние значения времени восстановления линейной скорости кровотока после проведения холодовой пробы.
|
Группа контроля
(длинные имплантаты 8-11 мм), сек.
|
Группа опыта
(короткие имплантаты 5-6 мм), сек.
|
Линейная скорость
|
56±4
|
55±2
|
Согласно полученным данным, время нормализации показателей после проведения холодовой пробы было сопоставимо в обоих случаях и завесило, в большей мере от общего состояния здоровья каждого отдельного пациента.
3.5. Результаты ортопедического этапа имплантации.
Наиболее часто у всех пациентов с частичной потерей зубов, включенных в исследование, встречались концевые дефекты зубного ряда и включенные дефекты в переднем отделе. Это было обусловлено значительной мотивацией таких пациентов на лечение, в связи с нарушением функции жевания или эстетики. Распределение пациентов с короткими и имплантатами 8-11 мм по классификации Кеннеди указано в таблице №17.
Таблица №17.
Распределение пациентов с короткими и имплантатами ≥ 8 мм по классам дефектов
|
I класс по Кеннеди
|
II класс по Кеннеди
|
III класс по Кеннеди
|
IV класс по Кеннеди
|
Всего
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
Имплантаты 5-6 мм
|
42
|
13,82
|
39
|
12,83
|
32
|
10,53
|
42
|
13,82
|
155
|
50,99
|
Имплантаты 8-11 мм
|
38
|
12,50
|
46
|
15,13
|
30
|
9,87
|
35
|
11,51
|
149
|
49,01
|
Всего
|
80
|
26,32
|
85
|
27,96
|
62
|
20,39
|
77
|
25,33
|
304
|
100,00
|
На имплантаты были фиксированы 229 одиночных коронок. Это было обусловлено высокой ремонтоспособностью подобных конструкций. Из-за отсутствия винтового соединения, даже фиксированный в шахте имплантата абатмент ремобилизуется при поворачивании, сохраняя тем самым целостность коронки. 35 мостовидных протеза изготавливались в тех ситуациях, когда в области промежуточной атрофия была на столько сильно выражена, что не было возможности установки короткого имплантата без вспомогательных хирургических операций. Так же мостовидные протезы с опорой на имплантаты изготавливались для уменьшения стоимости лечения.
Распределение протезов по протяженности зубного ряда указано в таблице №10.
При применении десневой керамической массы при высокой вертикальной атрофии костной ткани коронки так же объединялись (рис. №23).
 
Рис. №23. Пример шинирования имплантатов в случае применения десневой керамической массы.
Относительно зубного ряда коронки с опорой на имплантаты устанавливались рядом с зубами, имплантатами, а так же одиночно (в случаях, когда имплантат был дистальной опорой мостовидного протеза) (рисунок № 24).
Чаще всего коронки с опорой на имплантаты устанавливались рядом с зубом – 86 (28,29%), из них с опорой на короткие - 35 (11,51%); между зубами установлено 23 (7,57%), из них с опорой короткие - 12 (3,95%); рядом с имплантатом и зубом 52 (17,10%), из них с опорой короткие - 36 (11.84%); рядом с одним имплантатом 76 (25,66%), из них с опорой короткие - 58 (19,08%); одиночно стоящих всего 26 (8,55%), из них с опорой короткие -10 (3,29%); между имплантатами 41 (13,49%), из них с опорой короткие имплантаты- 4 (1,31%).
Рис. №24. Расположение коронок с опорой на имплантаты относительно зубного ряда.
Пациенты были протезированны керамическими, металлокерамическими и композитными протезами с опорой на дентальные имплантаты (рис №25).
Рис. №25. Распределение коронок с опорой на имплантаты по материалу.
По материалу все ортопедические конструкции в обеих группах представляли металлический каркас из CoCr, облицованный полевошпатной керамикой (рис №29, 30); циркониевый каркас (рис. №26), облицованный полевошпатной керамикой, бескаркасными композитные коронки ; каркас из композита, армированный разнонаправленным стекловолокном c нанесенной композитной облицовкой (рис. №27). В качестве композитного материала использовался поликерамический гибридный композит CERAMAGE.
 
Рис. № 26. Коронки с каркасом из диоксида циркония, облицованного полевошпатной керамикой.
 
Рис. №27 Протезы из композита
 
Рис. №29. Протезирование одиночными металлокерамическими коронками экстраорально фиксированными на абатменты.
 
Рис. №30. Протезирование шинированными между собой
металлокерамическими коронками, цементированными в полости рта.
Электронным штангенциркулем нами измерялась высота готовых коронок, фиксированных в полости рта.
Единственным осложнением в ближайшем периоде после протезирования, которое наблюдалось в 5 случаях у коротких имплантатов (5-6 мм) и 4 случаях у длинных (8-11мм), было ослабление конусного соединения абатмента в имплантате. Данное осложнение было характерно для имплантатов в переднем отделе верхней челюсти и чаще наблюдалось у имплантатов с диаметром шахты равным 2 мм. Причины осложнения: неучтенные во время окклюзионной пришлифовки супраконтакты, неполная установка абатмента в имплантате за счет активных аппроксимальных контактов с соседними коронками, «открытые» аппроксимальные контакты с соседними коронками.
В отдаленные сроки после протезирования у 5 одиночных коронок с опорой 2 коротких (5-6 мм) имплантатов и 3 длинных (8-11мм) пациентов встречались следующие осложнения скол композитной реставрации абатмента (3 коронки) и потеря скол керамической облицовки металлокерамической коронки (2 коронки). Сколы были обусловлены изменениями окклюзионной схемы у пациентов с течением времени.
Таблица №18.
|
Среднее соотношение высоты коронки к длине имплантата
|
Количество ортопедических осложнений в ближайшие сроки после протезирования
|
Количество ортопедических осложнений в отдаленные после протезирования
|
Всего
|
Короткие имплантаты (5-6мм)
|
1/1,64.
|
5
|
2
|
7
|
Длинные имплантаты (8-11 мм)
|
1/1,02
|
4
|
3
|
7
|
Все осложнения в отдаленные сроки после протезирования легко устранялись в клинических или лабораторных условиях в день обращения пациентов. Клинический пример:
 
Рис. №31. Вид дефекта снаружи и в полости рта пациентки.
В апреле 2014 года в клинику Тверского государственного университета обратилась пациентка К., 1944 года рождения, с жалобами на нарушение эстетики, функции жевания, речи из-за отсутствия зубов в области нижней челюсти.
Ранее с 2006 года пациентка проходила комплексное комбинированное лечение в онкологическом диспансере. Диагноз заболевания - плоскоклеточный рак десны от 31 до 36 с распространением на слизистую оболочку нижней губы и кость нижней челюсти (Т3N1М0, код по МКБ 10 - СО3). Проведено радикальное хирургическое удаление опухоли- электрорезекция слизистой оболочки нижней губы, преддверия, десны, прикрепленной и подвижной слизистой альвеолярной части нижней челюсти, резекция альвеолярного гребня. Произведена реконструкция образованного дефекта кожным назолабиальным лоскутом через буккальное туннелирование. В результате образована кожная выстилка над резецированным участком кости и внутренней поверхности нижней губы, размером 3,5×6 см. Проведена гамма терапия - 36 Гр. В 2007 году проведена лимфодиссекция и полихимиотерапия С 2007 года безрецидивное течение.
Рис. №32. Ортопантомограмма. Исходное состояние в момент обращения.
В мае 2014 года был определен план стоматологического лечения –протезирование несъёмной конструкцией на каркасе из Тринии с опорой на ультракороткие имплантаты Bicon.
Выполнена имплантация в области 42, 32, 35 ультракороткими имплантатами Bicon 4×5 под местной анестезией с аналгоседацией. Особенностью операции явилось проведение разреза в области кожной выстилки над альвеолярной частью и наложение двухрядных швов на надкостницу и кожу.
 
Рис. №33. Фотографии в момент установки имплантатов и после наложения надкостничных швов.
Рис. №34. Ортопантомограмма в день операции
Послеоперационное течение без особенностей, швы сняты через 12 дней. Второй этап имплантации установка формирователей десны проведен через 4 месяца.
 
Рис. №35. Фотографии после раскрытия имплантатов с направляюшими штифтами и установленными формирователями десны.
Рис. №36. Ортопантомограмма через 6 месяцев после имплантации
Все имплантаты хорошо прижились. Показатели Periotest - -4,8 -4,9, -4,7.
 
Рис. №37. Определение демпфирующей способности костной ткани с временных абатментов после остеоинтеграции имплантатов.
Были сняты оттиски для изготовления временных и постоянных протезов.
Особенность протезирования заключалась, в том что контуры прорезывания были сформированы в кожной выстилке. Слепки были получены с уровня имплантатов.
 
Рис. №38. Снятие слепков с уровня имплантатов для изготовления временных пластмассовых и постоянных протезов.
Рис. №39. Горизонтальная ориентация лицевой дуги
Оттиски были переданы в лабораторию, где был изготовлен протез c каркасом Trinia, облицованным композитом Ceramage.
 
Рис. №40. Сканирование гипсовых моделей.
 
Рис. №41. Каркасы из разнонаправленного стекловолокна после фрезерования.
 
Рис. №42. Вид готового протеза на гипсовой модели.
Готовый протез был фиксирован на временный цинкоксидный цемент Tempbond. Через полгода функционирования конструкция фиксирована на постоянный стеклоиономерный цемент Fuji I.
 
Рис. №43. Готовый протез с каркасом из разнонаправленного стекловолокна перед фиксацией и в полости рта пациентки.
Контрольный рентгеновскиий снимок, выполненный через два года показывает стабильный уровень костной ткани вокруг имплантата.
Рис. №44. Ортопантомограмма через два года после операции
Состояние мягких тканей в области протеза без патологических изменений.
 
Рис. №45. Измерение микроциркуляции в десневом сосочке у шейки имплантата.
Функция жевания и речи восстановлена в полном обьеме. Эстетический результат протезирования полностью удовлетворяет пациентку.
3.6. Результаты статистической обработки данных
Для оценки вероятности выживаемости имплантатов и построения функции выживания  был использован непараметрический метод оценки Каплана-Майера.
 ,
где
 – моменты времени удаления имплантата, наблюдаемые в выборке;
 – число удаленных имплантатов в момент  ;
 – число имплантатов, удаленных к моменту .
Для определения дисперсии функции выживаемости была использована формула Гринвуда:
Доверительный интервал для :
В качестве исходных данных использовалось две выборки для имплантатов 8-11 мм и для имплантатов 5-6 мм, срок наблюдения от 1 до 60 месяцев.
Таблица №19.
Исходные данные для имплантатов 8-11 мм и для имплантатов 5-6 мм
Тип данных
|
Объем выборки
|
Число удаленных имплантатов
|
Доля выживших
|
Имплантаты 5-6 мм
|
155
|
2
|
0,987
|
Имплантаты 8-11 мм
|
149
|
2
|
0,987
|
Таблица №20.
Результаты оценки выживаемости имплантатов 8-11 мм.
Время (месяцев)
|
Значение функции выживаемости
|
Значение стандартной ошибки
|
1
|
0,994
|
0,006
|
50
|
0,972
|
0,022
|
Таблица №21.
Значение и медиана для времени дожития имплантатов 8-11 мм.
Значение
|
Стандартная ошибка
|
95 % доверительный интервал
|
Нижнее значение
|
Верхнее значение
|
59,403
|
0,434
|
58,552
|
60,254
|
Рис. № 46. Кривая выживаемости (Каплана-Майера) для комбинированных имплантатов ≥ 8 мм
Таблица №22.
Результаты оценки выживаемости имплантатов 5-6 мм.
Время (месяцев)
|
Значение функции выживаемости
|
Значение стандартной ошибки
|
1
|
0,993
|
0,007
|
43
|
0,979
|
0,015
|
Таблица №23.
Значение и медиана для времени дожития имплантатов 5-6 мм.
Значение
|
Стандартная ошибка
|
95 % доверительный интервал
|
Нижнее значение
|
Верхнее значение
|
59,366
|
0,459
|
58,467
|
60,265
|
Рис. № 47. Кривая выживаемости (Каплана-Майера) для комбинированных имплантатов 5-6 мм.
Таким образом, в результате оценки выживаемости имплантатов с помощью метода Каплана-Майера было выявлено, что пятилетняя вероятность выживания имплантатов 5-6 мм составляет 97,2%, пятилетняя вероятность выживания имплантатов 8-11 мм составляет 97,9%.
Для оценки риска развития осложнения имплантации был использован метод регрессии Кокса, с помощью которого была построена функция риска, зависящая от времени и проведена оценка влияния различных независимых переменных на этот риск.
В качестве независимых переменных были выбраны факторы, обладающие следующими свойствами: все объясняющие переменные линейно влияют на логарифм функции риска наступления развития осложнения имплантации; все объясняющие переменные независимы.
Функциональная форма модели регрессии Кокса предполагает, что риск наступления события для i-того индивида имеет вид:
hi(t)=h0(t)×exp(β1Χi2+β2Χi2+ …+βpΧip)
h0(t) — базовый риск, одинаковый для всех объектов;
β1, …, βp — коэффициенты;
X1 , …, Xp — независимые переменные, предикторы.
Базовый риск h0(t) — риск наступления события для объекта из референтной группы (при этом все независимые переменные X1 , …, Xp равны нулю).
Коэффициенты β1, …, βp показывают влияние каждого предиктора на функцию риска: при увеличении значения предиктора Xj на единицу (при том, что значения остальных переменных не изменились) риск наступления события возрастает в exp (βj) раз.
На первом этапе построения модели регрессии Кокса были взяты следующие факторы: пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, табакокурение, уровень резорбции косной ткани, тип дефекта альвеолярного гребня, качество костной ткани, наличие боли или воспаления в течении первой недели после имплантатции, проведение дополнительных реконструктивных костнопластических операций во время имплантации, расположение дефекта в зубной дуге, материал из которого изготовлен протез, способ фиксации коронки к абатменту, соотношение высоты коронки к длине импоантата.
Аналогично проведению оценки Каплана-Майера функции риска были построены для двух групп имплантатов длиной 5-6 мм и 8-11 мм, срок наблюдения от 1 до 60 месяцев.
На этапе предварительной обработки исходных данных была проведена проверка факторов на взаимную коррелированность с помощью коэффициента корреляции Пирсона, линейной зависимости между факторами не выявлено.
В качестве метода оценивая регрессии был выбран пошаговый метод «назад». При пошаговом методе «назад» изначально в модель включался весь набор объясняющих переменных, постепенно отбрасывая все лишнее и не ухудшая итоговую модель — процедура останавливается на шаге, когда уже остались только хорошо объясняющие функцию риска независимые переменные. Для оценки качества регрессии была выбрана следующая статистическая процедура оценивания: тест максимального правдоподобия, т.е. значимость объясняющих переменных оценивалась с помощью максимизации функции правдоподобия.
В результате в модели по двум выборкам (для имплантатов 8-11 мм и для имплантатов 5-6 мм, срок наблюдения от 1 до 60 месяцев) были включены три фактора - проведение дополнительных реконструктивных костнопластических операций во время имплантации, немедленная имплантация и метод цементировки протеза к абатменту. Для указанных переменных все коэффициенты моделей оказались значимы и их значения позволяют численно проинтерпретировать полученный результат. Остальные факторы оказались незначимыми и были исключены из моделей.
Интерпретация результатов:
Согласно проведенному мультифакториальному анализу – фактор проведения дополнительных реконструктивных костнопластических операций во время имплантации увеличивает риски развития осложнений после имплантации на 23,2% для коротких (5-6 мм) и 21,3% для длинных (8-11 мм) имплантатов. Проведение немедленной имплантации или установка имплантата сразу после удаления зуба увеличивает риски возникновения осложнений на 21,9% для коротких (5-6 мм) и 22,7% для имплантатов (8-11 мм). Наличие сопутствующих системных заболеваний у пациентов является предрасполагающим фактором развития осложнений имплантации и увеличивает риски возникновения осложнений на 21,9% для коротких и 22,7% для имплантатов ≥ 8 мм. На 15,6% для коротких и на 13,2% снижаются риски имплантации в долгосрочном периоде при внеротовой фиксации коронки к абатментам и протезировании бескарскасными композитными коронками. 
Рис. №48. Кривая функции риска – кумулятивная возможность наступления осложнений имплантации короткими имплантатов (5-6 мм).
Рис. №49. Кривая функции риска – кумулятивная возможность наступления осложнений имплантации имплантатами длиной 8-11 мм .
Размер имплантата, по данным мультифакториального анализа, статистически достоверно не влиял на успех имплантации (p≥0,05).
|
