Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
|
Скачать 0.58 Mb.
|
|
5. СОДЕРЖАНИЕ Рекомендации включают детальное и чёткое описание действий врача в определённых клинических ситуациях. Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вмешательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и по возможности влияния вмешательств на исходы. Выбор заболеваний и синдромов. Были отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике уролога. Окончательный перечень утверждался главным редактором издания. 6. ПРИМЕНИМОСТЬ К ГРУППАМ БОЛЬНЫХ Чётко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания). Инструкция обязывала авторов-составителей приводить чёткое описание групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации. 7. РАЗРАБОТЧИКИ Авторы-составители (известные клиницисты, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей), главные редакторы (ведущие отечественныеэксперты, руководители ведущихнаучно-исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедрами), на- учные редакторы и независимые рецензенты (профессорско-преподавательский состав учебных и научно-исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций). 8. НЕЗАВИСИМОСТЬ Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники. В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств, пользуясь доказательствами независимых источников информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные непатентованные наименования лекарственных препаратов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. 9. УРОВНИ ДОСТОВЕРНОСТИ Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности. В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности; представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях). Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.
10. СТРУКТУРА ИЗДАНИЯ И ФОРМАТ СТАТЬИ Формат рекомендации: определение, код МКБ-10, эпидемиология (заболеваемость, распространённость, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз. Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключались. 11. СТИЛЬ ИЗЛОЖЕНИЯ В требованиях к авторам-составителям подчёркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. Рекомендации должны иметь заданный объём. После редактирования текст согласовывали с авторами. 12. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчёркивали неопределённость в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения. При наборе достаточного количества доказательств обоснованности какого-либо метода лечения ему присваивался уровень доказательности (А — высокая, B — средняя, С — низкая) и разрабатывались стандарты, рекомендации или альтернативные методы. При недостаточном количестве доказательств обоснованности какого-либо метода дополнительная информация предоставлялась в качестве экспертного мнения или клинического опыта. Дефиниция микрогематурии, информация о детальной диагностике данного заболевания, оценке состояния пациентов с ним и наблюдении за больными представлены в тексте и в алгоритме [15]. Клинические рекомендации 1. Бессимптомная микрогематурия выражается в наличии ≥3 эритроцитов в поле зрения микроскопа при изучении должным образом забранного образца мочи при отсутствии каких-либо очевидных доброкачественных заболеваний. Положительный анализ на кровь в моче с помощью тест-полосок не может являться критерием постановки диагноза бессимптомной микрогематурии. Для постановки диагноза необходимо микроскопическое исследование мочевого осадка, а не постановка проб с тест-полосками. Положительный анализ на кровь в моче, выполненный с помощью тест-полосок, свидетельствует о необходимости проведения микроскопического исследования для подтверждения или исвключения бессимптомной микрогематурии. Экспертное мнение. 2. Обследование пациента с бессимптомной микрогематурией включает: тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и проведение лабораторных исследований с целью исключения «доброкачественных» причин бессимптомной микрогематурии — таких, как инфекционные заболевания, менструация, силовые упражнения, хроническая болезнь почек, вирусные заболевания, травмы или недавно перенесённые урологические манипуляции. Клинический опыт. 3. После исключения доброкачественных причин бессимптомной микрогематурии необходимо провести урологическое обследование. Рекомендация (уровень доказательности С). 4. При первичном поступлении больного необходимо оценить почечную функцию (может включать расчёт скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина и мочевины), так как хроническая болезнь почек ассоциирована с соответствующими рисками при оценке и лечении больных бессимптомной микрогематурией. Клинический опыт. 5. Наличие микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии и/или почечной недостаточности или других клинических признаков, указывающих на наличие поражений почечной паренхимы, свидетельствует о необходимости консультации нефролога, но не исключает необходимости урологического обследования. Рекомендация (уровень доказательности С). 6. При возникновении микрогематурии на фоне приёма антикоагулянтов требуется консультация уролога и нефролога независимо от типа и дозировки антикоагулянтов. Рекомендация (уровень доказательности С). 7. Для исключения урологических причин бессимптомной микрогематурии всем пациентам в возрасте 35 лет и старше необходимо провести цистоскопию. Рекомендация (уровень доказательности С). 8. У лиц моложе 35 лет решение о необходимости или отсутствии необходимости проведения цистоскопии принимает лечащий врач. Альтернативный метод (уровень доказательности С). 9. Цистоскопия показана всем пациентам независимо от возраста при наличии факторов риска развития злокачественных опухолей мочевых путей (например, ирритативные симптомы, курение на данный момент или в анамнезе, подверженность воздействию химических факторов). Клинический опыт. 10. Первичное обследование пациентов с бессимптомной микрогематурией включает УЗИ и МСКТ органов мочевой системы. МСКТ (с внутривенным контрастированием или без него) с достаточной визуализацией паренхиматозной фазы для исключения опухоли почки и экскреторной фазы с целью оценки верхних отделов мочевых путей служит методом выбора, так как она характеризуется самой высокой чувствительностью и специфичностью при визуализации верхних отделов мочевых путей. Рекомендация (уровень доказательности С). 11. При наличии относительных или абсолютных противопоказаний к проведению МСКТ (таких, как почечная недостаточность, аллергическая реакция на контраст, беременность) в качестве альтернативного метода визуализации можно использовать магнитно-резонансную (МР) урографию (с внутривенным контрастированием или без него). Альтернативный метод (уровень доказательности С). 12. При наличии персистирующей микрогематурии и невозможности постановки диагноза с помощью стандартных методов или наличии факторов риска развития карциномы in situ (например, при ирритативных симптомах, курении на данный момент или в анамнезе, воздействии химических веществ) целесообразно провести цитологическое исследование. Альтернативный метод (степень рекомендаций С). 13. Флюоресцентная цистоскопия в синем свете не рекомендуется для обследования пациентов с бессимптомной микрогематурией. Клинические рекомендации (уровень доказательности С). 14. Если у пациента с персистирующей бессимптомной микрогематурией в анамнезе при двух последних ежегодных анализах мочи гематурия не отмечается (один анализ в год в течение двух лет с момента первого анализа), то дополнительные анализы с целью исключения бессимптомной микрогематурии не требуются. Экспертное мнение. 15. Если в ходе урологического обследования у пациента с персистирующей бессимптомной микрогематурией не было выявлено соответствующей урологической патологии, в дальнейшем рекомендуется ежегодно выполнять анализ мочи. Рекомендация (уровень доказательности С) [15]. Гематурия — выделение эритроцитов с мочой, обнаруживаемое при: ■ микроскопии осадка мочи во время исследования 2 из 3 анализов (>3 эритроцитов в поле зрения микроскопа); ■ исследовании мочи по Нечипоренко — >1000 эритроцитов в 1 мл средней порции мочиА [11]. МКБ-10 • N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия • R31 Неспецифическая гематурия. Эпидемиология С помощью микроскопии мочи и использования тест-полосок в исследовании, в котором принимали участие более 80 000 испытуемых, проходящих медосмотр, было установлено, что распространённость микрогематурии в популяции варьирует от 2,4 до 31,1%. Микрогематурия чаще была диагностирована у мужчин старше 60 лет и у курящих или ранее куривших мужчин [15. Распространённость гематурии в зависимости от возраста приведена в табл. 2.1. Таблица 2.1. Распространённость микрогематурии в зависимости от возраста [2]
При дообследовании пациентов с гематурией у 3,4—56,0% обнаруживают заболевания, требующие леченияC [11]. Факторы риска В соответствии со стратегией обследования выделяют следующие категории факторов риска. ■ Для больных с высоким риском развития нефрологического заболеванияA[10]: ◊ выраженная протеинурия (>0,5 г в день); ◊ признаки почечной недостаточности; ◊ наличие изменённых эритроцитов в осадке мочи; ◊ цилиндрурия; ◊ повышенный уровень креатинина в сыворотке крови. При выявлении гематурии у данной группы больных необходимо направить их для лечения к нефрологу. ■ Для больных с высоким риском развития урологического заболеванияA[11]: ◊ курение; ◊ профессиональные вредности — контакт с химическими веществами (красители и др.); ◊ возраст старше 40 лет; ◊ наличие в анамнезе симптомов урологического заболевания или указаний на диагностированную нозологическую форму; ◊ наличие в анамнезе расстройств мочеиспускания; ◊ рецидивирующие ИМП, резистентные к антибиотикотерапии; ◊ длительное использование анальгетиков; ◊ иррадиация болей в область таза в анамнезе; ◊ длительное наличие инородного тела в анамнезе. При выявлении микрогематурии хотя бы в одном анализе мочи у пациентов с высоким риском урологического заболевания необходимо направить их на углублённое обследование. Обязательно выполнение цистоскопии, УЗИ почек, рентгенологического исследования мочевых путей, цитологического исследования мочи. Профилактика Связана со своевременной диагностикой и лечением тех болезней, в структуру которых входит этот симптом. Так, проведение терапии ингибиторами 5-α-редуктазы в течение 6 мес и более является профилактикой гематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железыB [6]. Скрининг Не рекомендовано проведение общепопуляционного скрининга на выявление микрогематурииB [11]. Классификация По величине разделяют: ■ макрогематурию, если примесь крови в моче определяют визуально (>0,5 мл крови в 500 мл мочи); ■ микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа мочи определяют >3 эритроцитов в поле зрения. По этиологии выделяют: ■ гематурию клубочкового генеза при: ◊ остром гломерулонефрите; ◊ синдроме Гудпасчера; ◊ IgA-нефропатии; ◊ поражении почек при гепатите B и C; ◊ системной красной волчанке; ◊ эссенциальной смешанной криоглобулинемии; ◊ гранулёматозе Вегенера; ◊ гемолитико-уремическом синдроме; ◊ болезни Альпорта; ◊ болезни Фабри; ◊ болезни Шенлейна—Геноха; ◊ доброкачественной семейной гематурии Тина; ◊ синдроме Нейла—Пателла; ■ гематурию внеклубочкового генеза при: ◊ тубулоинтерстициальных болезнях (острый тубулоинтерстициальный некроз); ◊ наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек (поли-, мультикистоз). Лишь в небольшом проценте случаев бессимптомная микрогематурия оказывается следствием злокачественной опухоли мочевых путей, требующей лечения. Данный вывод основан на результатах трёх видов исследований: скрининговые исследования, в ходе которых у лиц с неизвестным статусом здоровья была выявлена бессимптомная микрогематурия, после чего были проведены соответствующие исследования; первичные диагностические исследования, в ходе которых пациенты со случайно (например, при медицинском осмотре) диагностированной бессимптомной микрогематурией подвергались соответствующему урологическому обследованию; специализированные диагностические исследования, в ходе которых на начальном этапе пациентам с бессимптомной микрогематурией не удалось поставить диагноз и они были направлены в специализированные учреждения для более детального обследования. В 17 скрининговых исследованиях лишь у 98 (2,6%) из 3762 пациентов с бессимптомной микрогематурией была диагностирована злокачественная опухоль мочевых путей. В отдельных скрининговых исследованиях данный показатель варьировал от 0 до 25,8%, при этом при повторных тестах у пациентов из группы высокого риска (например, курильщики мужского пола в возрасте 60 лет или старше) были получены более высокие показатели, чем в исследуемой когорте в целом. В ходе 32 исследований, в которых оценивалась первичная урологическая диагностика 9206 пациентов с бессимптомной микрогематурией, было установлено, что злокачественные опухоли явились причиной микрогематурии в 368 случаях (4,0%). В отдельных исследованиях данный показатель варьировал от 0 до 9,3%. Ещё 8 исследований были посвящены изучению частоты встречаемости злокачественных опухолей. Из 1475 больных, которым при первичном урологическом обследовании не удалось поставить диагноз, направленных в более специализированные учреждения для дообследования, в конечном счёте злокачественная опухоль мочевых путей была диагностирована у 41 пациента (2,8%). Более того, урологическое обследование зачастую способствовало диагностике других заболеваний, которые поддавались активному лечению. Так, по данным различных исследований, частота выявления мочекаменной болезни составила 1,4—25,6%, при этом в большинстве из исследований вероятность наличия данной патологии как причины бессимптомной гематурии равнялась 5,0%. Диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы был установлен в 1,0—47,1% случаев, при этом не менее чем в половине исследований частота выявления данной патологии как причины бессимптомной микрогематурии составляла >10,0%. Наличие стриктур уретры отмечалось у 1—7,1% пациентов, при этом более 1/3 исследований свидетельствовали в пользу того, что вероятность наличия стриктур уретры как причины бессимптомной микрогематурии составляет >2,0%. Группа экспертов на основании полученных результатов пришла к выводу, что бессимптомная микрогематурия достаточно часто является симптомом заболеваний, которые могут быть жизнеугрожающими и/или хорошо поддаваться лечению, поэтому при развитии бессимптомной микрогематурии требуется соответствующее обследование пациентов [15]. Рекомендации, основанные на результатах представленных выше исследований, соответствуют уровню доказательности С, так как большинство из них были монокогортными обсервационными исследованиями, а также исследования существенно отличались друг от друга по особенностям пациентов, протоколам обследования больных и длительности периода наблюдения. Группа экспертов отметила, что существует серьёзный пробел в знаниях, касающихся бессимптомной микрогематурии. В частности, необходимо проводить исследования, посвящённые бессимптомной микрогематурии и диагностической мощности различных исследований при данной патологии, на пациентах, которые тщательно обследованы, отслежены в течение длительного периода времени и стратифицированы по возрасту, полу и другим предполагаемым факторам риска. При отсутствии данной информации выявление различий между подгруппами пациентов для разработки протоколов дифференциальной диагностики характеризуется низким уровнем достоверности. Учитывая результаты исследований, представленных в научной литературе, группа экспертов пришла к выводу, что польза от выявления и последующего лечения жизнеугрожающих злокачественных опухолей или других заболеваний мочевых путей превышает риски, ассоциированные с урологическим обследованием больного. Нефрологическая патология, требующая соответствующего лечения, отмечается лишь у небольшой доли пациентов с бессимптомной микрогематурией. Выявление дисморфных эритроцитов в моче с помощью стандартной микроскопии, фазово-контрастной микроскопии или автоматического анализатора характеризуется широким диапазоном чувствительности (31,9—100%) и специфичности (33,3—100%), поэтому данный метод в монорежиме нельзя использовать для диагностики гломерулярных причин микрогематурии. Тем не менее обнаружение дисморфных эритроцитов может быть полезным как дополнение к иным клиническим данным (например, анамнез, физикальное обследование, данные лабораторных методов исследования — такие, как протеинурия или почечная недостаточность), как стимул для поиска клубочковых причин гематурии. Хотя наличие дисморфных эритроцитов указывает на наличие гломерулопатии, оно не исключает вероятности присутствия урологических заболеваний. Ввиду сказанного выше при наличии сопутствующих факторов риска и клинических данных, указывающих на возможную урологическую патологию, следует проводить урологическое обследование пациента. Более того, необходимо отметить, что наличие протеинурии и почечной недостаточности у пациентов с микрогематурией является показанием к консультации нефролога независимо от морфологических особенностей эритроцитов. При этом патология почек не исключает возможность одновременного наличия урологического заболевания, поэтому наличие микрогематурии и других особенностей, указанных в этих клинических рекомендациях, является показанием для проведения исследований, нацеленных на исключение урологических патологий. Уровень доказательности — С, так как большинство исследований, на результатах которых рекомендации основаны, были монокогортными обсервационными исследованиями, а также исследования существенно отличались друг от друга по особенностям пациентов, протоколам обследования больных и длительности периода наблюдения. Более того, в исследованиях, посвящённых дисморфным эритроцитам, критерии положительного анализа, постановки диагноза гломерулопатии, методы подготовки образцов и референсные стандарты различались [15]: ◊ инфекциями (пиелонефрит, туберкулёз, шистосоматоз); ◊ интерстициальными нефритами лекарственной этиологии (антибиотики, диуретики, НПВС, противосудорожные средства, противоопухолевые препараты); ◊ интерстициальными нефритами инфекционной этиологии (сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр); ◊ интерстициальными нефритами, вызванными системными заболеваниями (саркоидоз, лимфома, синдром Шегрена); ◊ синдромом Фролея; ◊ нарушением метаболизма (гиперкальциурия, гиперурикозурия); ◊ урологическим заболеванием почек (почечно-клеточный рак, опухоль Вильмса, кисты почек); ◊ болезнями сосудов (артериовенозная фистула, стеноз почечной артерии, тромбоз или тромбоэмболия почечной артерии, тромбоз почечной вены); ◊ заболеванием системы крови (лейкозы, лимфомы, серповидноклеточная анемия, снижение свёртывания крови в результате приёма антиагрегантов и антикоагулянтов); ◊ травмами почек (почечная и внепочечная, маршевая гематурия); ◊ опухолями верхних мочевых путей и мочевого пузыря; ◊ неспецифическими или специфическими воспалительными заболеваниями верхних мочевых путей и мочевого пузыря; ◊ травме верхних мочевых путей и мочевого пузыря; ◊ наличием конкрементов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках, мочевом пузыре и задней уретре; ◊ аденомой или раком простаты; ◊ простатитом. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней |