А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких Москва зао «Издательство бином»
|
Скачать 8.77 Mb.
|
1 А. Г. ЧучалинХронические обструктивные болезни легких Медицинская, социальная и экономическая значимость, исторический очерк, определение и биологические маркеры Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) включают гетерогенную по своей природе группу легочных заболеваний (бронхиальная астма, эмфизема, хронический обструктивный бронхит и др.), которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания легких по обструктивному типу. Медицинское значение ХОБЛ чрезвычайно высоко, в первую очередь, из-за своей высокой распространенности; в структуре заболеваемости они входят в число лидирующих причин по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое-пятое место среди прочих причин смерти. Статистический анализ ХОБЛ затруднен, так как само понятие сформировалось около тридцати лет тому назад, чему в значительной степени способствовал теперь уже исторический симпозиум Ciba (1959) и последующая развернувшаяся дискуссия среди специалистов во многих странах мира (США, Англия, Франция, СССР и др.). Большой вклад в разработку этой проблемы внес Национальный институт здоровья США (С. Lenfant), специалисты из американского торакального и европейского респираторного обществ. В США регистрируется свыше 10 миллионов человек, страдающих различными формами ХОБЛ; они занимают четвертое-пятое место в структуре заболеваемости и пятое место как причина смерти. Американские врачи считают, что эта группа легочных заболеваний имеет большое социально-экономическое значение для страны, чем и диктуется такое пристальное внимание к проблеме ХОБЛ. Анализ европейских данных также свидетельствует о большом значении ХОБЛ в структуре заболеваемости и причин смерти. Так, по данным европейского респираторного общества, пневмония и ХОБЛ занимают третью строчку среди причин смерти в Европе. В литературе бытует выражение — британская болезнь. Во второй половине текущего столетия в Великобритании было обращено внимание на рост числа больных с симптомами хронического бронхита. Эта болезнь чаще регистрировалась среди мужчин, проживающих в индустриальных городах; подчеркивалась связь болезни и индустриальных поллютантов. В настоящее время ХОБЛ является группой болезней, которые интересуют -врачей самых разнообразных специальностей. Пульмонологи и врачи общей практики, конечно, чаще встречаются с этой категорией больных; в последние годы, в связи с эпидемией туберкулеза, данная клиническая проблема актуальна для фтизиатров; большую роль играют в ведении больных ХОБЛ врачи-ринологи, так как в высоком проценте регистрируется хроническая патология верхних дыхательных путей; возрастающая роль принадлежит психоневрологам и реабилитологам. Эффективные программы ведения больных достигаются при хорошо налаженной социальной системе ухода за больными, поэтому ХОБЛ сегодня охватывает не только область научных исследований, но и организацию лечебного процесса и оказание социальной поддержки, что особенно важно на этапах болезни, когда формируется хроническая дыхательная недостаточность. Т. Petty, описывая этапы становления болезни на примере курящего человека, подчеркивает длительный период табакокурения, приблизительно около 20 лет, и малосимптомное проявление бронхита, при этом к возрасту в 50 лет развиваются выраженные симптомы обструктивного бронхита. В последующие десять лет болезнь прогрессирует, и в возрасте 60 лет человек, страдающий ХОБЛ, будет нуждаться в проведении длительной терапии кислородом; ожидаемая продолжительность жизни сокращается на 10-15 лет. Таким образом, длительный этап заболевания протекает при минимальных клинических проявлениях, болезнь, как правило, диагностируется на стадиях осложнений, когда стоимость медико-социальных программ значительно возрастает. Стратегия диагностики направлена на раннее выявления болезни и проведение более эффективных и менее дорогостоящих программ лечения больных ХОБЛ. Научные исследования, проведенные в последнее десятилетие, значительно расширили представление о болезнях, в течении которых возникают обструктивные расстройства функции легких; позволили сформировать более эффективные лечебные программы и оказание помощи больным на этапе развития хронической дыхательной недостаточности; высоких результатов удалось достичь при ведении больных, когда сочетались социальные и образовательные программы. Принципиальное положение в этой проблеме занимают профилактические программы, направленные на снижение уровня внешних и внутренних поллютантов. Однако сегодня необходимо констатировать факт дальнейшего распространения ХОБЛ и возрастающей значимости этой проблемы как с медицинской, так и с социально-экономической стороны. Исторический период научного познания болезней, которые рубрифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более двух столетий. За это время было выполнено столь много исследований, что сегодня уже не представляется возможным их объединить, и мы можем говорить об определенных закономерностях в становлении этой проблемы, выделив наиболее значимые этапы. Общей чертой в изучении ХОБЛ явился дискуссионный характер в принятии каждого из положений этой патологии, и всегда создавалось впечатление, что достичь истины в трактовке этой группы заболеваний так и не удается. Это положение справедливо и на сегодняшний период. Так, прослеживаются две тенденции в интерпретации ХОБЛ: одно из них связано с выделением определенной группы заболеваний нижнего отдела дыхательных путей; другое направляет врача на выделение той стадии обструктивных легочных заболеваний, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, и обструкция носит необратимый характер. Laennec — с именем этого ученого связано внедрение в практику врача метода аускультации и описание клинической аускультативной картины бронхита, пневмонии и эмфиземы. В период с 1819 по 1826 год он описывает не только клинические формы легочной патологии, но и морфологические изменения при эмфиземе, бронхите; в случаях эмфиземы выделяется та часть изменений, которая указывает на снижение эластической тяги легких; при бронхите выделены воспалительно-склеротические изменения стенки бронхов. Необходимо отметить и приоритет русских клиницистов в изучении этой проблемы. Г. И Сокольский (1838) в своем известном труде «О грудных болезнях» писал о том, что воспалительный процесс с бронхов может распространяться на межуточную ткань и приводить к развитию пневмосклероза, и он же указал на гипертрофию правых отделов сердца. Впервые на связь заболеваний сердца и легких указал R. Laennec; на аутопсии женщины, умершей от туберкулеза и эмфиземы, были найдены изменения со стороны правых отделов сердца: гипертрофия и дилатация правого желудочка. Эти изменения со стороны сердца были связаны с заболеваниями легких. Свой вклад в развитие этой патологии внес С. П. Боткин, который рассматривал переход крупозной пневмонии в хронический воспалительный процесс и вовлечение правых отделов сердца. Следует признать, что из российских ученых прошлого столетия наибольший вклад в разработку проблемы легкие-сердце внес Э. Изаксон; его докторская диссертация была посвящена патологическим изменениям сосудов легких при эмфиземе, и он установил уменьшение числа легочных сосудов и описал гипертрофию правых отделов сердца. Поражают прозорливость выводов, которые сделал в своей докторской диссертации Э. Изаксон (1870), и обширность клинического материала, основанного на 100 аутопсиях. Врачи в своей общей клинической практике редко выделяли эту категорию легочных заболеваний, так как доминировал туберкулез. Свидетельством этому может служить и наблюдение Г. Ф. Ланга, сделанное им в начале этого столетия над больным хронической пневмонией. С открытием роли микроорганизмов в воспалительных процессах легких и с приходом рентгенологических методов существенно изменились представления о всех формах легочной патологии: пневмония, туберкулез, плеврит, рак легкого, профессиональные и другие заболевания. Однако сохранялись трудности в диагностике бронхиальной астмы, бронхита, эмфиземы, и врачи испытывали сложности в трактовке больных с хронической одышкой, нарастающей в своей интенсивности и являющейся непосредственной причиной смерти больного с хронической легочной патологией. Brauer (1924) предложил классификацию хронического бронхита, построенную на клинико-патологических сопоставлениях, и длительное время эта классификация доминировала в практической медицине. Автор выделил катаральный бронхит, инфильтративный бронхиолит, перибронхит (бронхопневмония), язвенный бронхит и деформирующий бронхит. Основная концепция, взятая за основу этой классификации, исходила из воспалительной природы заболевания, прогрессирование которого приводило к формированию хронического заболевания. Следует указать, что в классификации был выделен инфильтративный бронхиолит, что в современной трактовке относится к болезням мелких бронхов — одному из наиболее важных компонентов патологического процесса при развитии ХОБЛ. Конкурирующей теорией этого периода явилась концепция Comgan, которая исходила из того факта, что воспалительный процесс из межуточной склерозированной ткани переходит на бронхи. В последующем большинство авторов искало не столько противоречия в сопоставлении этих теоретических обобщений, сколько возможность рассмотреть этапность в развитии воспалительного процесса с локализацией его в различных легочных структурах. Отголоски этой дискуссии продолжаются и в настоящее время, о чем речь пойдет ниже. Важным этапом в развитии проблемы хронических обструктивных заболеваний органов дыхания явилось описание S. McGinn and P. White (1935) «легочного сердца»; в качестве синдрома он встречается при большой группе заболеваний, но ведущей причиной в его возникновении является патология легких, приводящая к обструкции дыхательных путей. Cor pulmonale как научная тема особенно интенсивно разрабатывалась в период после второй мировой войны, когда число больных с патологией органов дыхания значительно возросло; определенный вклад внесли и ученые из бывшего СССР. Д. Д. Плетнев был одним из ведущих клиницистов середины 30-ых годов. В своей научной деятельности он уделил большое внимание кардио-респираторным заболеваниям. Летом 1936 года ему пришлось наблюдать и принимать активное участие в лечении А. М- Горького. Писатель в молодые годы перенес фиброзно-кавернозный туберкулез легких, был склонен к простудным заболеваниям, которые приводили к обострению хронического бронхо-легочного воспалительного процесса. Врачи, наблюдая писателя в период обострения легочного заболевания, каждый раз ставили перед собой задачу исключать обострение туберкулеза; с профилактической целью писателю рекомендовалось в летние месяцы выезжать на Капри, и в последние два года его жизни — в Крым. Летние поездки оказывали благотворное влияние на самочувствие Горького, однако, как об этом можно судить по истории болезни, нарастала одышка, он продолжал худеть, что свидетельствовало о прогрессировании дыхательной недостаточности, и как уже указывалось, А. М. Горький был особенно восприимчив к простудным заболеваниям. В середине лета 1936 года он вернулся домой, в семье в это время были больные гриппом, вскоре заболел и писатель. Болезнь с самого начала приобрела исключительно тяжелый характер: выраженная интоксикация, высокая температура, кровохарканье, увеличилось количество отделяемой мокроты; в последние три дня жизни неоднократно повторялись обморочные состояния, которым предшествовали эпизоды нарастающей одышки и мерцательной аритмии. Д. Д Плетнев рассматривал своего пациента как человека, перенесшего туберкулез, и состояние, приведшее к смерти А. М. Горького, было связано с гриппом и геморрагической пневмонией. Острое вирусное заболевание и его осложнение привели к острой дыхательной недостаточности, легочному сердцу и гипоксической коме. Этими терминами врачи тогда еще не пользовались, и все перечисленные состояния нашли отражение в дневниковых записях истории болезни. В этом убеждают и сделанные назначения: кислород, часто вводилось камфорное масло, один-два раза в день — строфантин. Д. Д Плетнев своим клиническим опытом опередил клиническую мысль на 10-15 лет. Приходится горестно признать, что великий врач стал жертвой политических амбиций, чему способствовали и некоторые его коллеги, и бывшие ученики. Трудная задача стояла перед патологоанатомом, в роли которого выступил другой известный ученый врач И. В. Давыдовский; сказывался политический прессинг, и ожидалось, что в заключении будет указана врачебная ошибка Д. Д. Плетнева. В протоколе патологоанатомов указывалось на формирование нескольких каверн, что, естественно, свидетельствовало о перенесенном туберкулезе, гемморрагической пневмонии, бронхоэктазах, адгезивном плеврите, выраженном пневмосклерозе, увеличении правых отделов сердца; совокупность описываемых изменений позволила И. В. Давыдовскому выдвинуть свою теорию о неспецифической легочной чахотке. Ученый к этой теме в своей жизни возвращался неоднократно и активно искал пути ее развития. Два больших ученых были поставлены в условия, когда научному знанию были противопоставлены политические амбиции жестокого времени. Д. Д. Плетнев и И В. Давыдовский внесли большой вклад в разработку проблемы, которая в современной медицине обозначена как хроническая обструктивная болезнь легких. Можно предположить, что взгляд И В. Давыдовского о неспецифической легочной чахотке становится актуальным в связи с ростом числа больных активными формами туберкулеза, возникающим на фоне хронических заболеваний органов дыхания; другая проблема — это пневмонии больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Для всех этих больных характерны клинические проявления, которые вкладываются в понятие чахотка. В период второй мировой войны и вскоре после ее окончания все очевидней становится патология органов дыхания, которая заканчивается смертью вследствие дыхательной недостаточности: понять этиологию, патогенез, клинические особенности и разработать эффективные лечебные программы стало интернациональной врачебной задачей. Большую роль сыграл симпозиум, организованный фармакологической компанией Ciba (1959 г.), так как на нем впервые была сделана попытка унифицировать подходы на международном врачебном уровне к интерпретации обструктивных заболеваний органов дыхания. В последующие годы эта проблема становится одной из главных, которые выносились на национальные и международные пульмонологические конгрессы. Продуктивными оказались симпозиумы, проведенные в голландском городе Геттингене в течение 60-х и начале 70-х годов. Результаты этих симпозиумов были продуктивными вошли в медицинскую литературу как голландская теория. На первом симпозиуме была обозначена актуальность проблемы и поиски наиболее агрессивных факторов риска в возникновении группы обструктивных заболеваний органов дыхания; внимание было сосредоточено на роли микроорганизмов в возникновении хронического воспалительного процесса слизистой дыхательных путей и терапевтических программах. Важным разделом в работе симпозиума явилось обсуждение методологии эпидемиологических исследований и последующего мониторирования распространения обструктивных болезней органов дыхания. Второй симпозиум состоялся через три года (1965), и центральными темами были эпидемиология ХОБЛ, функциональные методы в пульмонологии, скрининговые программы для эпидемиологических исследований, лечение и реабилитация больных. Обобщенные эпидемиологические данные выявили высокую распространенность бронхита. Объективная трудность, которая препятствовала получению более полной информации о группе обструктивных легочных заболеваний, состояла еще и в том, что не были унифицированы термины в обозначении ряда легочных заболеваний. Наиболее распространенными терминами, которые обсуждались в этот период, были бронхит, эмфизема, хроническая пневмония. В Западной Европе чаще пользовались термином — бронхит, которого придерживались, в первую Очередь, английские врачи; в США предпочтение отдавалось термину эмфизема, и в странах Восточной Европы и в СССР доминировало понятие хронической пневмонии. Появление самого понятия хронической обструктивной болезни легких произошло при сближении всех трех терминов, и в последующих публикациях и обозначенных темах для симпозиумов и конгрессов уже употреблялся термин ХОБЛ — русская аббревиатура от английского — chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Выработка единых подходов в трактовке ХОБЛ позволила существенно продвинуться в понимании механизмов болезни и разработать более эффективные программы лечения; в этой связи следует указать на появление в этот период такого метода лечения как длительная терапия кислородом в домашних условиях. Стали развиваться и другие прогрессивные методы лечения, к которым следует отнести аэрозольную терапию, муколитики, иммуномодуляторы. Третий симпозиум в г. Геттингене прошел в 1972 г. и был посвящен анализу факторов риска в возникновении ХОБЛ К этому времени был описан ген ос i-антитрипсина и обсуждалась тема о генетической предрасположенности возникновения ХОБЛ и организации эпидемиологических исследований для установления уровня генетической предрасположенности. Большое внимание было уделено таким факторам риска как курение и индустриальные поллютанты. Эти направления в последующие годы очень активно разрабатывались и трансформировались в самостоятельные научные программы. Голландская теория ХОБЛ оказалась продуктивной, так как удалось сформировать концепцию обструктивных легочных заболеваний; выделить наиболее важные факторы риска возникновения болезни и подчеркнуть, что воспалительный процесс может индуцироваться не только микроорганизмами. Промышленные поллютанты и табакокурение следует рассматривать как одни из наиболее агрессивных факторов риска возникновения болезни. Под влиянием голландской теории развились современные лечебные программы больных ХОБЛ Английские врачи всегда уделяли большое внимание проблемам, связанным с патологией легких. Рост числа больных бронхитом был отмечен в начале 50-х годов, и при этом было обращено внимание, что болезнь преимущественно поражает мужчин, проживающих в индустриальных городах. Британская теория ХОБЛ предполагает участие в возникновении болезни таких факторов, как промышленные выбросы в атмосферу, некоторые профессии, связанные с загазованностью, респираторная инфекция. Американское общество торакальных врачей в 1962 г. приняло свою первую резолюцию по обструктивным заболеваниям легких, и в определение этой группы заболеваний был положен такой функциональный признак как снижение скорости выдоха. В бывшем СССР период 60-х годов характеризовался прогрессивным развитием здравоохранения и всего комплекса медико-биологических наук. В структуре заболеваемости большой удельный вес приходился на болезни органов дыхания, что стало предметом специального обсуждения на 15-м съезде терапевтов (1962 г.). Примечательно, что в одно и то же время в разных странах мира врачи так остро поставили проблему о хронических легочных заболеваниях: симпозиум в г. Геттингене (1962 г.), конгресс американского торакального общества (1962 г.) и 15-й Всесоюзный съезд терапевтов СССР (1962 г.). С программным докладом на съезде по вопросам болезней органов дыхания выступил академик АМН СССР Н. С. Молчанов. В его докладе было привлечено внимание к значительному росту числа больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями легких. Автор исходил, в первую очередь, из того факта, что больные острой пневмонией и другими острыми респираторными заболеваниями часто получают недостаточно адекватное лечение. Данное положение сохраняет свою актуальность и по сегодняшний день. Так, одной из наиболее тревожных проблем сегодняшнего дня остается пневмония, ее исходы и достаточно высокий уровень летальности (более 10%) — данные европейского респираторного конгресса в г. Берлине (1997 г.). В начале 60-ых годов стало очевидно, что необходимо развивать специализированную службу в стране, которая бы позволила качественно улучшить помощь больным с заболеваниями органов дыхания нетуберкулезной этиологии. Два симпозиума— один в г. Москве (1962 г.) и другой в г. Минске (1964 г.) — сыграли большую роль в формировании концепции хронической пневмонии. Решения этих симпозиумов уже с исторических позиций следует признать как прогрессивные. К началу 60-ых годов в отечественной литературе существовало более 50 терминов, близких по своему смысловому значению, некоторые из них следует перечислить, так как они продолжают употребляться в диагнозах и встречаться в отечественных публикациях: цирроз легкого (Г. Р. Рубинштейн), пневмосклероз (В. А. Чуканов, Э. М. Гельштейн, А. Л. Мясников, Е. М. Тареев и другие), хроническая неспецифическая пневмония (А.Т. Хазанов, М. Д. Тушинский, К. Г. Никулин), бронхоэктатическая болезнь (А. Я. Цигельник, В. Н. Виноградов), неспецифическая легочная чахотка (И. В. Давыдовский, И. К. Есипова), хроническая межуточная пневмония (Е. М. Тареев), деформирующий бронхит (Ю. Н. Соколов, Л. С. Розенштраух), хронический неспецифический воспалительно-склеротический процесс (А. И. Борохов), хроническая пневмония (Н. С. Молчанов, Д. М. Злыдников). Это неполный список терминов, которые были в обиходе у врачей в этот период времени. Большая заслуга указанных симпозиумов состояла в унификации терминов и принятия термина хроническая пневмония. Уже тогда было обращено внимание на то, что западные специалисты суживают понятие хронической пневмонии, отдавая предпочтение хроническому обструктивному бронхиту или же более общему термину — хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). Несколько причин, которые можно бы было рассмотреть, лежали в расхождении трактовки близких по своей сущности заболеваний. Советские специалисты исходили из приоритета инфекционного начала болезни и продолжения ее и трансформации в хроническую форму также под воздействием инфекционного начала, и этот смысл вкладывался в понятие хронической пневмонии. Западные специалисты исходили из принципов нарушения вентиляционной функции легких и вовлечения в воспалительный процесс проксимального отдела дыхательных путей, что имеет неблагоприятный прогноз, свидетельствующий о быстром развитии симптомов дыхательной недостаточности. Другие причины состояли в том, что западным специалистам были более доступны инструментальные и бактериологические методы исследования. Так, после указанных симпозиумов на Западе бурно стала развиваться медицинская техника по исследованию функции дыхания, бронхоскопическая волокнистая оптика, экспресс-диагностикумы и т. д. Особое значение сыграли портативные приборы в исследовании функции дыхания. Эти изменения уловил видный ученый — клиницист Б. Е. Вотчал — и предложил портативный прибор для измерения скорости вдоха и выдоха. Необходимо подчеркнуть, что оба обсуждаемых направления сыграли положительную роль в разработке проблемы ХОБЛ. В СССР была создана уникальная система по курортному лечению больных ХОБЛ, в различных регионах появились профилактории, специализирующиеся на превентивных программах обострений инфекции дыхательных путей. Однако следует признать, что дальнейшее развитие эта концепция не получила или, по крайней мере, стала отставать от уровня мировых исследований. Так, за истекшие 35-37 лет были достигнуты большие успехи в понимании механизмов защиты и повреждения дыхательных путей, генетике целого ряда заболеваний: муковисцидоз, эссенциальная эмфизема, бронхиальная астма, — и этот процесс только набирает силу. Особого внимания заслуживают исследования по факторам окружающей среды и их влиянию на возникновение аллергических, инфекционных и онкологических заболеваний дыхательных путей. Специальный раздел медицины составили болезни легких курящего человека; табакокурение рассматривается как наиболее агрессивный фактор риска возникновения и прогрессирования ХОБЛ и других болезней легких. Одно из наиболее важных требований медицинской концепции состоит в том, чтобы стимулировать сложившиеся научные направления и формировать новые. Если с этих позиций подойти к хронической пневмонии и хроническим обструктивным болезням легких, то последняя оказывается более прогрессивна, хотя и она не лишена целого ряда недостатков, к которым следует отнести и сужение клинического многообразия форм патологии легких у человека. В монографии Д. М. Злыдникова «Хроническая пневмония» приводится несколько клинических примеров больных. Так, на странице 136 дается краткая выписка из истории болезни женщины 43 лет, которая наблюдалась по поводу хронической пневмонии и бронхиальной астмы; сообщается, что длительное время болела бронхитом, в последующем присоединились приступы бронхиальной астмы. Поступила в клинику с высокой температурой, усилением кашля и отхождением слизисто-гнойной мокроты. При аускультации в легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы и шум трения плевры в нижних отделах справа, рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка в нижней доле справа. Терапевтический эффект был достигнут назначением пенициллина. Возникает вопрос о современной в интерпретации подобных клинических наблюдений. Как правильно назвать такую болезнь — обострение хронического бронхита, бронхиальная астма, тем более что наросла частота приступов удушья, достигавшая 4-5 за сутки, — что по современным критериям относится к тяжелой стадии бронхиальной астмы, — или же рассматривать, как это сделал автор в 1969 г., обострение хронической пневмонии? Естественно, что в настоящее время проще делать выводы, чем это было возможно тридцать лет тому назад. Современная трактовка таких состояний больных позволяет отнести их к группе ХОБЛ с указанием на то, что у больной были две формы хронической легочной патологии, приведших к обструктивному легочному процессу: хронический бронхит и бронхиальная астма. В клинику больная поступает в связи с острым заболеванием — правосторонняя нижнедолевая пневмония. Прогностически такое решение выглядит более оправданным, так как оно позволяет формировать лечебную программу, сдерживающую нарастание обструктивных легочных процессов. Инфекция дыхательных путей относится к одному из наиболее важных факторов, ухудшающих течение заболевания. Современные рекомендации по антибактериальной терапии ориентируют врача на достижение эрадикации патогенов, персистирующих в дыхательных путях человека. Рассмотрим второе клиническое наблюдение, которое приводит Д. М. Злыдников. Речь идет о мужчине 40 лет, который поступил в клинику по поводу обострения хронической пневмонии, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, легочно-сердечной недостаточности; при описании истории болезни обращается внимание на частые инфекционные заболевания дыхательных путей и рано появившиеся приступы удушья. Как следует из приведенного диагноза, у больного и в период ремиссии сохранялась одышка, что было расценено как проявление легочно-сердечной недостаточности. Современная трактовка такого легочного процесса на первое место выдвигает ХОБЛ с формированием синдрома дыхательной недостаточности. Необходимо подчеркнуть, что в возрасте 40 лет мужчина уже имел столь далеко зашедший легочный процесс, что появились выраженные признаки дыхательной недостаточности. В двух приведенных историях болезни обращает на себя внимание отсутствие анамнестических данных, которые необходимы в трактовке такой категории больных: анамнез табакокурения с указанием индекса курящего человека, что особенно важно для второго клинического наблюдения (мужчина 40 лет с признаками дыхательной недостаточности); данные функции внешнего дыхания и, наконец, аллергологический и профессиональный анамнезы. В концепции хронической пневмонии решающая роль принадлежит инфекционным легочным процессам, которые доминируют над морфологической перестройкой легочных структур в процессе прогрессирования заболевания, что бесспорно сказывается на функциях легких. Существующие международные рекомендации по ведению больных ХОБЛ ориентированы на стадии дыхательной недостаточности и период обострения заболевания, при которой борьба с инфекционным процессом занимает одно из мест в цельной программе лечения этой категории больных. Период 70-х и 80-х годов был периодом накопления новой научной информации, оценки различных новых методов лечения и профилактики. Дискуссия возобновилась вновь в 90-е годы. Большую роль играет европейское респираторное общество, по инициативе которого была создана рабочая группа для разработки консенсуса по ХОБЛ (1995 г.). Профессор Siafakas возглавил рабочую группу, которая рекомендовала следующее определение ХОБЛ: хронические обструктивные болезни легких характеризуются снижением скорости максимального выдоха и медленным, но отрицательным нарушением газообменной функции легких; эти изменения носят более или менее устойчивый характер На протяжении нескольких месяцев. Необходимо привести оригинальное определение, так как трудно передать смысловые оттенки, которые нуждаются в интерпретации: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disorder characterized by reduced maximum expiratory flow and slow forced emptying of the lungs; features which do not change markedly over several months. Ключевыми положениями данного определения являются снижение максимальной скорости выдоха, медленное прогрессирование изменений функции внешнего дыхания, когда необходим определенный период времени, чтобы убедиться в необратимости этих изменений. Таким образом, патофизиологические параметры — максимальная скорость выдоха или же иногда используют такой показатель как пиковая скорость выдоха — взяты как основные критерии ХОБЛ. Эти показатели отражают сопротивление дыхательных путей вследствие их обструкции из-за воспалительных или склеротических изменений. В данном подходе опускается нозологическая принадлежность той или иной болезни, механизмы, лежащие в основе развития обструкции, ведущую роль отводят нарушению функции внешнего дыхания легких по обструктивному типу, отмечается медленный и прогрессирующий характер ухудшения функциональных расстройств. В целом подход интегрально отражает возможные изменения, которые могут произойти в дыхательных путях: острое воспаление, его хронизация с исходом в необратимый склеротический процесс, гипертрофия гладких мышц бронхов и особенно бронхиол. Таким образом, этим определением можно отразить все те изменения, о которых речь шла выше, и оно интегрально отражает многообразие других терминов. Выше уже обсуждался вопрос о том, что дать определение, которое отвечало бы всем условиям, чрезвычайно трудно, поэтому вновь возобновилось обсуждение о консенсусе по ХОБЛ. Так, на съезде британского общества торакальных врачей (1997 г.) было принято новое руководство по ХОБЛ; в определительной части подчеркивается, что термин ХОБЛ носит собирательный характер и объединяет группу заболеваний: хронический бронхит, эмфизема, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, некоторые случаи хронической астмы и трудное для интерпретации понятие — хроническая лимитация воздушному потоку (chronic airflow limitation). В основу такого классификационного подхода были взяты следующие принципы: подозрение на тяжелое течение ХОБЛ, развитие легочного сердца, показания к длительной терапии кислородом, показания к терапии небулайзером, показания к терапии кортикостероидами, буллезная болезнь легких, табакокурение — 10 сигарет в день, быстрое снижение максимальной скорости выдоха, возраст больных менее 40 лет, частые инфекционные заболевания дыхательных путей. Анализ такого подхода указывает на чисто прагматический подход как к диагностике, так выбору методов лечения. Определяющим критерием в оценке ХОБЛ является степень дыхательной недостаточности и ее темпы развития, в связи с чем важен выбор методов лечения, способных приостановить дальнейшее прогрессивное развитие болезни. Терапия кислородом, введение бронхорасширяющих средств и секретолитиков посредством небулайзера, назначение кортикостероидов относятся к методам лечения, которые способны оказать качественное влияние на течение болезни. Обращает на себя внимание снижение индекса курящего человека, который рассчитывается из количества выкуренных сигарет в день, и это число следует умножить на 12 (число месяцев в году); ранее исходили из числа 200, в указанном руководстве английских пульмонологов этот индекс снижен до 10, подчеркивая тем самым, какое большое значение придается в развитии ХОБЛ табакокурению. В развитии ХОБЛ большое значение придается больным с частыми респираторными инфекционными заболеваниями. Так, сегодня можно утверждать, что две концепции в развитии ХОБЛ находят свое место. Одним из критериев включения в группу ХОБЛ являются определенные формы бронхиальной астмы, которые характеризуются тяжелым течением и быстро приводят к появлению стойких симптомов дыхательной недостаточности, иногда такое течение бронхиальной астмы обозначают как «злокачественное», и считается, что около 10 % из всех существующих вариантов течения бронхиальной астмы приходится на «злокачественное» течение болезни. Руководство по ХОБЛ, принятое английскими врачами в 1997 г., отразило две тенденции, существующие в трактовке этой группы заболеваний: ХОБЛ рассматривается как термин, объединяющий группу заболеваний, в другом случае ХОБЛ — синдромокомплекс, свидетельствующий о вовлечении в патологический процесс терминального отдела дыхательных путей и появлении в клинической картине признаков нарастающей дыхательной недостаточности. Складывается в целом впечатление, что предстоящая дискуссия на очередных конгрессах и симпозиумах вынесет новые рекомендации и поправки, но в настоящее время наиболее популярной является определение, принятое рабочей группой европейского респираторного общества. Необходимо остановиться на дискуссиях, которые в последние годы проводились в России. При пульмонологическом обществе была создана рабочая группа (1996 г.), которую возглавил профессор Е. И. Шмелев, результаты работы докладывались на 5-м и 6-м конгрессах русскоговорящего общества пульмонологов (Москва 1995 г., Новосибирск 1996 г.). Для российских врачей это особенно сложная тема, так как уже сложился стереотип по хронической пневмонии, и принятие концепции ХОБЛ поэтому затруднено. Другая группа причин связана с тем, что в клинической практике врачи еще недостаточно пользуются функциональными методами, поэтому поздно выявляются больные с нарушением вентиляционной функции легких; серьезной проблемой остается проведение своевременной эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем и возникает большое количество больных ХОБЛ с инфекционным воспалительным процессом дыхательных путей и, наконец, уровень ошибок в общей врачебной практике при диагностике наиболее распространенных легочных заболеваний превышает 25-30%. Необходимо отметить и имеющиеся объективные трудности в дифференциальной диагностике таких заболеваний, входящих в группу ХОБЛ, как хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма. Особенно это касается тех больных, у которых болезнь протекает особенно тяжело. Консенсус российских специалистов в определении ХОБЛ был достигнут по аналогии с определением бронхиальной астмы, которое дано в глобальной инициативе по борьбе с бронхиальной астмой (1995 г.). Эксперты исходили из того, что на современном уровне знаний дать исчерпывающее определение не представляется возможным. Определение включило в себя основные положения, которые могли бы быть рассмотрены как биомаркеры ХОБЛ. ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалительным процессом с поражением преимущественно проксимального отдела дыхательных путей. Биомаркерами хронического воспалительного процесса являются участие нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, появление металлопротеиназ; дисбаланс в системах протеолиз-антипротеолиз и оксиданты-антиоксиданты. Для больных ХОБЛ характерно снижение максимальной скорости выдоха и медленное и постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются различной степени выраженности кашель, отхождение мокроты и одышка. ХОБЛ относится к группе мультигенетических заболеваний; патогенетическое значение имеют гены 1-антитрипсина и химотрипсина, экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы, витамин D связывающий протеин и некоторые другие. Предрасполагающими факторами в возникновении ХОБЛ и их обострений являются вирусно-бактериальные заболевания дыхательных путей, табакокурение, внешние и внутренние поллютанты. Итак, ХОБЛ следует рассматривать как хронический воспалительный процесс, который персистирует вне зависимости от степени тяжести и преимущественно поражает проксимальный отдел дыхательных путей. Подобная трактовка ХОБЛ соответствует тем подходам в концепции хронической пневмонии, которые рассматривались на московском (1962 г.) и минском (1964 г.) симпозиумах, которые приоритетно выделили роль хронического воспалительного процесса в бронхо-легочной системе. В определении указывается на роль нейтрофилов в воспалительном процессе и приводятся наиболее важные изменения в функции последних. Необходимо сделать разъяснения, которые касаются включения бронхиальной астмы в рубрику ХОБЛ. Бронхиальная астма рассматривается как самостоятельная нозологическая форма легочной патологии, и при ее характеристике указывают на различные варианты обструкции дыхательных путей. В свете обсуждаемой проблемы необходимо выделить те формы и стадии бронхиальной астмы, для которых характерна необратимая обструкция дыхательных путей, т. е. больные не отвечают на терапию бронхорасширяющими препаратами и кортикостероидами. Эти клинические варианты встречаются или при длительном течении болезни с частыми периодами обострения и присоединением бронхита, или же при вовлечении в воспалительный процесс на ранних этапах бронхов менее 2 мм, что называют болезнью мелких бронхов (small airway disease) Таким образом, в ХОБЛ входит бронхиальная астма тяжелого течения, часто приводящая к инвалидности, и для нее характерна резистентность к противоастматическим препаратам, включая и кортикостероиды. ХОБЛ характеризуют большие расстройства со стороны функции внешнего дыхания, но ведущими изменениями являются снижение максимальной скорости выдоха и пиковой скорости выдоха; в дифференциально-диагностическом отношение хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы подчеркивается, что обратимость не характерна для больных ХОБЛ. Если уточнять последние данные по этому вопросу, то следует исходить из частичной обратимости обструкции дыхательных путей и с минимальным бронхорасширяющим эффектом на ингаляции симпатомиметиков. Обструкция дыхательных путей медленно, но нарастает и приводит к более тяжелым расстройствам газообменной функции легких, формируется хроническая дыхательная недостаточность. Большой прогресс намечен в генетике легочных заболеваний, чему существенно способствовала генная терапия муковисцидоза. Каждый год приносит новую информацию о генах, играющих важную роль в возникновении ХОБЛ. В настоящее время внимание приковывает к себе генетический контроль над репаративными процессами, активация которых происходит при повреждении легочных структур. Приводится следующий факт: из 10 курящих субъектов ХОБЛ развивается у 2, при этом исключены люди, у которых имеется дефицит 1-антитрипсина. В определение ХОБЛ внесены факторы риска, среди которых решающее значение имеет инфекция дыхательных путей и табакокурение. Рекомендуется непременно собирать анамнез курящего человека и, как это делают английские врачи, снизить индекс курящего человека с 200 до 120, т. е. прогнозировать возникновение ХОБЛ при 10 сигаретах в день. Большого понимания удалось достичь среди пульмонологов по включению заболеваний в группу ХОБЛ. Наибольшей популярностью пользуется классификация американского торакального общества, согласно которой включают следующие заболевания: • Хронический бронхит • Бронхиальная астма • Эмфизема • Облитерирующий бронхиолит, болезнь мелких бронхов • Муковисцидоз (cystic fibrosis) • Бронхоэктатическая болезнь Таким образом, ХОБЛ следует рассматривать как термин, который объединяет группу заболеваний; за основу взят признак нарастающей обструкции дыхательных путей, которая медленно прогрессирует, приводя к развитию дыхательной недостаточности. Особое место занимают состояния с резким нарушением функции внешнего дыхания, при которых прогноз неблагоприятен: FVC < 2,5 L, FEV sec < 1,0 L/sec, MVV < 40 L/min, PО2 < 60, PCO2 > 46, пульс превышает 100 ударов в минуту, имеются снижение общего веса и появление периферических отеков на ногах. Вышеперечисленные признаки свидетельствуют о терминальной недостаточности дыхания и прогностически относятся к неблагоприятным (Т. Petty). Выше уже обсуждалась тема о том, что ХОБЛ имеет две интерпретации: выделение группы заболеваний и выделение синдромокомплекса, который позволяет говорить о неблагоприятном течении болезни, особенно это характерно при вовлечении в патологический процесс терминального отдела дыхательных путей. Большие надежды в дальнейшем изучении проблемы ХОБЛ связывают с биомаркерами. Эта тема стала активно обсуждаться в 90-е годы при самых разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Потребовалось проведение специального симпозиума по уточнению смысловой части термина биомаркер. В национальную медицинскую библиотеку США (1996 г.) было внесено следующее определение: биомаркер — количественно определяемый биологический параметр, который может быть использован для характеристики здоровья, физиологических процессов, факторов риска болезни, диагностических критериев болезни, метаболических процессов с целью проведения эпидемиологических исследований и т. д. Трудно распространить концепцию биомаркеров на всю группу болезней, входящих в группу ХОБЛ, но дифференциальная диагностика хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы выявляет следующие закономерности. Эпидемиологические биомаркеры выявляют распространение бронхиальной астмы более чем в 5 % и хронического обструктивного бронхита до 10%, т. е. соотношение 1:2. Если эти закономерности перенести на Россию, то следует ожидать около 6-7 миллионов больных бронхиальной астмой и около 11 миллионов больных хроническим обструктивным бронхитом. Однако в официальной медицинской статистике числится менее одного миллиона больных бронхиальной астмой и в два раза меньше больных хроническим обструктивным бронхитом. На этом примере видно, насколько важны эпидемиологические биомаркеры, которые так чувствительно реагируют на организационную систему здравоохранения и позволяют адаптировать к современным знаниям ее стратегию. Бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит рассматриваются как хронические воспалительные процессы дыхательных путей. Биомаркерами бронхиальной астмы являются эозинофилы и другие клетки воспаления; дегрануляция эозинофилов сопровождается выходом целого ряда пептидов (эозинофильный катионный белок и другие). Организация воспалительного процесса в значительной степени связана с повышением активности интерлейкинов 4 и 5, что не характерно для обструктивного бронхита. Воспалительная реакция при бронхите связана с нейтрофильной инфильтрацией; для нейтрофилов в очаге воспаления характерна повышенная активность миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы, которая оказывает влияние на формирование дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз. Таким образом, организация воспалительной реакции при бронхите связана с миграцией нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы и эластазы; этому процессу способствуют повышенная активность интерлейкина 8 и тумор некротического фактора- При бронхиальной астме ведущая роль принадлежит эозинофилам, пептидам, которые эти клетки секретируют, и системе интерлейкинов 4 и 5, и повышенной продукции IgE. При этих двух заболеваниях, входящих в группу ХОБЛ, базисная противовоспалительная терапия будут отличаться, и принципы мониторирования эффективности лечения также строятся дифференцировано. Изменения в функции внешнего дыхания свидетельствуют об обратимости обструктивных изменений при астме и нарастающей необратимой обструкции дыхательных путей при бронхите. В последнее время пристальное внимание привлек к себе N0, концентрация которого значительно повышена в альвеолярной порции выдыхаемого воздуха больных бронхиальной астмой; его предлагается рассматривать в качестве биомаркера, так как он не повышен у больных обструктивным бронхитом. В развитии ХОБЛ придается значение оксидантному стрессу, и установлено повышение перекиси водорода в выдыхаемом воздухе больных обструктивным бронхитом. Изменения со стороны оксида азота и активных форм кислорода сегодня являются мощным стимулом к новым исследованиям патогенетических механизмов различных форм ХОБЛ. Два заболевания характеризуются мультигенетической предрасположенностью, однако спектр генов существенно различен; частично этим можно объяснить и различие в факторах причинных и провоцирующих обострение этих болезней. Можно предположить, что концепция биомаркеров принесет в скором времени новые данные, и появится возможность уже с новых позиций пересмотреть хронические обструктивные болезни легких. ЛИТЕРАТУРА ЗлыдниковД. М. Хронические пневмонии. Медицина, 1969. Сокольский Г. И. Учение о грудных болезнях. 1838. Цигельник Ф. Я. Бронхоэктатическая болезнь. — Л., 1948. Barm's P.. Buist A. The role of anticholinergics in chronic obstructive pulmonary disease. 1997. Laennec. Traite de Г auscultation mediate. — Paris, 1819. Lenfant. Chronic obstructive pulmonary disease. 1988. — v. 36, Dekker Felly, Murray J. Treatment of COPD. 1996. |
Похожие:
 |
«Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких,... Тема: «Лечение трахеитов, острого и хронического бронхитов, эмфиземы легких, хронической обструктивной болезни лёгких» |
|
Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,... |
 |
Методическое обеспечение темы «Лечение трахеитов, острого и хронического... Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме |
|
Техническое задание № п/п Наименование товара Требования к качеству товара Ед изм Показания к применению: Острые и хронические заболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,... |
|
Олег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни «Кожные и венерические... В учебнике на современном уровне представлены этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика основных нозологических... |
|
Consilium Medicum том 11 / №11 2009 поражение легких различного генеза Хаммена–Рича и др представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей... |
|
И. А. Шурыгин мониторинг дыхания пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия 2000 ... |
|
Регуляторные механизмы иммунного ответа при внебольничной пневмонии... Диссертация выполнена во Владивостокском филиале гу дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского Отделения... |
|
Систем из металлических и полиэтиленовых труб сп 42-101-2003 зао... Разработан коллективом ведущих специалистов ОАО «Гипрониигаз, ао «вниист», оао«Мосгазниипроект», ои «Омскгазтехнология», зао «Надежность»,... |
|
Общие методические указания по изучению дисциплин: «Эпизоотология... Эпизоотология и инфекционные болезни животных. Инфекционные болезни и организация противоэпизоотических мероприятий: Метод указания... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист... |
|
Иван Александрович Гончаров Обломов Роман в четырех частях изд. "Обломов"... Роман в четырех частях изд. "Обломов" Москва, Государственное издательство детской литера |
|
Программа: авторская программа профильного курса «Информатика и икт»... Учебник: Угринович Н. Д. Информатика и икт. Профильный уровень: учебник для 11 класса / Н. Д. Угринович. – 2-е изд., испр и доп.–... |
|
Методические рекомендации разработаны на основании методических рекомендаций... Методические рекомендации предназначены для разъяснения основных организационных вопросов и методики занятия с пациентами |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |