Учебное пособие Оренбург
|
Скачать 1.94 Mb.
|
|
ПЕРКУССИЯ Перкуссия относится к наиболее информативным методам, используемым в диагностике заболеваний органов грудной клетки. В зависимости от возраста, целей и обстоятельств могут быть использованы все методы, виды и способы перкуссии - непосредственная и опосредованная, топографическая и сравнительная, а также аускультофрикция - аускультативное определение перкуторных показателей. При перкуссии чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. При исследовании маленьких детей необходимо прибегнуть к помощи медперсонала или родителей, создавая положение ребенка, при котором отсутствует напряжение мышц. Ребенка первых месяцев жизни при перкуссии передней и боковой поверхностей грудной клетки целесообразно держать в положении на спине, заднюю поверхность грудной клетки перкутируют в положении ребенка сидя или на руках у матери, поддерживая его голову. При этом не рекомендуется тесно прислонять ребенка к груди человека, который держит его на руках. Детей, не умеющих держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, а остальные - на боковой поверхности грудной клетки справа. Перкуссию легких детей старшего возраста удобнее производить при спокойном вертикальном положении больного. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок спокойно стоит, опустив руки. При перкуссии задней поверхности плечи ребенка несколько опущены, голова немного наклонена вперед. При исследовании межлопаточного пространства ребенок несколько разводит лопатки, чтобы увеличить доступное обследованию пространство. Не следует скрещивать руки на груди, так как это вызывает напряжение мышц, мешающее перкуссии. При перкуссии боковых поверхностей грудной клетки руки надо отвести в стороны, а лучше - завести их за голову. Обычно перкуссия детей раннего возраста проводится непосредственно, а детей старше 5 лет - опосредованно. Различают топографическую и сравнительную перкуссию. Топографическая перкуссия проводится с целью определения нижней границы легких, верхушки легких, подвижности нижнего легочного края. Определение границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз последовательно по срединно-ключичной, подмышечным и лопаточной линиям. Палец-плессиметр должен располагаться в межреберье. Граница легкого соответствует переходу от ясного легочного тона к тупому. Нижнюю границу левого легкого определяют по подмышечным и лопаточной линиям. Допустима некоторая несимметричность положения нижнего края легких (справа может быть выше из-за печени). Положение нижних границ легких зависит от конституциональных особенностей - у астеников они ниже, у гиперстеников несколько выше. У детей старше 7-8 лет определяют высоту стояния верхушек легких. Исследование проводят спереди от ключицы вверх по срединно-ключичной линии. Обычно верхушка выстоит над ключицей на расстоянии 2-4 см. Исследование высоты стояния верхушек легких сзади, а также полей Кренига в педиатрии не используется. У детей старшего возраста определяют подвижность легочного края. Возрастные ограничения обусловлены неспособностью детей младшего возраста по команде задерживать дыхание. Подвижность легочного края наиболее выражена по лопаточной, средней или задней подмышечной линиях в связи с большой величиной в этом месте плеврального синуса. Определение подвижности легочного края проводится следующим образом. Определив при спокойном дыхании нижнюю границу легкого по одной из вышеуказанных линий, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Продолжая перкуссию вниз, определяют границу нижнего края легкого на максимальном вдохе. После этого, установив палец-плессиметр в области угла лопатки (для лопаточной линии) или в пятом-шестом межреберье (для подмышечных линий), просят ребенка глубоко выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируя вниз, определяют границу нижнего края легкого на максимальном выдохе. Расстояние между границами, полученными на вдохе и выдохе, и составляет подвижность нижнего легочного края. Обычно у детей старшего возраста оно равняется 6-8 см. Можно предложить и другую технику определения подвижности легких. Ребенка просят глубоко выдохнуть и задержать дыхание, по среднему пальцу определяют границу легких на выдохе. После этого, оставляя средний палец на полученной границе, ребенка просят после нескольких спокойных вдохов максимально вдохнуть и продолжают перкуссию уже по второму пальцу до получения тупости. Разница между пальцами и составляет величину экскурсии легкого. Если для топографической перкуссии достаточно простого констатирования притупления звука, то для сравнительной перкуссии необходима детальная оценка изменений звука по всем его свойствам. Только при этом условии молено получить ясное представление о физическом, а, следовательно, и об анатомическом состоянии легкого. Перкутировать надо на строго симметричных участках и в строго тождественных условиях, применяя попеременно то слабую, то сильную перкуссию. Последнее требование важно потому, что при слабой перкуссии могут быть не обнаружены более глубоко расположенные поражения легкого и, наоборот, при сильной перкуссии - поверхностные изменения. Сравнивают перкуторный тон над анатомически одинаково расположенными участками легких справа и слева. Палец-плессиметр располагается в межреберье. Исключением является исследование межлопаточной области, (палец-плессиметр ставится параллельно позвоночнику), надключичной (палец-плессиметр ставится параллельно ключице) и подключичной области (палец-плессиметр ставится в подключичную ямку). По среднеключичным линиям перкуторный звук сравнивается только до уровня III ребра, то есть по первому и второму межреберью. Ниже сравнительная перкуссия не проводится, так как слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук. При перкуссии легких можно уловить следующие звуки:
Следует отметить, что, при внимательной перкуссии достаточно часто может наблюдаться небольшая разница перкуторного тона и при отсутствии патологии. Так, например, как правило, в нижних отделах по боковой поверхности справа перкуторный тон, вследствие близости печени, несколько глуше, чем слева. В межлопаточном пространстве справа может отмечаться более высокий звук, вследствие анатомических особенностей расположения правого бронха. Очень важно знать границу между долями легких. На переднюю поверхность проецируется справа верхняя и средняя доля. Граница между ними проходит по IV ребру. Граница между первым и третьим сегментом примерно соответствует ходу II ребра. По срединно-ключичной линии проходит граница между 4-м и 5-м сегментами средней доли. Слева, в связи с наличием сердца, 4-й и 5-й сегменты представлены язычковой долей, границы между 1-м и 3-м сегментами не выделяют. На заднюю поверхность проецируются с обеих сторон верхняя и нижняя доли. Граница между ними проходит от точки, образуемой пересечением линий по spina scapulae с позвоночником (обычно это II грудной позвонок у детей раннего и III грудной позвонок у детей старшего возраста) к точке пересечения задней подмышечной линии и IV ребра. Линия по spina scapulae разделяет 1-й и 2-й сегменты верхней доли. Линия, соединяющая углы лопаток, отграничивает 6-й сегмент, a linea scapularis - 10-й и 9-й сегменты. На боковую поверхность проецируются все три доли. Граница между верхней и средней долей (слева с язычковой долей) проходит по линии IV ребра. Граница между средней и нижней долей - по линии от точки пересечения IV ребра с задней подмышечной линией к мечевидному отростку. Граница между 8-м и 9-м сегментами расположена примерно по ходу средней подмышечной линии. При сравнительной перкуссии и аускультации знание границ долей и сегментов позволяет четко локализовать выявленные изменения. Следует отметить, что для клинического исследования наибольшую трудность представляют язычковая доля левого легкого (картина «смазывается» близостью сердца) и 7-й сегмент правого (слева отсутствует) легкого - базалыю-передний (не проецируется на поверхность грудной клетки). У детей пневмонический процесс нередко локализуется в определенных сегментах. У детей сзади чаще поражаются 2-й (верхнезадний) сегмент верхней доли, б-й (базалыю-верхушечный) и 10-й (базалыю-задний) сегмент нижней доли. Сегменты средней доли 4-й (среднебоковой) и 5-й (среднепередний) также уязвимы. Их бронхи имеют узкий просвет, относительно длинны и отходят под прямым углом. При наличии выпота в плевре существует ряд характерных симптомов, лучше всего выявляемых у детей старшего возраста. Прежде всего, необходимо отметить, что граница притупления имеет своеобразный характер и располагается по линии Эллиса (Ellis) - Дамуазо (Damoiseau) - Соколова. Это - параболическая линия, которая тянется от позвоночника вверх до задней подмышечной линии, затем понижается по направлению кпереди. Одновременно над экссудатом обнаруживается треугольное пространство более ясного перкуторного звука, ограниченное позвоночником, верхней границей тупости и прямой горизонтальной линией, соединяющей самую высокую точку тупости на лопаточной линии с позвоночником - треугольник Гарленда (Garland). Эта область соответствует расположению поджатого легкого. При образовании большого плеврального выпота слева у детей старшего возраста на здоровой стороне обнаруживается притупление перкуторного звука (вследствие смещения средостения) в виде паравертебралыюго треугольника Раухфуса-Грокко (Grocco). Верхушка сто соответствует верхней границе экссудата, одну сторону составляет линия позвоночника, основанием является нижний край здорового легкого, а гипотенуза - спускается к наружному краю основной линии, образуя слегка изогнутую кнаружи линию. Скопление жидкости в левой плевральной полости также дает притупление в области полулунного пространства Траубе, ограниченного сверху сердечной тупостью, снизу - реберной дугой, с боков - печенью и селезенкой. У здорового ребенка обычно в этой области отмечается тимпанит. Для перкуссии линии Эллиса-Дамуазо-Соколова, треугольников Гарленда и Раухфуса-Грокко проводят перкуссию по задней поверхности по вертикальным линиям, расположенным на ширину пальца, начиная от задней подмышечной линии к позвоночнику. В связи со значимыми различиями перкуторного тона допустима перкуссия по лопаткам. АУСКУЛЬТАЦИЯ Правильной оценке аускультации способствует соблюдение некоторых правил. Выслушивать ребенка лучше в положении стоя, строго соблюдая принцип симметричности (также как и при перкуссии). При невозможности достичь вертикального положения (тяжелобольной или маленький ребенок) проводят аускультацию больного в положении лежа или сидя. Сравнительную аускультацию правого и левого легкого проводят над симметрично расположенными участками, сравнивая получаемые данные. Выслушивая легкие, необходимо сравнивать вдох с выдохом на одноименной стороне, вдох с вдохом и выдох с выдохом на симметричных участках обоих легких. Только такая методика фиксирует внимание на особенностях дыхательных шумов и их патологических отклонениях. Симметрично выслушивают участки легких в положении лицом к исследователю (верхушка, передняя поверхность), с закинутыми за голову руками (боковые отделы) и в положении спиной к исследователю (над и под лопатками), со слегка разведенными лопатками (паравертебрально). Особое внимание уделяется аускулътации подмышечных областей. По соотношению выслушиваемого вдоха и выдоха определяется характер дыхания. Различают везикулярное дыхание (выдох составляет примерно одну треть от вдоха), жесткое дыхание (выдох равен вдоху), бронхиальное дыхание (продолжительность выдоха больше вдоха). Необходимо отметить и звучность дыхания - обычное, усиленное и ослабленное дыхание. У новорожденных и детей первых 3-6 мес прослушивается ослабленное дыхание с некоторым преобладанием шума при вдохе. Начиная со 2-го полугодия жизни и до 5-7 лет дыхательные шумы при вдохе и при выдохе прослушиваются усиленными (пуэрилыюе дыхание). Пуэрильное дыхание можно охарактеризовать как усиленное везикулярное дыхание с удлиненным ясно слышимым выдохом. По характеру оно ближе к жесткому дыханию, однако выслушивается над всей поверхностью легких. Жесткое дыхание, возникающее при заболеваниях бронхо-легочного аппарата, неравномерное, «пестрое». Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного через нос (рот закрыт), добавочные или побочные дыхательные шумы — при дыхании ребенка открытым или полуоткрытым ртом. Возникновение в дыхательных путях побочных шумов или хрипов связано с выделением и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов или самой паренхимы легких. Кроме наличия в дыхательных путях секрета в происхождении хрипов играет роль набухание слизистой оболочки, бронхоспазм, вызывающие сужение просвета бронхов. К побочным дыхательным шумам относят сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры. Сухие хрипы возникают при поражении бронхов. По тембру и высоте звучания выделяют свистящие (более высокие по тональности) и жужжащие (более низкие, басовые) хрипы. Возникновение сухих хрипов связывают с неравномерным сужением просвета бронхов вследствии отека, спазма, накопления плотной, вязкой слизи, а также с вибрацией в просвете бронхов при прохождении воздухом нитей и перемычек, образующихся из вязкого, тягучего секрета. Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, как правило, сочетаются с жестким дыханием. Они могут быть единичными и множественными, выслушиваться над всей поверхностью легких или локально, иногда настолько громкие, что заглушают основные дыхательные шумы и слышны на расстоянии. Сухие хрипы обычно динамичны - после повторных глубоких вдохов или откашливания они могут на время исчезнуть пли изменить преимущественную локализацию. Исключение составляют сухие свистящие хрипы при обструктивных поражениях, которые более стабильны. Образование влажных хрипов связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или в полостных образованиях. Считается, что при дыхании воздушная струя, проходя через такой секрет, вспенивает его и образует на поверхности множество мгновенно лопающихся воздушных шариков. Влажные хрипы выслушиваются в обе дыхательные фазы, громче - на вдохе. Они не постоянны: после откашливания могут временно исчезать, а затем появляться. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают, влажные хрипы подразделяют па мелко-, средне-, крупнопузырчатые. Звучные влажные хрипы, характеризующиеся ясностью, резкостью звучания возникают в бронхах, окруженных уплотненной легочной тканью, либо в полостях, имеющих плотные стенки. Такие хрипы появляются на фоне жесткого или бронхиального дыхания и, как правило, выслушиваются локально. Незвучные влажные хрипы, воспринимаемые как приглушенные звуки, образуются в бронхах, окруженных неизмененной легочной тканью. Они могут выслушиваться над значительной легочной поверхностью, сочетаться с сухими хрипами и жестким дыханием. Крепитация — побочный шум, возникающий при звучном разлипании большого количества спавшихся альвеол на вдохе. Основное значение в феномене слипания альвеол на выдохе отводится нарушению выработки сурфактанта или нарушению сурфактантного слоя альвеол, например, в связи с появлением в альвеолах фибринозного экссудата. По звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха. В отличие от хрипов, крепитация является стабильным звуковым явлением (не изменяется после откашливания). Она может быть как локализованным феноменом, так и выслушиваться распространенно. Шум трения плевры. Этот побочный шум возникает при «сухом» поражении плевры. Появляется при отложении пленок фибрина на поверхности плевральных листков, их неравномерном утолщении и шероховатости. Выслушивается в обе фазы дыхания, может быть тихим, нежным, или, наоборот, грубым, громким, как бы скребущим. Чаще выслушивается локально в местах максимальных дыхательных экскурсий (нижнебоковые отделы грудной клетки) или по ходу междолевой плевры. Выслушивается как звук, возникающий у самой поверхности грудной клетки, усиливающийся при надавливании стетоскопом. Шум трения плевры не изменяется после кашля, продолжает выслушиваться при «минимальном» дыхании. Для определения последнего исследователь просит ребенка сделать глубокий вдох, закрыть рукой рот и нос, после чего совершать движения диафрагмой или ребрами, как при дыхании. При этом хрипы и крепитация исчезают, а шум трения плевры остается. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно отмечают их звучность. При аускультации проводят исследование бронхофонии (проведения голоса), которое является аналогом пальпаторного исследования голосового дрожания. В то же время бронхофония - эквивалент бронхиального дыхания, она изменяется параллельно ему и имеет то же самое значение. При исследовании бронхофонии пользуются шепотной речью. Ребенок шепотом произносит слова с шипящими звуками - «чашка чая», «чаща». У маленьких детей допустимо исследовать бронхофонии во время крика или плача. При исследовании передней и боковой поверхности «эталоном» бронхофонии является звук, выслушиваемый над яремной вырезкой. Если в любой другой точке аускультации выслушивается аналогичная шепотная речь, то симптом положительный. При исследовании задней поверхности «эталоном» бронхофонии является область 1-го грудного позвонка. Следует помнить, что в правом межлопаточном пространстве, в проекции правого бронха, возможен в норме положительный симптом бронхофонии. Симптом Домбровской. Выслушивают тоны сердца в области верхушки, а затем фонендоскоп переносят по горизонтальной линии от верхушки сердца до пересечения с правой средней подмышечной линией. У здоровых детей тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). Если тоны сердца выслушиваются так же хорошо, как и на верхушке, то симптом положительный. |
Похожие:
 |
Учебное пособие Оренбург 2013 Учебное пособие предназначено для додипломного образования по специальностям 060101 Лечебное дело; 060103 Педиатрия |
 |
Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического... Константинова О. Д., Дёмина Л. М., Веккер И. Р., Первушина Л. А., Баева И. Ю., Сенникова Ж. В., Файзуллина Е. К., Черемисин А. Е.,... |
|
Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В |
|
Учебное пособие по дисциплине «медицина катастроф» Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В. П., Кудинов В. В., Волкодав О. В., Кобец Ю. В |
|
Учебное пособие Медицинская подготовка командного состава судов: Учебное пособие. М.: Мортехинформреклама, 1993. 152с |
|
Учебное пособие тема: «профилактика пролежней» Учебное пособие пм 04 Выполнение работ по профессии Младшая медицинская сестра по уходу за больными |
|
Учебное пособие Учебное пособие составлено с учетом требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования... |
|
Учебное пособие Иркутск 2006 Учебное пособие предназначено для студентов III v курсов специальности «Технология художественной обработки материалов» |
|
Учебное пособие ... |
|
Компьютерные коммуникации в культуре учебное пособие по английскому языку Учебное пособие предназначено для развития навыков и умений устной речи. Пособие включает 8 тем, 21 текст, словарь. Текстовый материал... |
|
Учебное пособие соответствует примерной учебной программе по дисциплине... Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «Педиатрия» |
|
Учебное пособие Г82 Противодействие организованной преступности: Учебное пособие для вузов / Под ред. А. И. Гурова, B. C. Овчинского. М.: Инфра-м,... |
|
Учебное пособие (Краткий курс) Москва Издательство Российского университета дружбы народов Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся в магистратуре и специализирующихся по защите растений |
|
Учебное пособие для бакалавров Безопасность жизнедеятельности / Под редакцией д-ра экон наук, проф. С. Г. Плещица. Часть 1: Учебное пособие.– Спб.: Изд-во Спбгэу,... |
|
Авиационный учебный центр «Северный Ветер» система управления безопасностью... Учебное пособие рассмотрено и одобрено Учебно-методическим советом Ассоциации ауц |
|
Учебное пособие «Гражданско-правовое положение несовершеннолетних» Учебное пособие предназначено для магистрантов юридического факультета. Направление подготовки 030900 Юриспруденция (квалификация... |