Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Скачать 0.58 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
страница	3/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

ДИАГНОСТИКА

Существует множество причин бессимптомной микрогематурии, при которых не требуется использовать диагностический алгоритм в полном объёме. К этим причинам относятся тяжёлые силовые упражнения, хроническая болезнь почек, инфекционные или вирусные заболевания, начавшаяся или недавно закончившаяся менструация, травмы, недавно проведённые урологические манипуляции (например, установка катетера). Пациентов с бессимптомной микрогематурией следует расспрашивать о наличии этих потенциальных причин микрогематурии, при выявлении патологий проводить соответствующее лечение, а после коррекции состояния — повторно проводить обследование. В некоторых случаях, в частности при известной доброкачественной причине бессимптомной микрогематурии (например, бессимптомная мочекаменная болезнь, катетеризация), сохраняется риск наличия сопутствующих заболеваний, поэтому диагностические манипуляции периодически должны назначаться на усмотрение врача [15].

Анамнез

При обследовании пациента с макрогематурией в первую очередь необходимо визуально оценить мочу. ■ Цвет мочи может меняться при:

◊ приёме лекарственных средств:

— розовый — при приёме пирамидона;

— шафранно-жёлтый — нитроксолина;

— коричневый — сенны;

— малиновый — фенолфталеина (пургена);

— красно-бурый — марены красильной;

◊ употреблении определённых видов продуктов питания:

— малиновый — после свёклы;

— коричневый — после ревеня; ◊ острой порфирии — кирпичный;

◊ миоглобинурии (при синдроме длительного сдавления) — красно-бурый.

■ Возможно образование сгустков крови:

◊ червеобразная форма сгустков указывает на их формирование

в верхних мочевых путях; ◊ формирование больших бесформенных сгустков происходит

в мочевом пузыре. Важно уточнить условия, степень, характер и длительность гематурии:

■ при окрашивании кровью только начальной порции мочи диагностируют инициальную гематурию, возникающую в результате травмы, воспаления или роста опухоли уретры. Возможно сочетание этой формы с уретроррагией — выделением крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания;

■ равномерное окрашивание всех порций мочи кровью — признак тотальной гематурии. Она характерна для болезней почек, мочеточника, мочевого пузыря и простаты;

■ терминальная гематурия, или выделение крови в конце акта мочеиспускания, указывает на локализацию патологического процесса в шейке мочевого пузыря (цистит, уретротригонит — у женщин; простатит, воспаление или опухоль семенного бугорка — у мужчин, опухоль шейки мочевого пузыря);

■ при наличии болевого симптома его локализация может указывать на возможную причину кровотечения:

◊ боль в поясничной области на стороне поражения до начала гематурии, а также появление её после купирования болевого симптома — на наличие камней в мочеточнике;

◊ появление этой боли после гематурии — на обструкцию мочеточника сгустками крови;

◊ затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче свидетельствует о развитии тампонады мочевого пузыря. Кроме того, необходимо уточнить:

■ условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, физическая нагрузка, половой акт, травма, связь с менструальным циклом);

■ анамнестические данные о путешествиях в тропические страны для исключения паразитарных болезней (шистосоматоз, малярия);

■ особенности семейного анамнеза для выявления наследственных заболеваний, приводящих к развитию макрогематурии (болезни Фабри, Альпорта и др.);

■ наличие в анамнезе ранее перенесённых заболеваний (ангина, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря и др.);

■ лекарственный анамнез пациента (особенно данные о приёме аминогликозидов, амитриптилина, НПВС, противосудорожных и противомалярийных лекарственных средств, циклофосфамида, диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда, антиагрегантов и антикоагулянтов).

Интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, определившего появление этого симптома^А.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на:

■ геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, свидетельствующие о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихорадке с почечным синдромом;

■ отёки, повышение АД, указывающие на вероятные нефрологические заболевания;

■ повышение температуры тела, возможно, вызванное инфекционным заболеванием;

■ увеличение лимфатических узлов, характерное для инфекционных заболеваний, болезней крови, онкологических заболеваний.

Пальпация живота зачастую позволяет выявить увеличение печени, селезёнки, опухоль органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Пациентам мужского пола необходимо выполнить пальцевое ректальное, а женщинам — вагинальное обследование. Кроме того, всем больным проводят осмотр наружного отверстия уретры.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мочи на наличие гемоглобина — доступный и чувствительный метод диагностики, особенно для врачей общей практики при визите на дом к пациенту^А. Ложноположительные результаты возможны при гемоглобинурии и миоглобинурии, ложноотрицательные — при приёме пациентами препаратов аскорбиновой или ацетилсалициловой кислоты, так как их метаболиты, выделяясь с мочой, могут препятствовать изменению цвета тест-полоски.

Положительный результат, полученный при проведении этого метода диагностики, должен быть подтверждён данными общего анализа мочи и микроскопии осадка. В отдельных случаях дополнительную диагностическую ценность могут иметь исследования по Нечипоренко (содержание эритроцитов в 1 мл мочи). В общем анализе мочи обращают

внимание на содержание белка, так как при выраженной протеинурии высока вероятность нефрологического заболевания. В сомнительных случаях необходимо выполнение исследования на селективность протеинурии.

Микроскопия осадка с использованием современного фазового контрастного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии:

■ при выявлении неизменённых эритроцитов высока вероятность урологического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевых путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе;

■ наличие в осадке изменённых эритроцитов и цилиндров указывает на нефрологическое заболевание.

Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют об ИМП. При выявлении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам.

Наличие пиурии при повторных отрицательных результатах бактериологического исследования считают показанием к проведению анализа мочи на микобактерии туберкулёза, рентгенографии грудной клетки и консультации фтизиатра.

В топической диагностике гематурии помогает выполнение трёхстаканной пробы:

■ при изолированной гематурии в первой порции источник расположен в уретре;

■ при изолированной гематурии в третьей порции — в шейке мочевого пузыря.

При выполнении биохимического анализа крови у таких больных необходимо обратить внимание на уровень общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины и ПСА (у мужчин).

У пациентов с гематурией не обязательно проведение рутинного цитологического исследования мочи, направленного на выявление опухолевых клеток и рака уротелия^А.

Микроскопическое исследование. Необходимо собрать среднюю порцию свежевыпущенной мочи (во время мочеиспускания), которую сразу же в течение 10 мин центрифугируют в 15-миллиметровой колбе с числом оборотов, равным 2000 в 1 мин (или в течение 5 мин при 3000 оборотах в 1 мин). Надосадочную жидкость сливают, а образовавшийся осадок разбавляют 3 мл надосадочной жидкости и/или физиологическим раствором. После этого осадок помещают на предметное стекло (75x25 мм) и закрывают покровным стеклом (22x22 см). В ходе микроскопического исследования необходимо оценить не менее 10—20 полей под 400-кратным увеличением. Наличие ≥3 эритроцитов в микроскопическом поле свидетельствует о микрогематурии [15].

Для диагностики микрогематурии не годится моча, полученная после длительного пребывания пациента в положении лёжа (первое утреннее мочеиспускание), после тяжёлой физической или сексуальной активности. Также следует помнить, что в разбавленной моче, имеющей осмоляльность менее 308 мОсм, большинство эритроцитов подвергаются лизису, в результате чего количество эритроцитов при микроскопии под 400-кратном увеличении может быть искусственно снижено [15].

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При наличии макрогематурии в обязательном порядке должны быть выполнены следующие инструментальные исследования:

■ УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы;

■ экскреторная урография (выполняют при нормальном уровне креатинина и мочевины крови) [7];

■ цистоскопия (проводят после исключения или при отсутствии подозрений на наличие острого воспалительного процесса в мочеполовой системе) [3].

По показаниям могут быть выполнены следующие обследования:

◊ допплерография для оценки кровотока в почечных сосудах;

◊ биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, простаты, уретры — для уточнения морфологического диагноза.

МСКТ и МРТ — более предпочтительные методы визуализации по сравнению с УЗИ и экскреторной урографией.

■ КТ-урография позволяет детально визуализировать анатомические особенности мочевых путей. МР-урография, хотя и менее точный метод визуализации, чем КТ-урография, но позволяет избежать воздействия ионизирующего излучения. Оба указанных метода характеризуются более высокой точностью и специфичностью диагностики различных урологических заболеваний, ассоциированных с бессимптомной микрогематурией, по сравнению с внутривенной урографией и ультразвуковым исследованием. В связи с этим группа экспертов рекомендует использовать КТ- и МР-урографию с целью диагностики патологий мочевых путей, проявляющихся бессимптомной микрогематурией (описаны в соответствующих разделах диагностики). Тем не менее необходимо отметить, что выбор метода визуализации должен делать лечащий врач, который ориентирован в особенностях пациента и оснащённости лечебного учреждения [15].

■ Ретроградная уретеропиелография и уретеропиелокаликоскопия для диагностики папиллярных опухолевых заболеваний верхних мочевых путей [5].

Среди 98 пациентов, у которых в ходе скрининговых исследований были диагностированы злокачественные опухоли мочевых путей, 95 пациентов (97%) были старше 35 лет. Из 409 пациентов с онкологически-

ми заболеваниями мочевых путей, диагностированными при первичном и последующем обследовании, 406 (99,3%) были старше 35 лет. Основываясь на этих данных, рабочая группа экспертов пришла к выводу, что цистоскопия показана пациентам в возрасте ≥35 лет. Риск развития инфекционных заболеваний после цистоскопии низкий, и согласно рекомендациям по антимикробной профилактике в урологии [Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis (2008)] рутинная цистоскопия не требует назначения антибактериальной терапии. Данная рекомендация имеет уровень доказательности С, так как большинство из исследований были монокогортными обсервационными, а также существенно отличались друг от друга по характеристикам пациентов, протоколам обследования больных и длительности периода наблюдения. К факторам риска наличия значимого заболевания мочевых путей у пациентов с бессимптомной микрогематурией были отнесены курение на данный момент или в анамнезе, эпизоды иррадиации болей в область таза в анамнезе, приём алкилирующих химиотерапевтических препаратов (таких, как циклофосфамид) и воздействие профессиональных факторов риска, включая красители, бензол и ароматические амины. Всем пациентам с факторами риска цистоскопия рекомендуется независимо от возраста [15].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика представлена на рис. 2.1.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация нефролога:

■ появление гематурии у больных системными заболеваниями;

■ выявление выраженной протеинурии у больных гематурией;

■ выявление повышенного содержания креатинина и мочевины у больных гематурией.

Консультация гематолога:

■ увеличение печени и селезёнки у больных гематурией;

■ наличие подкожных геморрагий у больных гематурией. Консультация инфекциониста:

■ сочетание гематурии с диареей, лихорадкой и кожной сыпью. Консультация фтизиатра:

■ сочетание гематурии со стойкой пиурией, резистентной к антибиотикотерапии.

Лечение

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Устранение причины, вызвавшей развитие гематурии.

Рис. 2.1. Первичное обследование больного гематурией

При обучении пациентов особенно важно обратить внимание на необходимость экстренного обращения за медицинской помощью при появлении примеси крови в моче.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Макрогематурия является показанием к экстренной госпитализации в урологический стационар^А.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не имеет основного значения и состоит в исключении тяжёлых физических нагрузок у больных маршевой гематурией. Если гематурия

обусловлена лекарственной терапией, показана отмена препарата. В отдельных случаях при гематурии, обусловленной травмой почки, больным назначают строгий постельный режим, местную гипотермию, рекомендуют обильное питьё.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При наличии у больного гематологических заболеваний показано лечение компонентами крови или переливание свежезамороженной плазмы в зависимости от диагностированного дефекта системы гемостаза.

При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы проводят антибактериальную, противовоспалительную и инфузионнодезинтоксикационную терапию.

При развитии гиповолемии назначают инфузионную терапию коллоидными и кристаллоидными растворами.

При нефрологических заболеваниях проводят патогенетическую терапию основного заболевания глюкокортикоидами и цитостатиками.

Помимо данных методов лечения, в большинстве случаев назначают неспецифическую гемостатическую терапию.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель оперативного лечения при гематурии — окончательная остановка кровотечения. Показания

■ рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, требующими оперативного вмешательства (опухоли, стриктуры, камни);

■ макрогематурия, приводящая к развитию анемии, тампонады мочевого пузыря — показание к экстренному оперативному лечению^A

При гематурии, обусловленной травмой почки, в зависимости от величины повреждений применяют ревизию почки, ушивание разрыва, резекцию почки или нефрэктомию. При опухолях почки, приводящих к развитию гематурии, также показана резекция органа или нефрэктомия. При тяжёлом состоянии больного или неоперабельной опухоли возможно проведение эмболизации кровоточащих сосудов после выполнения ангиографии.

При гематурии, обусловленной травмой мочевого пузыря, проводят ревизию органа, ушивание разрыва, цистостомию.

При гематурии, обусловленной опухолью мочевого пузыря, в зависимости от конкретной клинической ситуации, стадии и размеров опухоли могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства^с [2]:

■ трансуретральная или открытая резекция мочевого пузыря;

■ цистэктомия;

■ ангиография и эмболизация внутренних подвздошных артерий;

■ перевязка внутренних подвздошных артерий.

При гематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железы, возможно выполнение трансуретральной или открытой аденомэктомии

[1].

1 2 3 4

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...
	Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Похожие: