Физиология и патология детского возраста
|
Скачать 4.55 Mb.
|
| ГЛАВА 4. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ПАТОЛОГИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ 4.1 Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей Респираторный тракт представляет собой целый комплекс структур, одними из важнейших функций которых являются распределение воздуха для обмена газов, доставка кислорода и выведение углекислого газа. К моменту рождения система органов дыхания еще недостаточно сформирована, ее развитие и дифференцировка продолжаются вплоть до юношеского возраста. У детей раннего возраста носовые ходы узкие, нижний носовой ход формируется к 4 годам, раковины толстые. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризирована, поэтому даже небольшой отек при развитии ринита затрудняет дыхание через нос и сосание материнской груди. Кавернозная (пещеристая) ткань в подслизистой оболочке развита недостаточно, что объясняет редкость носовых кровотечений у детей. Придаточные пазухи носа к рождению недостаточно развиты; частично сформированы гайморовы, этмоидальная (решетчатая) и сфеноидальная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют редкость синуситов у детей раннего возраста. Полностью все пазухи развиваются к 15 годам. Глотка у новорожденного сравнительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года небные миндалины выходят за пределы дужек, однако крипты в них развиты слабо, в связи с чем ангины у детей раннего возраста наблюдаются редко. Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, ее хрящи нежны и податливы. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр детского голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. После 3 лет у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек; к 10 –12 годам голосовые связки значительно удлиняются и голос у них становится ниже. Слизистая оболочка богато васкуляризирована, что определяет склонность к отеку; в связи с этим у детей первых трех лет жизни часто возникает стеноз гортани (стенозирующий ларингит, круп), сопровождающийся осиплостью голоса или афонией. Грудная клетка новорожденного выпукла, саггитальный размер почти равен поперечному. Общая форма грудной клетки новорожденного бочкообразна или цилиндрическая. Постепенно передне-задний размер ее уменьшается. Внутренняя поверхность грудной клетки покрыта париетальной плеврой, которая плотно примыкает к ребрам и передней поверхности диафрагмы, а затем переходит на средостение. В норме париетальная и висцеральная плевры разделены лишь небольшим количеством жидкости, достаточным для безболезненных скользящих движений во время увеличения и спадения легких. При патологических состояниях эта полость может содержать газ ( пневмоторакс) или жидкость ( плевральный выпот ), кровь ( гемоторакс ) или гной ( пиоторакс, эмпиема). Воспаление плевры вызывает болезненные движения во время дыхания. У детей по сравнению со взрослыми ребра соединены с позвоночником в более горизонтальном положении – почти под прямым углом. Эпигастральный угол тупой. Грудная клетка новорожденного постоянно находится как бы в состоянии вдоха, что в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняет малые экскурсии грудной клетки и поверхностный характер дыхания. Тип дыхания у детей раннего возраста в основном диафрагмально-абдоминальный. Диафрагма у новорожденных не может сокращаться так же быстро и мощно, как у более старших детей, и обладает меньшими возможностями для восстановления при утомлении. Растяжимость легочной ткани уменьшается с возрастом в связи с развитием эластических структур, поэтому вентиляция становится более эффективной. Растяжимость определяют два главных фактора: альвеолярное поверхностное натяжение, которое определяется количеством и качеством сурфактанта, и эластичность (способность легких вернуться к первоначальному состоянию после вдоха). Трахея состоит из 14 –20 хрящевых полуколец, соединенных сзади у детей фиброзной перепонкой вместо эластической замыкающей пластины у взрослых. Мягкость хрящей трахеи, слабое развитие эластической ткани и ее большая подвижность могут приводить к ее щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дыхания – стридору. Бронхиальное дерево к рождению уже сформировано. Основу бронхов также составляют хрящевые полукольца, соединенные фиброзной перепонкой. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Правый бронх является продолжением трахеи, поэтому инородные тела при аспирации чаще попадают именно в правый бронх. Слизистая оболочка малых бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными сосудами, покрыта тонким слоем слизи, выстлана цилиндрическим многорядным эпителием. Слизистая оболочка крупных бронхов выстлана реснитчатым эпителием, обеспечивающих эвакуацию слизи, частичек пыли и бактерий, попавших в легкие с воздухом. У новорожденных дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4 – 5 месяцев мышечная ткань уже достаточно развита. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены, а бронхиальная обструкция связана с отеком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета. Легкие у детей, как и у взрослых имеют сегментарное строение. Через многочисленные альвеолярные структуры происходит обмен газов между вдыхаемым воздухом и кровотоком. Число альвеол быстро увеличивается с возрастом за счет их формирования из саккулюсов (мешочков); к 12 годам их приблизительно в 9 раз больше, чем у новорожденных, что значительно расширяет дыхательную поверхность. Кроме того, развиваются коллатеральные пути вентиляции, включая поры между альвеолами и бронхиолами. Легкие у детей первых 2 лет жизни богаты соединительной тканью, обильно кровоснабжаются, эластическая ткань развита слабо, вследствие чего они менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослых. Эти факторы предрасполагают к обструкции и развитию ателектазов. Легкость развития ателектазов обусловлена также недостаточным количеством сурфактанта, что может быть одной из причин нерасправления легких у недоношенных детей. Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое – две –верхнюю и нижнюю. Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля в левом легком. Спереди слева расположена верхняя доля, справа – верхняя и средняя (граница между ними проходит по 4 ребру). Сбоку справа определяются все 3 доли, слева – 2 доли. Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии пересечения, начинающейся от 3 грудного позвонка до задней подмышечной линии и 4 ребром. В правом легком различают 10 сегментов, в левом – 9 сегментов. Сегментарное строение легких нередко обусловливает особенности локализации легочных поражений и учитывается при оперативных вмешательствах на легких. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и отграничен от других сегментов перегородками из эластической соединительной ткани. Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В верхней своей части оно заключает трахею, крупные бронхи, артерии, вены, нервы ( блуждающий нерв – вагус, симпатический, возвратные нервы и др.), вилочковую железу ( тимус ) и лимфатические узлы. В нижней его части находятся сердце, сосуды и нервы. 4.2 Заболевания органов дыхания Болезни органов дыхания – одна из наиболее частых причин поступления детей для оказания экстренной помощи. Остановка сердца у детей нередко является следствием прогрессирования респираторного дистресса до дыхательной недостаточности при отсутствии немедленной медицинской помощи. Дети младшего возраста подвержены большему риску развития дыхательной недостаточности, чем взрослые. 4.2.1 Нарушение проходимости верхних дыхательных путей Обструкция верхних дыхательных путей острая возникает при ларингите, хроническая при гипертрофии миндалин и аденоидов, в первые месяцы жизни при стридоре, у новорожденных с атрезией хоан, при макроглоссии – трисомия по 21 хромосоме, гипоплазии нижней челюсти (микрогнатии) – глоссоптоз, проявляющийся храпящим дыханием, уменьшающимся в вертикальном положении и положении на боку, а также при выведении нижней челюсти вперед. Ринит. Известно, что слизистая носа выделяет 0,1 – 0,3 мл/ кг слизи в сутки, ее слой сменяется каждые 10 –20 минут; при воспалении секреция усиливается многократно. Жидкий секрет при ОРВИ быстро густеет, приобретая зеленоватый оттенок, что не говорит о бактериальном воспалении, для него типично гнойное отделяемое. Для инородного тела и дифтерии носа характерен сукровичный секрет. О нарушении носового дыхания судят по перерывам в сосании, по дыханию через рот. Сморкание в носовой платок способствует попаданию инфицированной слизи в околоносовые синусы, поэтому оно должно проводиться щадяще. Цель лечения ринита – улучшение носового дыхания. Для этого используют сосудосуживающие капли ( нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин ), но они эффективны в 1 –3-й дни острого периода, затем может наступить синдром рикошета – тахифилаксия. В раннем возрасте вводят 0,01% растворы, детям 3-6 лет – 0,025%, а старшим – 0,05% растворы. При остром и подостром рините с густым слизисто-гнойным экссудатом, при синусите муколитическим и противоотечным действием обладает спрей Ринофлуимуцил, содержащий ацетилцистеин и сосудосуживающий препарат туаминогептана сульфат; детям его вводят по 1 дозе в каждую ноздрю 3 – 4 раза в день. Эффективно, особенно при более густой слизи, введение в нос физиологического раствора по 3 – 6 мл в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой, чтобы омыть все носовые ходы и свод носоглотки. Пиносол – смесь масел эвкалипта, мяты, сосны и токоферола – снижает секрецию без сужения сосудов, улучшая кровообращение слизистой и проходимость носовых ходов. При остром (сенной насморк) и идиопатическом (всесезонном) аллергическом рините показаны спреи с кромонами и стероидами. Стероиды – капли в нос- уменьшают заложенность, в т. ч. связанную с гипертрофией аденоидов, а также частоту инфекционных осложнений. Спрей Биопарокс вводят для подавления пневмотропной флоры в полости носа. При воспалении у входа в нос наиболее эффективна мазь с антистафилококковым антибиотиком мупироцином (бактробаном). Гипертрофия миндалин и аденоидов затрудняет дыхание и создает почву для их хронического воспаления. При обструкции носа дыхание ртом приводит к нарушению прикуса, сухости во рту, неприятному запаху. Гипертрофия миндалин сопровождается храпением, беспокойным сном с частыми перерывами, следами слюны на подушке, жаждой, в тяжелых случаях к эпизодам апноэ,ночным потам, затруднению глотания твердой пищи, что является показанием для тонзиллэктомии. При длительной обструкции возникают втяжения грудной клетки; из-за падения внутригрудного давления на вдохе развивается легочное сердце. Лечение включает регулярный туалет носа, борьба с инфекцией, что позволяет обойтись без операции. Спреи со стероидами в нос (альдецид, беконазе, назонекс, назокорт, флексоназе ) и смазывание миндалин стероидной мазью ( 1 раз в неделю) помогают уменьшить обструкцию. Адено- и тонзиллэктомия показаны при неуспехе консервативного лечения. Полипы носа у детей встречаются редко. Они исходят из клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи и могут быть воспалительного или аллергического происхождения. Аллергические полипы желтоватого цвета, нередко прозрачные, объем их может меняться в зависимости от влажности вдыхаемого воздуха. Воспалительные полипы красноватого цвета, на ножке или широком основании. Они требуют хирургического лечения и удаляются при помощи полипной петли. У детей старшего возраста встречаются полипы на ножке, исходящие из верхнечелюстной пазухи и обтурирующие хоану, иногда встречается так называемый деформирующий полипоз. В этом случае множество мягких мясистых полипов заполняют все клетки решетчатого лабиринта, приводят к истончению межклеточных перегородок, расширению спинки носа, увеличению расстояния между глазными яблоками. Причиной заболевания считают перенесенные тяжелые инфекции, озену, авитаминоз, врожденный сифилис. Аномалии развития носа и гортани могут быть врожденными или приобретенными. При несращении двух пластинок передней части носовой перегородки на верхушке носа образуется углубление. Кожа в области углубления колеблется синхронно с дыханием ( нос дога ). Когда расщепление носа распространяется в глубину, обе половинки носа могут оказаться разъединенными друг от друга. Из редких аномалий следует упомянуть отсутствие одной половины носа, удвоение ноздрей, боковой хобот и недоразвитие половины носа. Атрезия носовых ходов встречается как следствие травмы, а также при врожденном сифилисе. Дермоидные кисты и свищи спинки носа, образующиеся в результате незаращения эмбриональных щелей, также относятся к порокам развития. Кисты преимущественно расположены под кожей у места соединения носовых костей и хрящей. Уродства носа могут сочетаться с расщеплением верхней губы и небной расщелиной. Искривление носовой перегородки также относится к аномалиям развития лицевого скелета. Вертикальный рост носовой перегородки возможен только при одновременном параллельном развитии свода и дна носа. При отставании в росте свода и дна носа начинается процесс искривления носовой перегородки. Оперативное вмешательство показано не раньше чем в 15 –16 летнем возрасте. Атрезия хоан может быть односторонней или двусторонней, частичной или полной, перепончатой, хрящевой, костной или смешанной. Иногда встречается частичное отсутствие мягкого или твердого неба, щели в небных дужках или мягком небе, расщепление язычка по средней линии. При незаращении носовой борозды с одной или с обеих сторон возникают врожденные уродства верхней губы ( заячья губа). Одновременно с заячьей губой может образоваться расщепление между боковым резцом и клыком, которое нередко захватывает твердое и мягкое небо (волчья пасть). Клинические проявления слагаются из признаков забрасывания пищи в полость носа, поперхивания, гнусавости речи. Ребенок плохо сосет грудь матери, у него часто возникают острые респираторные заболевания, нередки аспирационные пневмонии. Таким детям показаны пластические операции, проводимые в несколько этапов. Врожденные мембраны встречаются на уровне голосовых складок и под ними. Характерными являются дисфония, инспираторный стридор, лающий кашель. Удаление мембраны гортани у маленьких детей, если нет витальных показаний, не всегда показано, поскольку с возрастом просвет гортани увеличивается и дыхание улучшается. При резком затруднении дыхания проводят трахеотомию с последующим иссечением мембраны. Новообразования верхних дыхательных путей. Из врожденных опухолей носа наиболее часто встречаются ангиомы. Они могут быть различной формы и величины. Встречаются звездчатые ангиомы новорожденного, регрессирующие в течение нескольких месяцев, кавернозные ангиомы или напоминающие кисту. Лечение сводится к введению в опухоль склерозирующих веществ; с успехом применяют также лучевое лечение. К доброкачественным опухолям носа и придаточных пазух относятся папилломы, фибромы, ангиомы, остеомы. В области предверия носа встречаются папилломы и фибромы. Их удаляют при помощи петли, после чего производят диатермокоагуляцию. Из доброкачественных опухолей полости носа у детей чаще встречаются ангиомы, преимущественно у девочек. Локализуются они в передних отделах носовой перегородки (кровоточащий полип носовой перегородки), реже в передних отделах нижней или средней носовой раковины. Полип удаляют петлей с последующей диатермокоагуляцией. Из доброкачественных опухолей придаточных пазух носа у детей старшего возраста встречаются остеомы. Они отличаются медленным ростом и в начальном периоде не сопровождаются никакими симптомами. По мере роста появляются головные боли, затрудненное носовое дыхание, гипосмия и симптомы сдавления окружающих органов. Остеомы хорошо выявляются на рентгенограмме. Лечение – хирургическое. Из злокачественных опухолей у детей встречаются саркомы носа, быстро прорастающие в придаточные пазухи. Опухоль исходит из надкостницы и надхрящницы костей носа. Характерно резко затрудненное носовое дыхание и частые носовые кровотечения. Саркома придаточных пазух носа приводит к деформации лицевого скелета, в особенности у детей раннего детского возраста. Наряду с кровянистыми зловонными выделениями из носа, отмечается реакция со стороны десен, выбухание или асимметрия твердого неба, смещение глазного яблока. У детей раннего возраста саркомы носа и придаточных пазух растут очень быстро (1-2 месяца), с прорастанием в окружающие ткани, главным образом в орбиту. Лечение комбинированное – (оперативное и лучевое). Прогноз неблагоприятен. Новообразования глотки у детей встречаются редко. К доброкачественным опухолям глотки относятся папилломы, фибромы и лимфангиомы. Лечение хирургическое. В грудном возрасте встречаются врожденные волосатые полипы, начиная с подросткового – хоанальные полипы, а в юношеском возрасте – фибромы. Из злокачественных новообразований носоглотки у детей встречаются лимфосаркома и лимфоретикулосаркома. Печальной привелегией только маленьких детей является рабдомиосаркома. Значительно реже, чем в носоглотке, она встречается в полости носа, придаточных пазухах, гортани и ухе. Симптомы злокачественных новообразований носоглотки вначале напоминают признаки аденоидных разращений. Ребенок жалуется на затрудненное носовое дыхание, слизисто-гнойные выделения из носа, поперхивание, снижение слуха. Вскоре появляются метастазы в верхнебоковых шейных лимфатических узлах. Лечение – лучевое или комбинированное: лучевая и химиотерапия. Прогноз неблагоприятен. 4.2.2 Синдром крупа. |
Похожие:
 |
Стоматология Методическое пособие предназначено для студентов стоматологического факультета в период производственной практики по стоматологии... |
|
Семенович А. В. С 302 Введение в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие С 302 Введение в нейропсихологию детского возраста: Учебное пособие. — М.: Генезис, 2005. — 319 с.: ил |
 |
В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма Огма; А. А. Маме-дов — докт мед наук, проф., зав кафедрой детской стоматологии мма им. И. М. Сеченова; И. М. Шулькина — доцент кафедры... |
|
Возрастная физиология Безрукиз М. М., Сонькин В. Д., Фарбер Д. Л. Возрастная физиология: учебное пособие для студенов высш учеб завед М: Наука, 2002г |
|
Врожденная патология слезоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных,... |
|
Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов,... Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования оренбургская государственная |
|
Программа дисциплины экологическая физиология животных новосибирск Курс «Экологическая физиология» реализуется в рамках специальности «биология – 0611Б». Относится к специальным дисциплинам вузовской... |
|
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... Тема: «Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе при синдроме лихорадки и гипертермическом синдроме у пациентов... |
|
Рабочая программа дисциплины по дисциплине «Патологическая физиология» Дисциплина «Патологическая физиология» относится к циклу Математических, естественно-научных и медико-биологических дисциплин Федерального... |
|
Методические указания для самостоятельной работы по дисциплине «патологическая физиология» Цель методических указаний – повышение теоретической подготовки студентов по дисциплине «Патологическая физиология» за счет активизации... |
|
А. Е. Хомутов физиология высшей нервной деятельности Хомутов А. Е. Физиология высшей нервной деятельности: Учебник для студентов биологических вузов. Н. Новгород: Изд-во ннгу, 2015.... |
|
Котировочная документация Предмет закупки: Поставка стоматологических препаратов и материалов для отделения ортодонтии и стоматологии детского возраста |
|
Рабочая программа Муниципального бюджетного дошкольного образовательного... Муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения детского сада №216 |
|
Программа предназначена для работы с детьми дошкольного возраста... В основе данной программы лежит идея реализации в максимально полном объеме образовательного, воспитательного и развивающего потенциала... |
|
ОП. 02. «Физиология питания с основами товароведения продовольственных товаров» ОП. 02. «Физиология питания с основами товароведения продовольственных товаров» разработан но основе Федерального государственного... |
|
Положение о проведении Открытого конкурса детского технического творчества «Лего бум» «Познание» объявляет о проведении открытого конкурса детского технического творчества «Лего бум». Конкурс направлен на приобщение... |